PW/Rynek Zdrowia | 24-11-2017 05:55

Symulacje medyczne to już standard w nauczaniu. Ci "pacjenci" wybaczają błędy

Symulacje medyczne stały się standardem nowoczesnego nauczania studentów w uniwersytetach medycznych w kraju. Tak prowadzone zajęcia dają przede wszystkim możliwość zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom, bo mogą być wyeliminowani z pierwszej fazy szkolenia. Czy praktycznej medycyny można nauczyć się na "lalkach"?

Symulacje medyczne stały się standardem nowoczesnego nauczania studentów. Fot. SUM

Początkowo podchodzono do symulacji medycznej bardzo sceptycznie uważając, że "manekin" nie może wiernie odwzorować stanu chorego człowieka. Jednak osiągnięcia symulacji zaprzeczyły tej tezie. Obecnie skomplikowane symulatory mogą realistycznie kaszleć, okazywać ból, a nawet wymiotować sztuczną treścią pokarmową i krwawić sztuczną krwią, wywołując u personelu medycznego stres i potrzebę natychmiastowego działania.

12 uniwersytetów medycznych w Polsce posiada lub rozbudowało ośrodki symulacji medycznej. Jak podkreśla rzecznik ministra zdrowia Milena Kruszewska, zastosowanie metody nauczania opartej o kształcenie na symulatorach wpisuje się w wymagania współczesnej dydaktyki.

- Dzięki symulatorom istnieje możliwość ćwiczenia każdej krytycznej sytuacji, która zagraża życiu prawdziwego pacjenta, i doskonalenia umiejętności bez narażania na ryzyko osób żyjących. Pozwala też na utrwalanie umiejętności, które w warunkach realnych są wykonywane dość rzadko, np. intubacja dotchawicza, wkłucie centralne, dojście doszpikowe, kardiowersja i stymulacja przezskórna, resuscytacja noworodka i niemowlęcia - informuje rzeczniczka.

Czego nie można ćwiczyć na pacjencie

Symulacja medyczna rozwija się także ze względu na uwarunkowania prawne i związany z nimi coraz trudniejszy dostęp do pacjenta. Pacjent powinien wyrazić zgodę na badanie i ma prawo odmówić jej studentowi medycyny.

- Większość pacjentów zgadza się, bo wiedzą, że są w szpitalu klinicznym, czyli takim, który prowadzi nauczanie praktyczne przyszłych lekarzy. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że liczba studentów na kierunkach lekarskich rośnie. Powtarzane wielokrotnie w ciągu jednego dnia badanie może wyprowadzić z równowagi zdrowego człowieka, a cóż dopiero chorego, i tu akurat trzeba pacjentów zrozumieć - mówi Janusz Michalak, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik Centrum Dydaktyki i Symulacji Medycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Symulatory zastępują pacjenta wtedy, gdy studenci uczą się podstawowych działań medycznych w stanach zagrożenia życia, czyli takich, których nie można ćwiczyć na człowieku. Dotyczy to np. uciskania klatki piersiowej czy intubacji, defibrylacji, kardiowersji, wkłuć centralnych itp. W tym celu stworzono wiernie oddające anatomię fantomy i elektronicznie sterowane symulatory, na których można wielokrotnie ćwiczyć te procedury w realistyczny sposób.

- Pewnych przyrządów nie można umieścić w drogach oddechowych żywego człowieka bez wskazań medycznych ze względu na pojawiające się odruchy i ryzyko uszkodzeń. Dlatego takich procedur na pacjentach nie ćwiczono nigdy - zaznacza Janusz Michalak, przywołując kolejny powód dla którego symulacje medyczne są w wielu sytuacjach niezastąpione.

Ta pacjentka rodzi

W Centrum Dydaktyki i Symulacji Medycznej SUM w zajęciach metodą symulacyjną uczestniczą grupy 4-6 osobowe. Studenci zostają sami w sali symulacji postawieni przed przypadkiem medycznym, który muszą rozwiązać. Ich postępowanie jest rejestrowane sprzętem audiowizualnym i zaraz po zakończeniu ćwiczenia omawiane z nauczycielem w innych salach zapewniających właściwe warunki, w ramach tzw. debriefingu.

- Taka następująca po ćwiczeniu analiza ma wskazać popełnione błędy, bo oczywiście one muszą zostać zauważone i skorygowane, ale koncentrujemy się na pokazaniu pozytywnych aspektów działania zespołu - mówi Łukasz Blukacz, lekarz prowadzący zajęcia ze studentami.

Obserwujemy przebieg zajęć ze studentami czwartego roku kierunku lekarskiego w sali wiernie odwzorowującej izbę przyjęć. Na łóżku leży symulator kobiety, tym razem jest to " pacjentka z fizjologiczną akcją porodową". Zadanie studentów to zebranie wywiadu, zlecenie badań, szybka diagnoza i zdecydowanie o dalszym postępowaniu. Na monitorze w "izbie", w miarę postępu czynności wykonywanych przez zespół u pacjentki, pojawia się zapis ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji, ktg...

Parametry rodzącej zostały wcześniej wprowadzone w oparciu o scenariusz przygotowany przez prowadzącego zajęcia. On sam symuluje przez głośnik emocjonalne wypowiedzi pacjentki podczas trwającego badania.

- Czy ma pani skurcze? - dopytuje student. - Cały czas są skurcze, bardzo bolesne - odpowiada "pacjentka", słuchać jęczenie z bólu, które wydaje sam symulator. - Proszę się uspokoić wszystko będzie dobrze. Wiem, że boli, ale proszę jeszcze wytrzymać. Rozwarcie 8 cm. Zabieramy panią na blok porodowy... - Ale będę miała cięcie?... - Spróbujemy urodzić naturalnie, płód jest dobrze ułożony... - Ale czy mogę coś przeciwbólowego dostać... - słychać rozmowy towarzyszące badaniom.

Po trwającym ok. 15 minut ćwiczeniu prowadzący zajęcia Łukasz Blukacz ocenia, że studenci poradzili sobie: - Zadali kluczowe pytania. Zlecili morfologię, badanie grupy krwi, poziomu kreatyniny. Chciałbym, żeby jeszcze zlecili elektrolity, ale to co zrobili jest w tej chwili w dużej mierze wystarczające. Jeśli będzie wykonywane cięcie cesarskie, świetnie by było, gdyby zlecili jeszcze badania krzepnięcia krwi.

Realizm symulacji
Podczas ćwiczeń można przedstawić różne stany i zachowania pacjenta w zależności od przyjętego scenariusza. - Parametry symulacji są tak wprowadzane, by były jak najbardziej zbliżone do rzeczywistości, określone w oparciu o nasze doświadczenia praktyczne w pracy z pacjentami oraz ogólnie przyjętą wiedzę medyczną - mówi Rafał Szostak, ratownik medyczny zatrudniony w Centrum Dydaktyki i Symulacji Medycznej SUM w Katowicach.

Jak tłumaczy Małgorzata Perlak, psycholog i trener symulacji medycznej, oczywiście symulator nie reaguje w pełni spontanicznie jak ratowany człowiek, ale oprogramowanie współpracujące z symulatorem pozwala na rejestrację czynności podjętych przy pacjencie. - Na przykład po intubacji widzimy czy u pacjenta wentylują się oba płuca. Jeśli intubacja nie została przeprowadzona prawidłowo, my to też widzimy na monitorze - zaznacza.

Sytuacje z sali ćwiczeń symulacyjnych są tak realistyczne, że studenci słyszą oddech pacjenta, obserwują ruchy klatki piersiowej, gdy przyłożą palec w odpowiednie miejsce, są w stanie wybadać tętno, badając źrenice dostrzegą ich reakcję na światło. - Mogą okleić pacjenta elektrodami i odczytać zapis ekg, użyć aparatu ktg by ocenić stan matki i zaawansowanie porodu oraz stan dziecka, tak jak zrobili to podczas symulacji - opowiada po skończonym ćwiczeniu Rafał Szostak.

Badania potwierdzają, to działa

W poprzedniej i obecnej dekadzie ukazało się wiele badań analizujących w jakim stopniu ćwiczenia odbywane przez studentów i lekarzy z zastosowaniem symulatorów wpływają na nabywanie umiejętności praktycznych.

Np. metaanaliza światowych doniesień z lat 1990 -2010, porównująca efektywność tradycyjnej edukacji klinicznej do SBME (ang. Simulation Based Medical Education), doprowadziła autorów do wniosku, że SBME nawet przewyższa tradycyjną edukację kliniczną w zakresie nabywania umiejętności medycznych. Lekarze rezydenci robiący specjalizację w dz. chorób wewnętrznych, chirurgii i medycyny ratunkowej systematycznie ćwicząc na symulatorach zdecydowanie lepiej radzili sobie m.in. w sytuacjach wymagających utrzymania akcji serca, wprowadzenia cewnika do żył centralnych czy w laparoskopii.

Lepsze wyniki leczenia pacjentów związane bezpośrednio z SBME zostały zgłoszone w badaniach wykorzystujących grupy kontrolne, dotyczyło to m.in. redukcji zakażeń krwi związanych z cewnikowaniem czy urazów u noworodków przy porodach. Inna z metaanaliz dowiodła, że oparte o symulację medyczną szkolenia lekarzy w zakresie intubacji wyraźnie wpływają na poprawę umiejętności oraz wyniki leczenia.

- Nie mamy dzisiaj żadnych wątpliwości, że symulacja medyczna jest efektywną metodą szkolenia. I proszę nigdy nie nazywać symulatorów "lalkami" - broni nowoczesnej dydaktyki naszpikowanej elektroniką Janusz Michalak.

A co z empatią?

Pacjenci, jak można sądzić z komentarzy pod naszymi wcześniejszymi tekstami na temat nowego dydaktycznego standardu na studiach lekarskich, nie do końca dowierzają symulatorom. "Współczuję przyszłym pacjentom, którzy będą leczeni przez lekarzy szkolonych na manekinach. Niech pacjenci zapomną o empatii i zrozumieniu" - czytamy w jednym z postów.

W tej jednak sprawie informacje płynące z uczelni brzmią uspokajająco. Prorektor ds. studenckich Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku prof. Adrian Chabowski zapewnił przy okazji niedawnego otwarcia Centrum Symulacji Medycznej, że zajęcia na symulatorach to na razie 5 proc. ćwiczeń klinicznych studentów. Jak uprzedzał, liczba tych zajęć może dojść do 10 proc. Resztę zajęć praktycznych studenci obowiązkowo odbywają w szpitalach z prawdziwymi pacjentami.