• Są pacjenci, u których dochodzi do nawet trzech kolejnych porażek terapeutycznych w leczeniu możliwymi do zastosowania w migrenie przewlekłej lekami doustnymi
• W leczeniu migreny przewlekłej opornej na leczenie klasyczne pojawiły się w ostatnim czasie dwa przełomy: dotyczą zastosowania terapii toksyną botulinową oraz przeciwciałami monoklonalnymi
• Jak wynika z różnych badań, toksyna botulinowa powodowała, że liczba dni z bólem głowy na miesiąc zmniejszała się - od 8 do nawet 14, a liczba dni z bólem migrenowym - od 8 do prawie 12 na miesiąc
• W terapii przeciwciałami monoklonalnymi odsetek pacjentów odnoszących 50-procentową poprawę sięga nawet prawie 70 proc. 75-procentowa poprawa występuje u około 40 proc. pacjentów, a u 10-12 proc. osiągano 100% ustąpienie bólów głowy, tj. brak nawet jednego dnia z bólem głowy w miesiącu
• Myśląc o programie lekowym dla chorych z wcześniejszymi niepowodzeniami terapeutycznymi można przyjąć, że w Polsce około 3 tysiące pacjentów kwalifikowałoby się do programów terapiami - albo toksyną botulinową, albo przeciwciałami monoklonalnymi

O cierpieniu związanym z migreną przewlekłą oraz możliwościach pomocy tej grupie chorych, która nie reaguje na terapie klasyczne rozmawiamy z dr hab. Jackiem Rożnieckim, prof. UM w Łodzi, kierownikiem Kliniki Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy.

Rynek Zdrowia: - Panie Profesorze, gdy w pierwszej części wywiadu rozmawialiśmy o migrenie jako chorobie i o tym jak bardzo utrudnia ona życie chorych, podkreślił Pan, że są pacjenci, którzy odnoszą nawet trzy kolejne porażki terapeutyczne wszystkimi możliwymi do zastosowania w migrenie przewlekłej terapiami lekami doustnymi. 

- Co wtedy, jakie są możliwości leczenia tej grupie pacjentów oferuje współczesna medycyna?

Prof. Jacek Rożniecki: - Ci pacjenci reagują na i/lub tolerują nowe terapie, które pojawiły się w ostatniej dekadzie. W leczeniu migreny przewlekłej opornej na leczenie klasyczne pojawiły się dwa przełomy.

11 lat temu FDA, a niedługo później i EMA, zarejestrowały jedną z toksyn botulinowych (onebotulinumtoxinA) do leczenia migreny przewlekłej. W migrenie epizodycznej toksyna botulinowa nie działa, natomiast w bardzo licznych już badaniach, zarówno randomizowanych, kontrolowanych placebo, jak i otwartych, na dziesiątkach tysięcy już pacjentów zostało potwierdzone jej działanie w migrenie przewlekłej.

Toksyna botulinowa jest bardzo silnym lekiem działającym w wielu wskazaniach medycznych, zwłaszcza neurologicznych. W neurologii stosowana jest w leczeniu dystonii, spastyczności np. poudarowej, a poza neurologią np. w urologii, okulistyce.

Do stosowania w migrenie przewlekłej dopuszczony został jeden preparat toksyny botulinowej, który pozytywnie przeszedł badania kliniczne. Lek podawany jest według ścisłego paradygmatu w określone punkty na głowie i na szyi (od 31 do 39 punktów), i w ściśle ustalonych dawkach - 5 jednostek w każdy punkt, czyli w dawce pomiędzy 155 a 195 jednostek. Procedurę tę powinno się powtarzać co 3 miesiące. Minimalną zalecaną liczbą jest seria 3 zabiegów, choć przy dobrej reakcji pacjenta na leczenia warto jest je kontynuować przez nawet rok lub dwa.‪

Mechanizm działania przeciwbólowego toksyny botulinowej nie jest w pełni poznany, aczkolwiek badania podstawowe wskazują, że opiera się on na blokowania kompleksu białkowego SNARE, a w konsekwencji na blokowania uwalniania neurotransmiterów z błony presynaptycznej w neuronalnych szlakach bólowych układu nerwu trójdzielnego oraz na styku zakończeń tego układu i naczyń wewnątrzczaszkowych.

Okazało się, że pacjenci, którym co 3 miesiące wykonywano wg wspomnianego paradygmatu iniekcje toksyną botulinową, w porównaniu do grupy pacjentów otrzymujących placebo uzyskali statystycznie istotną różnicę zarówno w liczbie dni z bólem głowy w miesiącu, jak i z bólem głowy migrenowym, a także w łącznej liczbie godzin z bólem głowy na miesiąc.

Tę obserwację potwierdziło wiele otwartych badań długoterminowych. Toksyna botulinowa powodowała, że liczba dni z bólem głowy na miesiąc zmniejszała się od 8 do nawet 14 - w różnych badaniach, a liczba dni z bólem migrenowym - od 8 do prawie 12 na miesiąc. Ponadto toksyna botulinowa działa równie dobrze u chorych z migreną i współistniejącym bólu głowy z nadużywania leków, a także przyczynia się do wymiernego zmniejszenia się objawów depresji i lęku, które towarzyszą migrenie przewlekłej u około połowy chorych.

Ostatnie 3 lata przyniosły kolejny przełom w leczeniu migreny zarówno epizodycznej, jak i przewlekłej za pomocą leków biologicznych - przeciwciał monoklonalnych. Działają one przeciwko głównemu "winowajcy" powodującemu napad migreny i objawy towarzyszące. Jest to neuropeptyd CGRP (ang. - calcitonin gene-related peptide), czyli peptyd związany z genem kalcytoniny.

Jest to neuropeptyd zlokalizowany w wielu miejscach w organizmie, głównie jednak w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, oraz na styku między nerwami a naczyniami. Jest on, tak jak i receptory dla niego, obecny w strukturach tzw. "generatora migreny", t.j. w jądrze szwu, miejscu sinawym oraz w okołowodociągowej substancji szarej, ale także w jądrze pasma samotnego nerwu trójdzielnego.

U chorych na migrenę w trakcie napadu migreny dochodzi do nadmiernego uwalniania CGRP w mózgu. Ten peptyd jest neurotransmiterem - między neuronami przewodzącymi impulsy bólowe jest w synapsach łącznikiem chemicznym umożliwiającym przekaźnictwo tych impulsów, ale jest także mediatorem naczyniowym - gdy na styku neuronów i naczyń wewnątrzczaszkowych, zwłaszcza w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych, wywołuje m.in. zjawisko tzw. neurogennego zapalenia. W dalszym ciągu tych niekorzystnych zjawisk CGRP jako neuroprzekaźnik uczestniczy w przekazywaniu impulsów z opon mózgowo-rdzeniowych do ośrodków centralnych układu nerwowego - jak zwój Gassera, wzgórze i kora mózgowa czuciowa, która odbiera wszystkie te impulsy jako ból.

Przeciwciała monoklonalne są stworzone albo przeciw temu białku (CGRP) albo receptorowi dla niego. Jedno z zarejestrowanych w USA, Europie, a tym samym i w Polsce, przeciwciał monoklonalnych blokuje receptory dla CGRP, zaś dwa kolejne leki biologiczne są przeciwciałami dla samego tego neuropeptydu. Wszystkie trzy leki są podawane podskórnie w postaci iniekcji comiesięcznych, a jeden z nich może być podawany także raz na 3 miesiące - w dawce potrójnej.

