Medycyna udaru mózgu to m.in. edukacja społeczna i system postępowania przedszpitalnego

Autor: WOK/Rynek Zdrowia • • 23 listopada 2020 15:01

- Właściwym określeniem opisującym polską medycynę udaru mózgu - i tu upatruję jej największy problem - jest dysproporcja w zakresie jakości dedykowanych oddziałom zadań klinicznych - mówi prof. Bartosz Karaszewski*, kierownik Katedry Neurologii i Kliniki Neurologii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego.

Medycyna udaru mózgu to m.in. edukacja społeczna i system postępowania przedszpitalnego
Prof. Bartosz Karaszewski; FOT. Materiały prasowe

Rynek Zdrowia: - W diagnostyce i leczeniu udaru mózgu nastąpił w ostatnich latach w medycynie znaczący postęp. Jak pod tym względem - oczywiście w znacznym skrócie - wygląda sytuacja w naszym kraju i czy ten postęp także nas dotyczy? Jak, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi  wygląda/powinien wyglądać „złoty standard” leczenia udaru mózgu, także pod względem organizacyjnym?
Prof. Bartosz Karaszewski: - Medycyna udaru mózgu (ang. stroke medicine) to interdyscyplinarny obszar wiedzy i umiejętności praktycznych, który czerpie z wielu specjalności klinicznych i podstawowych. Standardy postępowania w ostrych udarach mózgu dla medyków spisujemy na dziesiątkach stron, natomiast w detalicznym podręcznikowym formacie - setkach. Tu zatem tylko wypunktuję najważniejsze etapy, które trzeba adresować - organizować i koordynować - by zwiększyć szanse na powrót pacjenta do podobnie, bądź tak samo aktywnego jak przed udarem, życia, w tym pełnienia swoich funkcji zawodowych, czy społecznych.

Zaczynamy od edukacji społecznej - w jakiej sytuacji i jak reagować, w dalszej kolejności - odpowiednio skonstruowany system postępowania przedszpitalnego, sprawnie skomunikowany z etapami kolejnymi, następnie - oddziały ratunkowe i udarowe, pośród nich centra leczenia inwazyjnego i konsultacyjne, z leczeniem reperfuzyjnym, etiologizacją i prewencją wtórną - w tych ogniwach uzysk rokowniczy jest największy.

Nadto, powinien funkcjonować cały system wielomodalnej rehabilitacji i innych form usprawniania i dostosowywania czasem niemodyfikowalnej trwałej niepełnosprawności do warunków codziennego życia, z kontynuacją równolegle do niej rozpoczętego w oddziale udarowym procesu zapobiegania kolejnym incydentom.

Wszystkie składowe powinny być sprzężone, zsieciowane i w takim sensie (spójna sieć) koordynowane z wydolnym, sprawnym interfejsem komunikacyjnym, tak telemedycznym jak - po prostu - dotyczącym transportu chorych.

- Czy w Polsce mamy dostęp do wszystkich nowoczesnych, skutecznych terapii i procedur stosowanych na świecie w tym obszarze? W jakim zakresie, w stosunku do potrzeb, są stosowane w Polsce tromboliza i trombektomia mechaniczna? Czy polskie statystyki dotyczące zapadalności na udar mózgu, niepełnosprawności i śmiertelności z jego powodu odbiegają od statystyk światowych/europejskich, gdzie się lokujemy w międzynarodowych zestawieniach?
- Upraszczając, w rozważaniach o systemowej skuteczności leczenia ostrej fazy udaru mózgu, rozpatrywać należy parametry opisujące szereg procedur dedykowanych oddziałom udarowym, w tym - ale mocno to zaznaczam - nie tylko te związane z leczeniem trombolitycznym oraz leczenie metodą aspiracji - trombektomii mechanicznej w centrach leczenia inwazyjnego udarów.

Przyglądając się problemowi z jednej strony infrastruktura diagnostyczno-terapeutyczna, w tym oddziały udarowe, jest w Polsce wystarczająca. Wymagałaby tylko pewnych korekt. Odsetek pacjentów z udarem niedokrwiennym leczonych trombolitycznie w ostatnich latach rósł, rozwija się program trombektomii w ramach programu Ministerstwa Zdrowia (abstrahuję tu od problemów i danych z okresu epidemii).

Jeśli jednak spojrzeć na problem precyzyjniej, z uwzględnieniem efektów terapeutycznych, po pierwsze rzeczonej niezłej infrastruktury oddziałów udarowych z całą pewnością nie wykorzystujemy tak wydolnie jak wynika to z mapy, a w parametrach związanych z leczeniem trombolitycznym i trombektomijnym, także w kontekście rzeczonego odsetka leczonych, mimo postępu, średnio daleko nam jeszcze do najlepiej w tym sensie zorganizowanych krajów UE.

Właściwym określeniem opisującym polską medycynę udaru mózgu - i tu upatruję największy problem - jest dysproporcja w zakresie jakości dedykowanych oddziałom zadań klinicznych. Wprowadzenie w życie powstałego pod moim kierunkiem projektu w ramach przedsięwzięcia pn. Mapy Potrzeb zdrowotnych MZ - dzięki egzekwowaniu wcale niewyrafinowanych minimów dla precyzyjnie określonych parametrów jakości leczenia udarów - mogłoby spowodować, że każdego roku dodatkowo od 2 do 3 tysięcy (a wraz z usprawnianiem modelu później znacznie więcej) osób wracałoby po udarze do sprawności - samodzielności.

Ta grupa pacjentów mogłaby zatem uniknąć masywnej niepełnosprawności wymagającej trwałej, często wieloletniej opieki systemowej, w praktyce często z dużym, czasochłonnym zaangażowaniem bliskich pacjenta z wszystkimi tego konsekwencjami.

- Czy ograniczenia systemowe związane z walką z epidemią COVID-19 mają wpływ na leczenie chorób zagrażających życiu, do których zalicza się udar mózgu? Jakie w tym zakresie wnioski wynikają z wcześniejszego lockdownu? Jak radzimy sobie z tym w obecnej sytuacji? Czy oddziały udarowe działają bez poważniejszych problemów?
- O ile w okresie marzec-czerwiec najpewniej negatywny efekt epidemii na rokowanie w udarach mózgu związany był głównie z obawami społecznymi, w tym wtórnymi do dys- i dezinformacji pojawiających się w przestrzeni publicznej, i z tego powodu błędnymi zachowaniami i decyzjami w przypadku wystąpienia objawów, o tyle teraz dominuje niewydolność systemowa. Jest ona wtórna wobec - w dużej mierze na pewno koniecznych, ale w pewnej części moim zdaniem nieuzasadnionych - decyzji dotyczących organizacji ochrony zdrowia w okresie epidemii, wprowadzanych bez uzasadnienia analitycznego, przynajmniej jawnego - publikowanego. To jest jednak temat na długą i osobną rozmowę.

Odniosę się natomiast szczegółowiej do pierwszego ze wskazanych okresów (marzec-czerwiec) i ważnego rokowniczo problemu niezgłaszalności przemijających (TIA - transient ischemic attack) czy też trwających bądź utrwalonych objawów udaru mózgu. Odpowiednio przeanalizowane dane NFZ będziemy za chwilę publikować w czasopiśmie naukowym więc z zasady o szczegółach przedtem mówić nie będę, ale w interesie klinicznym i społecznym, w tej sytuacji, ogólne trendy powinniśmy ujawniać jak najszybciej. Liczba pacjentów hospitalizowanych z udarami niedokrwiennymi, a szczególnie TIA, była w tym okresie znacznie mniejsza od oczekiwanej.

Co najbardziej zaskakujące, zmniejszyła się także - w stosunku do oczekiwanej - liczba wykonanych w Polsce (chociaż nie w kierowanym przeze mnie ośrodku) zabiegów trombektomii mechanicznych, które oczywiście stosujemy w relatywnie niewielkiej tylko grupie chorych - z ostrym przyczynowym zamknięciem największych naczyń domózgowych czy mózgowych. Co się stało z tymi pacjentami - nie wiemy.

Niebagatelne znaczenie w zapobieganiu problemowi niezgłaszalności mogą mieć kampanie medialne, takie jak zainicjowana przez Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju i Promocji Nauk Neurologicznych - #nietracszansynazycie, czy akcja #niezostawajwdomu - o wymiarze międzynarodowym, przeprowadzona przez The Angles Initiatve.

W drugiej części rzeczonego okresu problem niezgłaszalności ostrych objawów wyrażony był już w mniejszym stopniu, co mogło naturalnie być skutkiem adaptacji sytuacyjnej społeczeństwa, ale też wspomnianych kampanii, które zapewne także odegrały istotną rolę. Z różnych powodów nie wiemy precyzyjnie jak problem wygląda po wakacjach, ale wydaje się, że podobne kampanie i teraz mają uzasadnienie. Najnowsza z nich, do której zaproszeni zostali przedstawiciele mediów i eksperci, to #alertudarowy.

* Prof. Bartosz Karaszewski jest prezesem Stowarzyszenia na rzecz Rozwoju i Promocji Nauk Neurologicznych; był również głównym ekspertem medycznym ds. udaru w Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia - w ramach prac nad projektem Mapy Potrzeb Zdrowotnych MZ.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum