Prof. Rejdak: chorzy z SM po zaszczepieniu mogą bezpiecznie korzystać z terapii immuno-rekonstytucyjnej

Autor: Piotr Wróbel • Źródło: Rynek Zdrowia12 października 2021 19:22

Terapia immuno-rekonstytucyjna nie wiąże się z osłabieniem budowania odporności poszczepiennej u pacjentów z SM. W dobie COVID-19 ta terapia powinna być stosowana u osób zaszczepionych, a u osób niezaszczepionych należy dążyć do jak najszybszego podania szczepionki - mówi nam prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Prof. Rejdak: Grupa chorych z SM nie wykazuje szczególnej podatności na zakażenia COVID-19 pomimo stosowania terapii immuno-rekonstytucyjnej. Prof. Konrad Rejdak. Fot. archiwum Kliniki
  • Grupa chorych z SM nie wykazuje szczególnej podatności na zakażenia pomimo stosowanej terapii.
  • W grupie pacjentów z SM leczonych terapią immuno-rekonstytucyjną nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka związanego ze szczepieniami
  • Podejście do terapii rekonstytucyjnej w SM w dobie COVID-19 każe pamiętać, że powinna być stosowana u osób zaszczepionych, a u osób niezaszczepionych należy dążyć do jak najszybszego podania szczepionki
  • Jest uzasadniony naukowo trend, by w SM przesuwać leki z drugiej linii do pierwszej, tak, by dać pacjentowi szansę na wcześniejsze leczenie wysoko skutecznymi lekami

Z prof. Konradem Rejdakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawiamy o wpływie pandemii COVID-19 na możliwości stosowania nowoczesnych terapii u pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane (SM).

Rynek Zdrowia: - W pandemii prowadzona jest naukowa dyskusja na temat bezpieczeństwa szczepień przeciwko COVID-19 u pacjentów leczonych z powodu SM. Jakie przyniosła dotąd wnioski?

Prof. Konrad Rejdak: - Pandemia zmieniła i zapewne zmieni na dłuższy czas praktykę w leczeniu stwardnienia rozsianego w zakresie decyzji terapeutycznych. Pierwszy aspekt: pojawiło się zagrożenie związane z ryzykiem ciężkich powikłań pocovidowych; drugi aspekt to ochrona naszych pacjentów poprzez szczepienie.

Jeszcze przed wprowadzeniem szczepień rozpoczęły się badania nad lekami stosowanymi w terapii SM analizujące ryzyko infekcji koronawirusem SARS-CoV-2 u leczonych nimi pacjentów. Potem ruszyły badania nad skutecznością szczepień w trakcie terapii immunosupresyjnej czy immunomodulującej, która oczywiście może mieć wpływ na skuteczność szczepionek, ale też na ich tolerancję.

Aktualne badania już w dużej mierze wyjaśniły te zagadnienia i uszeregowały leki stosowane w SM pod względem bezpieczeństwa przy zagrożeniu infekcją SARS-CoV-2 u osób niezaszczepionych. Okazało się, że większego zagrożenia nie zaobserwowano. Grupa chorych z SM nie wykazuje szczególnej podatności na zakażenia pomimo stosowanej terapii. Paradoksalnie te osoby, które terapii nie otrzymywały, w większym stopniu podlegały ryzyku zakażenia i powikłań, co ujawniły duże rejestry międzynarodowe, w tym też badanie polskie.

Trzeba pamiętać, że grupa pacjentów z SM jest niezwykle zdyscyplinowana i bardzo przestrzega zaleceń co do środków ochrony osobistej i izolacji. To sprawiało, że częstość rejestrowanych infekcji była relatywnie niska pomimo czynników ryzyka jak chociażby niepełnosprawność ruchowa wynikająca z choroby zasadniczej.

Terapia w pewnych wypadkach wykazywała nawet pewien efekt ochronny przed ciężkim przebiegiem COVID-19, co wiąże się z wpływem na burzę cytokinową i mechanizmy związane z samą infekcją.


- Jaką odpowiedź na szczepienia przeciw SARS-CoV-2 wykazują chorzy stosujący wysoko skuteczne leki w stwardnieniu rozsianym, podawane w ramach terapii rekonstytucyjnej?

- W przypadku terapii immuno-rekonstytucyjnej zwiększona ostrożność w jej stosowaniu była wskazana w erze przed szczepieniami, bo jednak wywołując stan przemijającej immunosupresji zawsze należy liczyć się ze spadkiem odporności u pacjenta i większą podatnością na zakażenie koronawirusem. Dzisiaj są dostępne szczepionki i mogą być podawane w trakcie kuracji pacjentom z SM. Grupa tych pacjentów nie wykazuje zwiększonego ryzyka związanego ze szczepieniami.

Taki wniosek wypływa także z doświadczenia. W naszym, lubelskim ośrodku u pacjentów z SM poddawanych terapii rekonstytucyjnej podczas wizyt nie stwierdzamy powikłań związanych ze szczepieniami. Zatem możemy rekomendować stosowanie szczepień, z tym, że muszą być odpowiednio czasowo skorelowane ze stosowanym leczeniem.

Ważne dane płynące z doświadczeń chociażby w Izraelu wskazują, że terapia immunorekonstytucyjna nie wiąże się z osłabieniem budowania odporności poszczepiennej u pacjentów z SM. Pacjenci osiągają ten sam poziom ochrony przed COVID-19 jak pacjenci w grupie kontrolnej, bez SM.

Oczywiście te wyniki badań i doświadczenia nie zwalniają z ostrożności. Wykazano sygnały alarmowe sugerujące zachowanie dużej ostrożności w przypadku pewnych grupy leków wpływających na antygen CD20, czyli wybiórczo wpływających na odporność w zakresie limfocytów B. Konieczna jest świadomość, że budowa odporności może nie być pełna. Jednak terapia rekonstytucyjna z użyciem kladrybiny okazała się zdecydowanie bezpieczna. Pacjenci nabywają normalnej odporności tak, jak pozostałe osoby z populacji ogólnej.


- Trwa dyskusja na temat modelu terapii w SM - wyboru pomiędzy terapią eskalacyjną a rekonstytucyjną. Czy COVID-19 wprowadza jakieś korekty w spojrzeniu na terapie rekonstytucyjne?

Obowiązująca doktryna dotycząca leczenia eskalacyjnego wynikała z historycznych uwarunkowań. Pojawiały się kolejno nowe leki, niejako dopisywane do kolejnych linii terapii, co wówczas wynikało z niepełnej znajomości ich bezpieczeństwa w zakresie działań długoterminowych i kosztów tej terapii.

Teraz, po 10 i więcej latach stosowania różnych leków te terapie stają się coraz bardziej powszechne i dostępne. Stąd też możemy formułować wnioski co do ich długoterminowego bezpieczeństwa, także porównywać skuteczność. Dochodzimy do wniosku, że niezwykle ważne jest, aby chronić mózg w przebiegu SM w jak najwcześniejszym etapie choroby, aby nie dopuścić do trwałych uszkodzeń. W związku z tym rekomenduje się terapie o podwyższonej skuteczności już na początku leczenia, wiedząc że bezpieczeństwo tych terapii nie odbiega istotnie, a czasami nawet przewyższa bezpieczeństwo stosowania leków standardowo używanych od lat w pierwszej linii leczenia.

Nasze podejście do terapii rekonstytucyjnej w SM w dobie COVID-19 każe pamiętać, że powinna być stosowana u osób zaszczepionych, a u osób niezaszczepionych należy dążyć do jak najszybszego podania szczepionki. Cieszy, że odsetek zaszczepionych wśród chorych z SM jest szczególnie wysoki. W przypadku osób jeszcze niezaszczepionych koncentrujemy naszą uwagę na doborze leków, ale też i czasie ich podawania względem szczepień. Tak, aby pacjent osiągnął wysoki poziom ochrony przeciw COVID-19 i leczenie nie miało już wpływu na jej poziom.

Stąd np. pacjent z nowo rozpoznaną chorobą dostaje rekomendacje jak najszybszego zaszczepienia się, po to aby rozpocząć terapię. Wówczas - w tym aspekcie - wybór leku nie ma większego znaczenia, także stosując doktrynę wczesnej, skutecznej terapii o wysokiej skuteczności. Druga sytuacja: gdy pacjent jest już leczony, gdy go mamy zaszczepić. Wtedy trzeba uwzględnić w trakcie leczenia aktualną wiedzę co do nabytej odporności oraz wybrać odpowiedni moment na szczepienie w konkretnym cyklu leczenia dla wybranej terapii.

- Jaki jest obecny pogląd na stosowanie terapii rekonstytucyjnej także u pacjentów z wczesną postacią SM? Czy w tym zakresie można rozważać zmiany w zakresie kryteriów programu lekowego?

Program lekowy SM wprowadza gradację leków podzieloną na linie leczenia, które są dość restrykcyjnie określone w zapisach programu. To nas ogranicza, podczas gdy jest uzasadniony naukowo trend, by przesuwać leki z drugiej linii do pierwszej, tak, by dać pacjentowi szansę na wcześniejsze leczenie wysoko skutecznymi lekami. Mamy nadzieję, jako środowisko, że to będzie możliwe.

Wspomniana już kladrybina stosowana w terapii rekonstytucyjnej jest właśnie przykładem leku o mechanizmie rekonstytucji immunologicznej. Krótki cykl leczenia działa na poziomie szpiku kostnego i węzłów chłonnych, dokonując usunięcia patologicznych klonów limfocytów autoreaktywych i dając szansę na odbudowę limfocytów niewykazujących autoagresji w stosunku do własnych struktur. Zaletą tej terapii jest to, że krótki kurs daje skuteczność na lata.

Są podstawy aby promować tego typu terapie. Uważam, że ma ona szczególne znaczenie, gdy we wstępnej fazie choroby leczymy młodą osobę. W tej fazie wielu młodych ludzi nie akceptuje leczenia eskalacyjnego z racji aktywności zawodowej, trybu życia. Tutaj widzimy miejsce dla terapii o jak najmniejszym stopniu obciążenia dla pacjenta, a jednocześnie o wysokim poziomie bezpieczeństwa i skuteczności.

- Publikowane są dane z badań potwierdzające długoletnie działanie terapii rekonstytucyjnej, bez konieczności prowadzenia aktywnego leczenia. Jak interpretować te dane mając na uwadze kosztoefektywność leczenia?

- Terapie o wysokiej skuteczności są droższe niż leki stosowane standardowo, co oczywiście wynika z procesu badań i rejestracji przy ich wprowadzaniu na rynek. Trzeba jednak brać pod uwagę, że osiągnięcie dużej skuteczności już na początkowym etapie leczenia wydłuża normalne funkcjonowanie pacjentów, a tym samym ogranicza koszty pośrednie. Te koszty nie są zwykle brane pod uwagę, bo dotyczą długoterminowych okresów obserwacji.

Tymczasem wiadomo w oparciu o badania, że pacjenci z SM szybciej otrzymujący terapię o wysokiej skuteczności rzadziej idą na renty, rzadziej korzystają ze zwolnień lekarskich, znacznie lepiej funkcjonują i wykazują znacznie większą produktywność. Zatem warto analizować te aspekty oceniając korzyści w perspektywie wielu lat.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum