Rynek Zdrowia: Neurolodzy coraz częściej podkreślają, że leczenie pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane (SM) powinno opierać się na indywidualizacji terapii. Co w Pana ocenie decyduje o wyborze leczenia u konkretnego chorego?

Prof. Giancarlo Comi: Indywidualizacja terapii polega na tym, że lekarz stara się zrobić wszystko, aby opierając się na dostępnych dla niego informacjach, dobrać dla chorego takie leczenie, z którego pacjent odniesie jak największe korzyści. Celem zindywidualizowanego podejścia w opiece nad pacjentem jest próba dojścia do obiektywnych dowodów, które będą wskazywać, iż lekarz dokonał najlepszego podejścia terapeutycznego. Zdobycie takich dowodów, umożliwił, po pierwsze postęp technologiczny, który sprawił, że lekarz ma dostęp do gigantycznej ilości danych pochodzących z badań genetycznych.

Po drugie - rozwój informatyki, bez której nie dałoby się tych danych połączyć i uzyskać praktycznych wskazówek dotyczących leczenia. Widzimy tu, jak ważna jest nasza rola w odgadywaniu tego, jaka może być odpowiedź - reakcja danego pacjenta na zaproponowane leczenie. Dlatego lekarz powinien, jak najwcześniej zrozumieć, jak dany pacjent zareaguje na określoną terapię, a także mieć w sobie gotowość na szybką zmianę strategii, jeżeli zaordynowane leczenie, nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

Lekarz musi też być świadomy tego, że w złożonych chorobach, a taką jest SM, to jak schorzenie się rozwinie u konkretnego pacjenta zależy od szeregu czynników. Wśród nich są czynniki prognostyczne, dostępne dzięki badaniom radiologicznym a ostatnio również, dzięki bardzo obiecującym biomarkerom pochodzącym z płynów z ludzkiego organizmu. Aby zastosować zindywidualizowaną terapię u pacjenta lekarz musi więc mieć możliwość przewidzenia u konkretnej osoby, jaka będzie jej przyszłość pod względem przebiegu SM, i co jest oczywiste, mieć do dyspozycji różne opcje terapeutyczne.

RZ: - Jakie są biomarkery, na które pan wskazuje, i jak one mogą wpłynąć na indywidualizację leczenia?

GC: - W przeszłości lekarz miał do dyspozycji jedynie czysto kliniczne czynniki tego jak choroba postępuje, czyli np. obserwował u pacjenta ataki, nawroty choroby czy nasilenie się niepełnosprawności. Natomiast wraz z pojawieniem się rezonansu magnetycznego wzrosła precyzja tego co możemy stwierdzić i to już możemy traktować jako pewnego rodzaju biomarker. Dzięki rezonansowi możemy obserwować pacjentów, którzy mają np. blizny w tkance mózgowej ale nie mają ataków choroby, a także potencjały elektryczne i w ten sposób oceniać co się dzieje na poziomie nerwów. Ostatnią ważną kwestią, która została odkryta, jest badanie płynów organicznych takich jak krew pod kątem neurofilamentów.

Neurofilamenty to w pewnym sensie szkielety neuronów, które po obumarciu tych ostatnich, przedostają się do krwi. Z punktu widzenia neurologa jest to bardzo ważny biomarker. Jeśli zaobserwujemy, że tych neurofilamentów jest we krwi dużo, to jest to dla lekarzy znak, że obumarło dużo neuronów. W ten sposób można mierzyć zniszczenie neuronów. Dokładnie na tej samej zasadzie, jak przy zawale serca, mierzymy ilość enzymów we krwi. Neurofilamenty znajdują się tylko w neuronach więc jest to dość precyzyjny marker.

Dzięki neurofilamentom jesteśmy w stanie pozyskać wiedzę, jak duże jest zniszczenie neuronów, wciąż jednak nie wiemy, jak dawno te neurofilamenty pojawiły się we krwi. Dlatego też naukowcy prowadzą badania, które mają pomóc zrozumieć ten proces. Ważną stroną neurofilamentów jest jednak to, że dzięki nim możliwe jest przewidywanie, jak u danego pacjenta choroba będzie dalej przebiegać. Poza tym oznaczenie poziomu neurofilamentów koreluje z poziomem atrofii mózgu.

Te informacje są bardzo ważne dla przyszłości pacjenta. Połączenie np. aktywności radiologicznej i klinicznej pozwala rozważyć już w pierwszym roku terapii, co wydarzy się w ciągu kilku najbliższych lat.

RZ: - Czym w takim razie są algorytmy postępowania w leczeniu SM, których jest Pan współautorem, i jaką rolę one odgrywają?

GC: - Algorytmy są opracowanymi przez lekarzy-naukowców globalnymi podejściami do leczenia określonych typów pacjentów. Powstawanie algorytmów polega na przyglądaniu się pewnej grupie chorych, po to, aby wypracować wspólną dla nich strategię. Ustalając algorytmy przyglądamy się pacjentom pod kątem aktywności choroby. Jeżeli SM jest bardzo aktywne wówczas potrzebujemy efektywnego leczenia bardzo szybko. W takim wypadku musimy rozpocząć leczenie indukcyjne. Druga kwestia to szybkość rozpoczynania terapii.

Z prowadzonych badań i obserwacji wynika jasno, że jeżeli szybko wdrażamy terapię u chorego to wówczas odpowiedź pacjenta na leczenia jest lepsza. I na odwrót, im bardziej zaawansowana jest choroba, tym terapia jest mniej skuteczna. W związku z tym zanim zdecydujemy o leczeniu, musimy przyjrzeć się historii choroby, żeby zobaczyć jak bardzo jest ona aktywna. Od tego będzie bowiem zależało, jakie leczenie wdrożymy. Zatem algorytm to krok pośredni pomiędzy leczeniem globalnym a medycyną spersonalizowaną.

RZ: - Kto powinien zajmować się leczeniem pacjentów chorych na SM? Coraz częściej mówi się bowiem, że nie wystarczy już jeden lekarz aby chory na stwardnienie rozsiane miał zapewnioną całościową opiekę medyczną.

GC: - W takich krajach, jak Polska czy Włochy podawanie pacjentom terapii farmakologicznej odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach. Okazuje się, że jest to bardzo dobre postępowanie. Do takich wniosków doszli neurolodzy na ostatnim kongresie Ectrims, i dlatego też w najnowszych wytycznych, które będą wkrótce publikowane mówi się o tym, że tam właśnie należy leczyć pacjentów. Nie może bowiem być tak, że neurolog, który nie ma doświadczenia z pacjentem chorym na stwardnienie rozsiane zajmuje się jego leczeniem: chory będzie leczony mniej optymalnie dobranymi lekami, czyli będzie niedoleczony. Taka sytuacja jest nie do zaakceptowania.

Ponadto wszyscy pacjenci powinni mieć takie same możliwości terapeutyczne. Bo jest nie fair, że np. mieszkańcy dużych miast mają lepszą opiekę medyczną niż osoby z małych miejscowości. Koncepcja ta wiąże się również z tym, że SM jest chorobą bardzo złożoną. Kiedyś, gdy mieliśmy niewiele leków, dobór terapii był łatwiejszy, ale obecnie, kiedy leków jest bardzo dużo i są one zdecydowanie mocniejsze, wybór leczenia stał się trudniejszy.

Należy też pamiętać, że im leki są skuteczniejsze, tym mają więcej efektów ubocznych i związanych z tym zagrożeń dla pacjentów. Dlatego też nie jest już możliwe, aby pacjentem zajmował się jeden lekarz - neurolog. Stąd pomysł, żeby stworzyć centra terapeutyczne, zajmujące się pacjentami z SM. W takiej jednostce byłby dostępny cały zespół specjalistów, a także rezonans magnetyczny, dobre laboratorium do badania krwi, punkt do rehabilitacji, itd.

*** Wywiad został przeprowadzony w czasie 6 MS Experts Meeting, który odbywał się w dniach 16-17 listopada w Krakowie.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• SM
• NEUROLOGIA
• STWARDNIENIE ROZSIANE