Terapie te są bardzo skuteczne. Odsetek pacjentów odnoszących 50-procentową poprawę sięga nawet prawie 70 proc. 75-procentowa poprawa występuje u około 40 proc. pacjentów, a u 10-12 proc. osiągano 100% ustąpienie bólów głowy, tj. brak nawet jednego dnia z bólem głowy w miesiącu. Leki te są skuteczne także u chorych ze współistnieniem migreny lub migreny przewlekłej i bólu głowy z nadużywania leków, u pacjentów z wcześniejszymi 1, 2, 3 porażkami terapeutycznymi w leczeniu profilaktycznym, a także u chorych z depresją.

Co bardzo istotne, te leki cechuje bardzo dobra tolerancja przez chorych - praktycznie na poziomie placebo.

- W Polsce rozważa się wprowadzenie w ramach refundacji programu lekowego w leczeniu migreny przewlekłej. Jak liczna jest grupa chorych, która skorzystałaby na takim programie?
- Zarówno toksyna botulinowa jak i leki biologiczne zarejestrowane do stosowania w migrenie nie są refundowane. Obecnie miesięczny koszt leczenia przeciwciałami monoklonalnymi to około 2 tys. zł. Zakup preparatu toksyny botulinowej to koszt rzędu ok. 1,3 tys zł raz na 3 miesiące, do tego należy doliczyć koszt podania leku, bo najczęściej jest on podawany w jednostkach nie-publicznej s służby zdrowia. Toksyna botulinowa jest zarejestrowana ze wskazaniem wyłącznie dla pacjentów, którzy mają migrenę przewlekłą, natomiast przeciwciała monoklonalne działają zarówno w częstej migrenie epizodycznej, jak i w migrenie przewlekłej.

Toksyna botulinowa jest refundowana w 13 krajach europejskich, a 3 dostępne w Europie przeciwciała monoklonalne przeciwko "ścieżce CGRP" - kolejno w 19, 20 i 21 krajach. W Polsce żaden z tych leków na razie nie ma refundacji.

W Wielkiej Brytanii NICE rekomenduje rozpoczęcie terapii lekoopornej migreny przewlekłej "nowymi" terapiami od toksyny botulinowej - ze względu na koszty terapii w porównaniu do przeciwciał monoklonalnych. Stosuje więc argument farmakoekonomiczny.

Należy jednak podkreślić, że pożądana i rzeczywiście satysfakcjonująca skuteczność terapeutyczna jest uzyskiwania i w jednej, i w drugiej grupie leków. Zarówno amerykańskie, europejskie, jak i polskie wytyczne leczenia migreny przewlekłej nie różnicują od której terapii należy zaczynać. Z medycznego punktu widzenia terapie te są równorzędne i każda z nich może być zastosowana jako pierwsza.

Ostatnio pojawiły się nawet doniesienia, że u wyjątkowo opornych na leczenie chorych oczekiwaną korzyść może przynieść terapia podwójna - jednocześnie toksyną botulinową i jednym z grupy przeciwciał przeciw "ścieżce CGRP", aczkolwiek takiego stanowiska nie prezentują jeszcze żadne oficjalne rekomendacje.

W Polsce Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ostatnio rekomendowała stosowanie preparatu toksyny botulinowej w migrenie przewlekłej. Nie ma jednak jeszcze w tej sprawie decyzji ministerialnej. Kwestia refundacji w kraju wszystkich trzech przeciwciał monoklonalnych przeciw "ścieżce CGRP" także jest zawieszona.

Stosując ostrożne szacunki można przyjąć, że w Polsce około 3 tysiące pacjentów kwalifikowałoby się do programów tymi terapiami - albo toksyną botulinową, albo przeciwciałami monoklonalnymi, oczywiście myśląc o programie lekowym dla chorych z wcześniejszymi niepowodzeniami terapeutycznymi. Warto oba podejścia terapeutyczne wziąć pod uwagę i rozpatrywać łącznie.

Czytaj też: Prof. Jacek Rożniecki: migrena to nie przypadłość, ale choroba sklasyfikowana na całym świecie

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• BÓL GŁOWY