Prof. Kułakowska: część pacjentów z SM jest leczona nieskutecznie. "Wyjściem złagodzenie kryteriów"

Autor: PW • Źródło: Rynek Zdrowia30 kwietnia 2022 13:08

Istnieje grupa chorych ze stwardnieniem rozsianym (SM), u których terapia pierwszoliniowa okazuje się na pewnym etapie leczenia nieskuteczna. Restrykcyjne kryteria nie pozwalają jednak na szybkie włączenie leczenia drugoliniowego, co grozi nieodwracalnym pogłębieniem niepełnosprawności u tych chorych - zwraca uwagę prof. Alina Kułakowska, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Prof. Kułakowska: część pacjentów z SM jest leczona nieskutecznie. "Wyjściem złagodzenie kryteriów"
Terapia pierwszoliniowa w stwardnieniu rozsianym czasem okazuje się na pewnym etapie leczenia nieskuteczna. Fot. Shu
  • Prof. Alina Kułakowska: Pacjenci z SM są włączani do programu drugiej linii leczenia późno, już ze stosunkowo zaawansowaną niepełnosprawnością, co ogranicza ich zdolność do podejmowania pracy
  • W środowisku specjalistów trwa dyskusja o potrzebie przemodelowań w systemie leczenia SM w Polsce, tak by możliwe było szybsze podanie leków wysoko skutecznych, gdy spada skuteczność terapii pierwszoliniowej
  • Najprostszym rozwiązaniem byłoby złagodzenie kryteriów włączenia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym do programu drugiej linii 

Z prof. Aliną Kułakowską*, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego rozmawiamy o potrzebie rozważenia zmian zapisów kryteriów programów lekowych dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM). Z doświadczenia klinicznego wynika, że od 10 do 20 proc. pacjentów przestaje odpowiadać na terapię pierwszoliniową, ale nie można u nich dostatecznie szybko - by hamować postęp choroby - włączyć leczenia lekami wysoko skutecznymi.

Rynek Zdrowia: Specjaliści neurolodzy zwracają uwagę, że istnieje grupa pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, u których po okresie dobrej odpowiedzi na leki podawane w pierwszej linii leczenia dochodzi do znacznego postępu choroby i przez pewien okres czasu ci chorzy są pozbawieni skutecznej terapii. Gdzie leży problem?

Prof. Alina Kułakowska: - Leczenie pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest prowadzone w oparciu o programy lekowe pierwszej i drugiej linii. Pacjenci rozpoczynają leczenie stwardnienia rozsianego w programie lekowym pierwszej linii. Zdecydowana większość pacjentów jest skutecznie leczona w ramach tego programu. Istnieje jednak grupa chorych, u których terapia okazuje się na pewnym etapie leczenia nieskuteczna.

Założono, że w przypadku nieskuteczności leczenia pacjenci mogą być włączani do programu lekowego drugiej linii, który obejmuje leki o wysokiej skuteczności. Niestety kryteria kwalifikacji są bardzo restrykcyjne. Włączenie chorego do leczenia w programie drugiej linii jest możliwe tylko w przypadku pojawienia się bardzo dużej aktywności choroby - zarówno klinicznej, jak i radiologicznej.

Tak więc w programie pierwszej linii zdarzają się pacjenci, którzy ewidentnie nie odpowiadają na leczenie, a mimo to nie możemy im włączyć terapii o wyższej skuteczności, bo nie spełniają restrykcyjnych kryteriów włączenia do programu drugiej linii.

RZ: Ilu chorych - licząc odsetkowo - uczestniczących w programie lekowym leczenia B.29 (I linia leczenia) jest leczonych nieskutecznie, a jednocześnie nie kwalifikuje się do włączenia do programu B.46 (II linia leczenia)? Jakie długofalowe konsekwencje kliniczne dla chorego może nieść z sobą model leczenia, oparty o obecnie przyjęte kryteria włączania pacjentów do II linii leczenia?

A.K.: Zakładam, że mamy 10-20 proc. takich pacjentów leczonych nieskutecznie w pierwszej linii leczenia. Jest to informacja oparta na własnym doświadczeniu, uzyskanym w ośrodku klinicznym, w którym pracuję.

Dla tych pacjentów pozostawanie bez skutecznego leczenia jest bardzo niebezpieczne, ponieważ grozi powstaniem nieodwracalnych zmian chorobowych w ośrodkowym układzie nerwowym, które klinicznie zamanifestują się narastaniem niepełnosprawności fizycznej i intelektualnej.

Prof. Alina Kułakowska.jpg
Prof. Alina Kułakowska.jpg

Jeśli pacjent jest nieleczony lub leczony nieskutecznie, może utracić zdolność do prowadzenia aktywnego życia zawodowego i samodzielnego, niezależnego funkcjonowania. To strata nie tylko dla pacjenta, ale też dla jego najbliższych i dla całego społeczeństwa, bo przypomnijmy, że stwardnienie rozsiane jest zazwyczaj rozpoznawane u osób między 20 a 40 rokiem życia, czyli w wieku produkcyjnym.

RZ: Jakie stanowisko dotyczące podawania leków wysoko skutecznych HET (highly effective treatment) zajmuje Polskie Towarzystwo Neurologiczne, jakie kryteria kliniczne według PTN rozstrzygają o potrzebie podania takich leków w przypadku utraty skuteczności leczenia pierwszoliniowego?

A.K.: Obecnie w środowisku neurologów zajmujących się diagnostyką i leczeniem stwardnienia rozsianego dominuje pogląd, że leki wysoko skuteczne powinny być włączane na wczesnym etapie choroby i częściej właśnie od nich należy zaczynać terapię.

Coraz liczniejsze doniesienia wskazują, że takie podejście poprawia długoterminowe efekty leczenia. Najnowsze zalecenia EAN (European Academy of Neurology) i ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis), które wstępnie zaprezentowano na kongresie ECTRIMS jesienią 2021 roku, wyraźnie dostrzegają potrzebę wcześniejszego i częstszego stosowania leków o wysokiej skuteczności. W ostatnim czasie także grupa polskich ekspertów sformułowała podobne stanowisko, z którym można zapoznać się na stronie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (ptneuro.pl).

Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną o nieskuteczności stosowanego leczenia modyfikującego przebieg SM świadczy wystąpienie ciężkiego rzutu wymagającego sterydoterapii lub pojawienie się aktywności radiologicznej choroby, tzn. co najmniej dwóch nowych ognisk w obrazie T2 MRI, czy też co najmniej jednego ogniska aktywnego, wzmacniającego się po podaniu kontrastu.

Są to czynniki, które - według danych naukowych - nakazują zmianę leczenia na terapię wysoce skuteczną. Konstrukcja naszych programów lekowych nam na to nie pozwala. Przejście do leczenia drugoliniowego jest możliwe, jeżeli w trakcie leczenia pierwszoliniowego wystąpią przynajmniej dwa rzuty choroby i jednocześnie u pacjenta w obrazie rezonansu stwierdzimy co najmniej trzy nowe ogniska w obrazie T2 lub co najmniej dwa nowe ogniska aktywne wzmacniające się po podaniu kontrastu.

RZ: W środowisku specjalistów trwa dyskusja o potrzebie przemodelowań w systemie leczenia SM w Polsce, opartego na programach lekowych dwóch linii, tak by możliwe było szybsze podanie leków wysoko skutecznych, gdy spada skuteczność terapii pierwszoliniowej. Czy z punktu widzenia doświadczeń klinicznych Pani Profesor wskazanym byłoby upraszczanie zapisów programu lekowego II linii, idące w kierunku złagodzenia kryteriów włączania pacjentów z wysoką aktywnością choroby?

A.K.: Uproszczenie kryteriów włączenia do programu drugiej linii byłoby korzystnym, dobrym rozwiązaniem, zwiększającym szansę pacjentów na skuteczne leczenie. Od lat Polskie Towarzystwo Neurologiczne, Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Towarzystwa bezskutecznie podnoszą ten problem.

W Polsce jedynie około 10 proc. pacjentów jest leczonych w programie lekowym w drugiej linii. Ten odsetek jest stosunkowo niski i za mały wobec  potrzeb klinicznych. Bardzo trudne do spełnienia kryteria włączenia do programu lekowego II linii sprawiają, że pacjenci są włączani do tego programu późno, już ze stosunkowo zaawansowaną niepełnosprawnością.

To z kolei sprawia, że efekt terapeutyczny wysoko skutecznych leków jest znacznie niższy, niż gdyby otrzymali te leki wcześniej, ponieważ wszystkie leki modyfikujące przebieg SM najskuteczniej działają na wczesnym etapie choroby. W stwardnieniu rozsianym, podobnie jak w wielu innych chorobach, istnieje tzw. okno terapeutyczne, czyli pewien przedział czasowy po rozpoznaniu, w którym należy włączyć leczenie, aby było ono skuteczne.

RZ: W dyskusji wśród ekspertów pojawiają się i takie opinie, że najłatwiejszym sposobem przemodelowania programów lekowych w SM wydaje się włączenie leków HET do programu lekowego pierwszej linii. Padają jednak uwagi, że ośrodków spełniających odpowiednie wymagania, w tym bezpieczeństwa, podania leków HET jest stosunkowo niewiele. Aby prowadzić leczenie tymi lekami program B.46 wymaga specjalistycznej wiedzy, doświadczenia kadry lekarskiej i spełnienia kryteriów przez ośrodki. Czy umieszczenie w programie I linii leków HET nie wiązałoby się zatem z obawami o bezpieczeństwo podania?

A.K.: Uważam, że są możliwe oba rozwiązania i przynajmniej jedno z nich powinno zostać wprowadzone jak najszybciej, aby nasi pacjenci mieli szybki dostęp do terapii wysoce skutecznych.

Wyjściem jest zatem złagodzenie kryteriów przejścia pacjenta do programu lekowego II linii z programu lekowego I linii. Tym bardziej, że zapis dotyczący obecnych kryteriów włączenia do programu II linii nie ma żadnego uzasadnienia medycznego.

Można też rozważać wprowadzenie niektórych leków wysoce efektywnych do programu lekowego I linii, ponieważ wiele leków uznawanych za wysoce skuteczne ma zapisy w Charakterystyce Produktu Leczniczego, które pozwalałyby na ich wejście do programu leczenia pierwszoliniowego. Oczywiście nie wszystkie leki wysoce skuteczne mogłyby znaleźć się w programie lekowym pierwszej linii.

Obawy o bezpieczeństwo stosowania terapii wysoce skutecznych, które występowały początkowo, obecnie - jak się wydaje - nie mają już tak dużego uzasadnienia. Wiele z tych leków nie jest obdarzonych szczególnie niebezpiecznymi działaniami niepożądanymi, które nie pozwalałyby na ich wejście do programu lekowego pierwszej linii.

Natomiast faktycznie istnieje pewna obawa, że ośrodki pierwszoliniowe, które nie prowadzą jednocześnie programu lekowego drugiej linii, mogłyby mieć pewne problemy organizacyjne, związane ze stosowaniem leczenia wysoce skutecznego. Biorąc to pod uwagę wydaje się, że najprostszym rozwiązaniem, ułatwiającym pacjentom dostęp do leków wysoce skutecznych, byłoby złagodzenie kryteriów włączenia pacjentów do programu drugoliniowego.

 

RZ: Wydaje się, że złagodzenie kryteriów wejścia pacjentów z SM do II linii leczenia nie zaburzy wypracowanego ładu w programach lekowych SM. Czy w opinii Pani Profesor takie rozwiązanie byłoby właściwym, możliwym do rozważenia kompromisem zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy oraz płatnika?

A.K.: Mamy wypracowany pewien schemat leczenia. Istnieje sieć ośrodków pierwszoliniowych i sieć ośrodków prowadzących także drugą linię leczenia. Są to ośrodki doświadczone w prowadzeniu tego programu lekowego, które nie mają żadnych obaw przed stosowaniem terapii.

Złagodzenie kryteriów włączenia do programu drugiej linii byłoby najprostszym rozwiązaniem pod względem organizacyjnym. Natomiast złagodzenie tych kryteriów nie wyklucza też - moim zdaniem - możliwości zrefundowania niektórych szczególnie bezpiecznych i cechujących się łatwą drogą podania wysoko skutecznych leków w ramach programu I linii.

Tu decyzja należy do Ministerstwa Zdrowia. Przy jej podejmowaniu na pewno będą brane pod uwagę kwestie ekonomiczne. Natomiast dla mnie jako lekarza i dla naszych pacjentów najważniejsze jest, aby wczesny dostęp do leków wysoce skutecznych był możliwy.

RZ: Czy złagodzenie kryteriów kwalifikacji pacjentów do II linii leczenia mogłoby też stać się rozwiązaniem dla szybkiego włączania do leczenia nowo zdiagnozowanych pacjentów z wysoce aktywną chorobą? Jak liczny jest odsetek takich pacjentów?

A.K.: Tak, ponieważ w programie II linii leczymy nie tylko pacjentów z nieskutecznością leczenia pierwszoliniowego, ale również pacjentów z ciężką, szybko postępującą postacią stwardnienia rozsianego. I dla tych pacjentów również obecne kryteria włączania są bardzo restrykcyjne. Musi pojawić się bardzo duża aktywność kliniczna i radiologiczna choroby, żeby ten pacjent mógł otrzymać wysoce aktywne leczenie.

Często jest tak, że pacjenci trafiają do programu I linii, bo nie spełniają kryteriów leczenia II linii i otrzymują „za słaby” lek, na który nie odpowiadają. Tracimy czas, u pacjentów pojawiają się ciężkie rzuty, narasta niepełnosprawność. Do programu II linii przechodzą dopiero, kiedy choroba jest już zaawansowana. Z tego też powodu leki wysoce skuteczne mogą im pomóc już w mniejszym stopniu.

Odsetek pacjentów ze zdiagnozowaną ciężką postacią stwardnienia rozsianego - w oparciu o moje doświadczenie - to ok. 5 -10 proc. nowo zdiagnozowanych pacjentów. Są to przede wszystkim ludzie młodzi, nawet jeszcze przed 20 rokiem życia, gdyż właśnie w tej grupie wiekowej choroba często przebiega bardzo gwałtownie. Wprowadzenie zapisów ułatwiających rozpoczynanie leczenia od leków o wysokiej skuteczności pozwoliłoby na ich leczenie od początku w sposób bardziej efektywny.

O tym, że leczenie modyfikujące przebieg choroby przynosi efekty społeczne przekonują dane ZUS. Wynika z nich, że maleje absencja chorobowa u pacjentów z stwardnieniem rozsianym, mniej osób przechodzi na rentę z powodu niepełnosprawności - te osoby pozostają na rynku pracy. Ważne by w przyszłości ten trend został nie tylko utrzymany, ale się nasilał.

*Prof. Alina Kułakowska jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN), prezesem elektem PTN, zastępcą kierownika Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, zasiada również w Krajowej Radzie ds. Neurologii.



Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum