Kompleksowa opieka. "Mamy problem z podsumowywaniem pilotaży i wyciąganiem wniosków"

Autor: Monika Chruścińska- Dragan • Źródło: Rynek Zdrowia13 listopada 2022 16:14

- Mamy poważny problem z podsumowywaniem pilotaży programów opieki koordynowanej. Z dużym opóźnieniem pojawiają się wnioski i dyskusja nad nimi jest mało pogłębiona.  Wnioski niekoniecznie przekładają się na udoskonalanie programów - mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Kompleksowa opieka. "Mamy problem z podsumowywaniem pilotaży i wyciąganiem wniosków"
Pacjenci po zawale serca powinni zostać objęci programem KOS-Zawał Fot. Andrzej Grygiel/PAP
  • Programy i pilotaże kompleksowej opieki przynoszą efekty. Choć w niektórych aspektach należałoby je usprawnić
  • Program KOS-Zawał powstał zredukował śmiertelność oraz liczbę ponownych hospitalizacji wśród pacjentów po zawale.
  •  Realizowane są też m.in. pilotaże leczenia udaru oraz otyłości olbrzymiej 
  • Prof. Krystian Wita, konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii, zwraca uwagę na różne wycenianie tych samych procedur wykonywanych w ramach programów i w ramach ryczałtu
  • Odbywa się to z korzyścią dla ryczałtu. Co skutkuje m.in. "wyrzucaniem" pacjentów z programu KOS-Zawał
  • Dr Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, podkreśla, że sprawdzone programy powinny być uznawane za standard i stawać się obligatoryjne dla wszystkich świadczeniodawców
  • - Jeżeli pozwalamy po tak długim okresie od wdrożenia programu KOS-Zawał wybierać świadczeniodawcom model efektywny i mniej efektywny, to tym samym akceptujemy to, że można oferować pacjentowi zdecydowanie niższą jakość leczenia - zaznacza

KOS-Zawał przynosi znakomite efekty, ale tylko w kilku województwach

Kompleksowa opieka nad pacjentem jest właściwą drogą do poprawy jakości leczenia w Polsce, co udowadniają realizowane programy i pilotaże leczenia chorób cywilizacyjnych. Program KOS-Zawał powstał, aby zredukować śmiertelność oraz liczbę ponownych hospitalizacji wśród pacjentów po zawale. Równocześnie realizowane są pilotaże leczenia ostrej fazy udaru oraz leczenia otyłości olbrzymiej KOS-BAR.

Zorganizowanie nowoczesnego modelu opieki wymaga znacznie więcej obszarów medycyny, wskazywali eksperci podczas XVIII Forum Rynku Zdrowia. Usprawnić w niektórych aspektach należałoby także już funkcjonujące programy.

Program Kompleksowej Opieki nad Pacjentem po Zawale Serca (KOS-Zawał) ma już pięć lat i przynosi - jak dowodzą liczne już analizy i publikacje - znakomite rezultaty, między innymi w postaci: istotnej redukcji śmiertelności czy zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu ciężkiej niewydolności serca - znakomite rezultaty. Mimo to w wielu regionach Polski pacjenci nadal mają bardzo ograniczony dostęp do tego modelu organizacji leczenia.

– W każdym roku w województwie śląskimi kompleksową opieką obejmujemy od 36 do 38 proc. pacjentów wprowadzonych do programu KOS-Zawał. W całej Polsce tylko cztery województwa włączają rocznie powyżej 800 pacjentów - zaznacza prof. Krystian Wita, konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii, p.o. zastępcy dyrektora ds. lecznictwa Górnośląskiego Centrum Medycznego im. prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Jak wylicza, średni wskaźnik rekrutacji do programu wynosi 17 proc. Być może w tym roku po raz pierwszy przekroczy 20 proc., ale gdyby wyłączyć z tego Śląsk, ten odsetek pacjentów po zawale wprowadzonych do programu byłby bardzo niski.

– Nie upatrywałbym przyczyn takiego stanu rzeczy w tym, że ktoś nie ma kontraktu. W programie jest bowiem ponad 100 ośrodków, z czego większość to duże placówki publiczne, które leczą największą liczbę zawałów i nie musiały brać udziału w żadnym konkursie, aby prowadzić opiekę kompleksową. Program został też dobrze policzony, tym bardziej nie rozumiem, dlaczego w dobie kryzysu finansowego szpitale rekrutują tak niewielu pacjentów – zaznacza.

KOS-BAR. "Sukcesu nie mierzymy kilogramami, tylko redukcją związanych z otyłością powikłań"

„Młodszym bratem” KOS-Zawału jest finansowany z tzw. podatku cukrowego KOS-BAR, pilotażowy program dedykowany leczeniu otyłości olbrzymiej (pacjentów, u których BMI przekracza 35). Chory zakwalifikowany do niego najpierw przez pół roku przygotowywany jest do zabiegu bariatrycznego, w trakcie którego poddawany jest ocenie stan jego zdrowia. Równolegle sztab specjalistów - od dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty - pracuje intensywnie nad zmianą jego nawyków.

– Chodzi o to, żeby zapewnić jak najtrwalsze i najlepsze efekty po operacji, ale również uzyskać zakładaną 8-procentową redukcję masy ciała, która jest warunkiem sine qua non przejścia do następnego etapu, jakim jest operacja bariatryczna – wyjaśnia prof. Alina Kuryłowicz z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Po operacji pacjent przez rok pozostaje pod opieką specjalistów, co ma zapewnić trwałość osiągniętych efektów.

– Program wystartował w połowie stycznia tego roku. Jest zatem jeszcze za wcześnie, aby można było mówić o wymiernych efektach. Co jednak ważne, nie mierzymy sukcesu kilogramami, tylko redukcją związanych z otyłością powikłań. Chcemy, żeby nasi chorzy byli zdrowsi, a redukcja masy ciała jest tylko środkiem do osiągnięcia tego celu – wyjaśnia prof. Kuryłowicz.

Jak podkreśla, program został dobrze skonstruowany, ale dla każdego realizującego go ośrodka, stanowi wyzwanie.

– Wymaga oddelegowania personelu, zorganizowania pomieszczeń, terminów badań, systemu rehabilitacji. Rehabilitacja stanowi wyzwanie także dla pacjentów. Nie każdy może sobie pozwolić na 20 godzin ćwiczeń przez 3 miesiące na oddziale stacjonarnym – zwraca uwagę.

Kolejną bolączką opieki koordynowanej pozostaje kwestia rozliczania. – Pacjenci są różni, różne mają potrzeby i często stajemy przed sytuacją, kiedy koszt diagnostyki chorego znacznie przekracza to, co oferuje nam pierwszy moduł wstępnej diagnostyki. Jest to istotny problem i kolejny czynnik, poza kwestiami kompetencyjnymi, ograniczający przystępowanie kolejnych ośrodków do programu – wskazuje ekspertka.

Prof. Kuryłowicz przypomina także, że z problemem nadwagi i otyłości zmaga się obecnie 60 proc. dorosłych Polaków, a opieką kompleksową otaczamy tylko pacjentów z BMI powyżej 35. 

- Każdy chory na otyłość czy nadwagę zyskałby na takiej opiece, jaką gwarantuje KOS-Bar, czyli wsparciu psychologa, dietetyka, fizjoterapeuty. Rzecz w tym, że skuteczne leczenie otyłości i nadwagi według nowych standardów to również farmakoterapia.  Nie powinniśmy spoczywać tylko i wyłącznie na modyfikacji stylu życia - podkreśla.

Leczenie farmakologiczne dedykowane otyłości, o którym wspomina profesor, jest drogie. - W obecnej sytuacji, bez wsparcia go refundacją, dla wielu pacjentów jest po prostu nieosiągalne - ocenia.

Zdaniem dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki, aby system był kompletny, trzeba stworzyć programy leczenia otyłości u osób, które nie kwalifikują się do operacji bariatrycznych. Stąd prowadzone są zintensyfikowane prace nad powołaniem dwóch nowych programów pilotażowych:

  • kompleksowej opieki specjalistycznej nad chorymi w wieku powyżej 18 lat leczonymi z powodu otyłości (KOS-BMI 30+);
  • kompleksowej opieki nad pacjentem w wieku poniżej 18 lat, u którego stwierdzono otyłość lub wysokie ryzyko jej rozwoju.

Trombektomia mechaniczna. Pilotaż został przedłużony do końca 2023 roku. Co potem? 

Neurolodzy w kategoriach sukcesu oceniają natomiast wydłużony do końca 2023 roku pilotaż leczenia ostrej fazy udaru za pomocą trombektomii mechanicznej.

– W tej chwili pilotażem objętych jest 5 proc. pacjentów chorujących na udar mózgu. Trzeba jednak zaznaczyć, iż maksymalnie 7 proc. chorych kwalifikuje się do trombektomii mechanicznej. Jest to bowiem leczenie, które można zastosować tylko u pacjentów, u których udar wywołuje zakrzep zlokalizowany w dużych naczyniach mózgowych. Jesteśmy zatem bardzo blisko osiągnięcia tego pułapu - podkreśla prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii i kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Na potrzeby programu zostały wypracowane: ścieżka pacjenta, protokoły wewnętrzne szpitali, przeszkolone zostały wielospecjalistyczne zespoły. Wszystkie ośrodki pilotażowe zostały wyposażone w systemy postprocessingowe analizujące tomografię komputerową, które pozwalają ocenić wielkość udaru i obszaru mózgu, który jest do uratowania, co znacznie ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych. 

Na każde 100 tys. mieszkańców Polski przypada średnio około 10 trombektomii. Przy czym podobnie, jak w przypadku KOS-Zawału, pacjenci nie mają równego dostępu do programu. Wskaźnik ten dla woj. świętokrzyskiego wynosi 20, ale są też regiony, w których nie przekracza 5.

Problemem pozostaje organizacja transportu pacjentów między szpitalami, za którą odpowiadały do niedawna same ośrodki, a za który - w przypadku pacjentów w bezpośrednim zagrożeniu życia - obecnie płaci bezpośrednio Narodowy Fundusz Zdrowia. Dzięki czemu czas przyjazdu chorego do ośrodka biorącego udział w pilotażu powoli skraca cię. 

Jak przypomniała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyskusja nad tym co dalej z pilotażem toczy się obecnie na poziomie spotkań Krajowej Rady do spraw Neurologii, która skłania się ku wdrożeniu optymalnego modelu koordynowanej opieki opartego na koncepcji Value Based Healthcare (VBHC).

– Fundamentalnym elementem programów konstruowanych w modelu VBHC jest pomiar efektywności procesów, jak i samych wyników – podkreśliła.

Pilotaż opieki kompleksowej w reumatologii. Umożliwi chorym dostęp do wielu specjalistów

Od stycznia 2023 roku osiem ośrodków w Polsce rozpocznie realizację pilotażu Kompleksowej Opieki nad Pacjentem z Wczesnym Zapaleniem Stawów (KOWZS), o którego wprowadzenie zabiegała od kilku lat konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii prof. Brygida Kwiatkowska.

W założeniu program poprawić ma dostęp do świadczeń specjalistycznych dla pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi, dotychczas niezdiagnozowanych i nieleczonych.

– W przypadku chorób reumatycznych toczący się proces zapalny może zająć wszystkie narządy. Niezwykle ważne jest, aby szybko rozpoznać chorobę, umożliwić chorym dostęp do wielu specjalistów i popatrzeć na nią całościowo – przekonuje profesor.

Pilotaż przewiduje dowolne konsultacje dedykowane pacjentowi. Dokładnie pięć konsultacji w ciągu pół roku.

– W zależności od tego, jakie pacjent będzie miał problemy, tak będzie konsultowany. Program dedykowany jest na razie reumatoidalnemu zapaleniu stawów i grupie spondyloartropatie, ale u osób, które będą się zgłaszały, przeprowadzone zostaną badania serologiczne w kierunku wszystkich chorób, które mogą się manifestować obrzękiem pojedynczego stawu – zapowiada konsultant krajowa.

Jak dodaje, kolejnym krokiem będzie objęcie kompleksową opieką pacjentów z bardzo złożonymi, bardzo trudnymi i ciężko przebiegającymi chorobami tkanki łącznej, jak m. in. toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena czy twardzina układowa.

Mukowiscydoza. Potrzeba więcej ośrodków dla dorosłych i zwiększyć dostęp do nowych leków

Leczenie i kompleksowa opieka nad chorymi na mukowiscydozę ulega ciągłym zmianom. Dzięki ogromnemu postępowi w leczeniu, pacjenci żyją coraz dłużej. Będą zatem wymagali zupełnie innej opieki niż ci, których specjalistyczne ośrodki otaczają opieką dzisiaj.

– Mamy nowe leki, modulatory CFTR, które absolutnie zmieniają obraz choroby. Powodują, że białko CFTR, które u chorego funkcjonuje w sposób nieprawidłowy, zaczyna działać w sposób zbliżony do prawidłowego bądź prawidłowy. Należy spodziewać się, że w pewnym momencie życia pacjentów pojawią się dolegliwości związane z chorobami cywilizacyjnymi – zwraca uwagę Wojciech Skorupa, lekarz pulmonolog, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

Tymczasem, o ile sieć wyspecjalizowanych ośrodków pediatrycznych jest w Polsce rozbudowana, to placówki dedykowane leczeniu dorosłych należą do rzadkości.

– Są regiony, gdzie ze względu na niewielkie zaplecze pulmonologów, to pediatrzy prowadzą chorych po 18. roku życia. Potrzebujemy więcej ośrodków dla chorych dorosłych, ewentualnie dofinansowania ośrodków, które już istnieją – podkreśla Skorupa.

Poprawy wymaga także dostęp do nowoczesnych leków. – Zarejestrowane zostały w programie lekowym według starej charakterystyki produktu lekowego. Konieczne jest uaktualnienie programu o nową charakterystykę. To nieco poszerzy liczbę pacjentów, którzy mogą korzystać z leczenia, zapewni dostęp do leków nowej generacji – tłumaczy ekspert.

Problemem jest także nierówny dostęp chorych do pełnej gamy antybiotyków stosowanych w antybiotykoterapii. Poprawiłaby go zmiana przepisów dotyczących programów lekowych.

– Dobrze byłoby stworzyć nową ścieżkę przenoszenia leków z programu lekowego na listę leków refundowanych. Obecnie wniosek taki może złożyć firma farmaceutyczna, ale producenci często nie są tym zainteresowani – ubolewa pulmonolog.

"Mamy problem z podsumowywaniem pilotaży". Wnioski nie przekładają się na programy

Dr Gałązka-Sobotka zwraca uwagę na istotny aspekt wdrażania pilotaży koordynowanej opieki zdrowotnej. Realizowane są m.in. po to, aby ujawnić ewentualne ich słabości na mniejszej próbie, a regulator mógł udoskonalić program zanim obejmie nim szersze grono pacjentów.

– Obecnie mamy poważny problem z podsumowywaniem pilotaży programów opieki koordynowanej. Z dużym opóźnieniem pojawiają się wnioski i dyskusja nad nimi jest mało pogłębiona. Niekoniecznie potem widzimy, że te wnioski przekładają się na udoskonalanie programów – podkreśla ekspertka.

Po drugie, nie wyznaczamy dat, od których dany model opieki powinien być standardem. – Jeżeli pozwalamy po tak długim okresie od wdrożenia programu KOS-Zawał, wybierać świadczeniodawcom model efektywny i mniej efektywny, to tym samym akceptujemy to, że można oferować pacjentowi zdecydowanie niższą jakość leczenia – zwraca uwagę ekspertka. – Niska skłonność wielu ośrodków do tego, aby otworzyć się na KOS-Zawał, powinna być dla nas refleksją – dodaje.

Prof. Krystian Wita zwraca z kolei uwagę na problem różnego wyceniania tych samych procedur wykonywanych w ramach programów i w ramach ryczałtu. Z korzyścią dla ryczałtu. A taką właśnie sytuację wywołała tegoroczna zmiana wyceny np. pomostowania aortalno-wieńcowego.

– Mam nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia pochylą się nad tym problemem. Takie działania zaprzeczają idei upowszechniania modeli opieki koordynowanej. Generują skłonność do tego, aby ograniczać dostęp do skutecznych metod leczenia. Jeśli jest to świadoma decyzja regulatora, to uderza ona w zaprojektowany i wdrożony przez siebie program – podsumowuje dr Gałązka-Sobotka.

Wszystkie wypowiedzi pochodzą z sesji XVIII Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 25 października 2022 r.), dotyczącej Kompleksowej opieki nad pacjentami – założenia i praktyka.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum