Objawy niepożądane podczas stosowania opioidów

Autor: Dr n. med. Michał Graczyk, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny paliatywnej • • 01 lipca 2014 14:43

Leczenie opioidami stosowane w leczeniu bólu w przebiegu choroby nowotworowej, jest bardzo skuteczne jednak jak każda terapia niesie za sobą ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Objawy uboczne stosowania leków opioidowych są w dużej mierze związane z tym w jaki sposób te leki działają na nasz organizm. Należy jednak podkreślić, że są to zazwyczaj objawy przewidywalne, można dość łatwo je leczyć i kontrolować.

Objawy niepożądane występujące przy przyjmowaniu opioidów można najłatwiej podzielić w zależności od spodziewanego czasu oraz częstości ich występowania na:

• objawy wczesne: senność, nudności, wymioty;
• objawy późne: senność, nudności, wymioty, zaparcia;
• objawy rzadkie: poty, suchość w ustach, splątanie, zaburzenia równowagi zatrzymanie moczu, świąd, depresja oddechowa, halucynacje, supresja hormonalna, immunosupresja, zmiany kognitywne (poznawcze).

Wpływ opioidów na receptory opioidowe w przewodzie pokarmowym powodujespowolnienie perystaltyki co prowadzi do nudności i/lub wymiotów (objawy z górnego odcinka przewodu pokarmowego), a następnie zaparć (objaw z dolnego odcinka). W górnym odcinku przewodu pokarmowego będą występować objawy o charakterze - uczucia pełności w żołądku, wolniejsze opróżnianie, nudności występujące bądź tylko okresowo lub towarzyszące jako objaw stały w ciągu dnia oraz wymioty. Nudności i ewentualne wymioty należą do objawów częstych (40-60% chorych), a przez to też przewidywalnych.

Ważne są dwie rzeczy. Po pierwsze informacja udzielona pacjentowi przez lekarza podczas rozmowy przy włączaniu leków opioidowych o możliwości wystąpienia takich działań niepożądanych. Po drugie zabezpieczenie chorego na wypadek ich wystąpienia. Takie postępowanie nie jest skomplikowane, wymaga tylko od lekarza podstawowych wiadomości w zakresie stosowania opioidów, a od pacjenta umiejętności słuchania i odpowiedniego reagowania w razie pojawienia się objawów ubocznych zaleconej terapii.

Można także zastosować postępowanie profilaktyczne polegające na włączeniu wraz z opioidem regularnych dawek leku przeciwwymiotnego przez pierwsze dni terapii, np. metoklopramidu w dawce maksymalnej 10 mg 3 razy dziennie (na pół godziny przed planowanym posiłkiem). Tego typu profilaktykę stosuje się zwykle 7-10 dni, czyli tak długo jak rozwija się tolerancja na nudności i/lub wymioty. Metoklopramid z uwagi na swoje działania uboczne (neurologiczne - na układ pozapiramidowy) powinien być stosowany z należytą ostrożnością, zwłaszcza u ludzi starszych.

Zwolnieniu ulega także perystaltyka w dolnym odcinku przewodu pokarmowego co staje się powodem niemal pewnego objawu u pacjentów stosujących przewlekle opioidy jakim jest zaparcie stolca. Jest to najczęściej występujący objaw niepożądany, a niejednokrotnie najbardziej dotkliwy dla pacjentów. Można nawet pokusić się o stwierdzenie, że leczenie zaparcia bywa często bardziej problematyczne od leczenia samego bólu.

Wynika to z faktu, że mechanizm powstawania zaparcia po opioidach jest odmienny oraz w przeciwieństwie do innych objawów niepożądanych nie rozwinie się na nie tolerancja. Dlatego wraz z rozpoczęciem leczenia opioidem należy rozpocząć profilaktykę zaparć, a u osób które już borykają się z tym problemem (na podstawie wywiadu) należy wdrożyć intensywne leczenie.

Oczywiście profilaktyka nie może opierać się jedynie na podawaniu leków rozluźniających stolec, tym bardziej, że skuteczność ich w zaparciu poopioidowym jest ograniczona. Bardzo ważna jest także edukacja w tym zakresie, która powinna dotyczyć wyjaśnienia problematyki zaparć, niefarmakologicznych zasad terapii obejmujących dietę, uruchamianie (adekwatne do stanu klinicznego), masaż przez powłoki czy stopień nawodnienia. Lekarz prowadzący natomiast powinien pamiętać, że ma do dyspozycji:

• leki typowe i powszechnie stosowane (stymulujące perystaltykę jelita grubego, zmiękczające stolec, środki osmotyczne) zarówno w monoterapii jak i w schematach łączonych;
• metylnaltrekson podawany w postaci iniekcji podskórnej (oprócz stosowanych jednoczasowo leków doustnych);
• preparat złożony zawierający połączenie leku przeciwbólowego (oksykodonu) z antagonistą receptora opioidowego (naloksonu).

W tym ostatnim przypadku opioid zapewnia skuteczna analgezję, natomiast nalokson przeciwdziała występowaniu zaparcia przez blokowanie połączenia oksykodonu z receptorami opioidowymi w ścianie jelit. Warto dodać, że nalokson nie powoduje działania ośrodkowego i nie odwraca działania równoczasowo stosowanego opioidu, ponieważ w 97% ulega intensywnemu metabolizmowi w wątrobie (efekt pierwszego przejścia).

Dostępne badania wskazują, że optymalne proporcje oksykodonu do naloksonu to proporcja rzędu 2:1. Obie substancje powinny uwalniać się w jednakowym czasie, aby zapewnić zarówno skuteczne działanie przecibólowe jednocześnie minimalizując wystąpienie zaparcia.

Zawsze w przypadku zaparć lub uczucia niepełnego wypróżnienia (często z towarzyszącym parciem) chory powinien być zbadany przez odbyt. Jeśli stwierdzamy twarde zalegające masy kałowe należy je niezwłocznie ewakuować, ponieważ może to być przyczyną dodatkowego cierpienia. Dzięki prostemu badaniu możemy też wykluczyć zaparcia (oddawanie prawidłowego lub nawet luźnego stolca pomimo obecności tzw. kamieni stolcowych w bańce odbytnicy).

Kolejnym objawem niepokojącym szczególnie samego chorego, jego opiekunów, czy rodzinę jest senność. Jest to objaw niepożądany, na który zwykle rozwija się tolerancja. Sedacja (uspokojenie) jest wyraźniejsza u chorych starszych i wyniszczonych, a stosowane leki działające ośrodkowo mogą ją nasilać (benzodwuazepiny, leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki). Podczas wprowadzania opioidów do terapii lub zwiększaniu dawki dobowej na wyższą objaw ten utrzymuje się najczęściej nie dłużej niż 2-3 dni.

Przy dłuższym stosowaniu opioidów, szczególnie w wyższych dawkach senność może dotyczyć okresów tzw. bezczynności (chory zasypia przy oglądaniu TV, czytaniu książki). Należy pamiętać, że senność może wynikać z wielu innych powodów (zaburzenia metaboliczne, niewydolności narządowe, inne stosowane leki lub interakcje pomiędzy nimi).

Poważne, czyli zagrażające życiu objawy niepożądane w trakcie trwania terapii opioidami z powodu bólu przewlekłego zdarzają się bardzo rzadko. W większości przypadków wynikają one z niedopatrzenia lekarza albo braku przewidywania ewentualnych skutków prowadzonego postępowania. Przykładami mogą być:
• interakcje lekowe;
• przedawkowanie opioidu (w codziennej praktyce aby wykluczyć depresje oddechową można policzyć częstość oddechów, o przedawkowaniu może świadczyć mniej niż 10 oddechów na minutę);
• brak obniżenia dawki opioidu adekwatnie do nagłego zmniejszenia natężenia bólu w wyniku działań inwazyjnych (np. blokady, neurolizy);
• niezmodyfikowanie dawkowania opioidu (lub brak zamiany na inny, o lepszym profilu nerkowym/narządowym) w sytuacji rozwijającej się ostrej niewydolności nerek;
• istnienie przewlekłej chorobie nerek, do tej pory utajonej, a zaostrzonej hipowolemią, stosowanymi lekami - szczególnie z grupy NLPZ.

Wszystkie wymienione czynniki wchodzą jednak w zakres normalnej wiedzy klinicznej oraz czujności lekarskiej i nie powinny stać się przyczyną obaw lekarza w stosowaniu opioidów w leczeniu bólu przewlekłego, szczególnie pacjentów z chorobą nowotworową. Wiedza pacjenta także może zmieniać odbiór proponowanej lub stosowanej już terapii.

Podczas rozmowy z lekarzem chory powinien zostać poinformowany o możliwości wystąpienia różnych objawów ubocznych, a w szczególności, że zmniejszają się one i najczęściej ustępują po kilku dniach leczenia.

Wyjaśnienie wszystkich wątpliwości oraz zapewnienie chorego, że jeśli pojawią się działania niepożądane i nie będą one zadowalająco kontrolowane to możliwa jest modyfikacja leczenia, zamiana jednego opioidu na inny, ale także w ostateczności rezygnacja z terapii tą grupa leków przeciwbólowych (jeśli istnieją inne dostępne metody w wybranej sytuacji klinicznej).

Partnerstwo w tym zakresie z pewnością przyczyni się do poprawy współpracy pacjenta z lekarzem w procesie leczenia oraz do większej akceptacji zastosowania tej grupy leków






Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum