XV Forum Rynku Zdrowia: sesja "Szpitale na systemowej mapie kraju - dziś i jutro"

RELACJA

Jak się wydaje, organy założycielskie szpitali już dzisiaj zrozumiały, że jeżeli z analiz wynika, iż tylko co 10 szpital powiatowy się bilansuje, to nie jest to skutek braku umiejętności dyrektorów, ale najwyraźniej problem systemowy. Dzisiaj dyrektor szpitala to zajęcie dla kamikadze - zauważył podczas XV Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 21-22 października) Waldemar Malinowski, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych (OZPSP).

Dzieląc się z gośćmi powyższą refleksją podczas sesji "Szpitale na systemowej mapie kraju - dziś i jutro", odbywającej się w ramach XV Forum Rynku Zdrowia, Waldemar Malinowski, prezes zarządu OZPSP, wiceprezes zarządu Jaworskiego Centrum Medycznego Sp. z o.o. w Jaworze, przypomniał dane zawarte w przedstawionym 17 września br. raporcie OZPSP dotyczącym finansowej sytuacji szpitali powiatowych.

- Opieramy się na w pełni wiarygodnych danych za okres od 2015 roku do pierwszego półrocza 2019 roku, zebranych w oparciu o ankiety nadesłane przez 120 szpitali należących do Związku - zaznaczył.

Kto zarządza wynagrodzeniami?
Z danych wynika, że wspomniane 120 szpitali powiatowych w 2015 roku odnotowało 192 mln zł straty, w 2018 roku - 396 mln zł, a prognozowana strata w 2019 roku - wyliczana według stanu na 30 czerwca (nie uwzględnia zapowiedzianego we wrześniu wzrostu ryczałtów - o 4 proc. dla szpitali I stopnia i o 3 proc. dla szpitali II stopnia) to 593 mln zł.

Jak podkreślił Waldemar Malinowski, analiza OZPSP tylko potwierdziła, że lawinowe narastanie strat szpitali, to wynik rosnących kosztów pracy "rozregulowanych decyzjami Ministerstwa Zdrowia". - Uważamy nadal, że to dyrektor szpitala powinien zarządzać wynagrodzeniami w swoim zakładzie pracy, bo w tym właśnie celu szpital ma regulamin wynagradzania i tabele płac - mówił, nawiązując do centralnie zarządzonych regulacji płac dla niektórych grup zawodowych w ochronie zdrowia.

Dodał: - Te regulacje spowodowały, że o ile w 2015 roku mieliśmy (wśród 120 ankietowanych szpitali powiatowych - przyp. red.) 55 szpitali ze stratą, to w 2018 roku już 88, a w 2019 roku takich szpitali jest aż 108. Pozostałe nie mają straty najprawdopodobniej dlatego, że w ramach świadczeń realizują także pozaryczałtowe produkty.

Tłumaczył, iż sytuację jeszcze bardziej skomplikował fakt, że po różnej skali podwyżek ryczałtów szpitale I i II poziomu podstawowego zabezpieczenia mają inne ceny świadczeń, a jeszcze inne III poziomu, bo tam ryczałt nie wzrósł w ogóle. - Takiej sytuacji jeszcze nie mieliśmy - zauważył.

Z niepokojem powtórzył to, co od tygodni mówią i inni dyrektorzy szpitali: - Wzrost minimalnego wynagrodzenia do 2 600 zł, zapowiadany od stycznia 2020 roku, tylko zwiększy kłopoty. Żeby pokryć dodatkowe koszty z tym związane szpitale potrzebują wzrostu ryczałtu o około 10 proc.

Aby mieć argumenty w ręce i tym razem OZPSP odwołał się do wyliczeń własnych, opartych o kolejne ankiety. Odpowiedziało 140 szpitali.

Ile zabraknie w ryczałcie
- Koszty liczymy uczciwie, czyli nie tylko te bezpośrednie, związane z podwyżkami dla pracowników, którzy zarabiają poniżej 2600 zł, ale także koszty pośrednie wynikające z regulaminu i tabel wynagradzania. A skoro takie tabele są i obowiązują w szpitalach, to nie chcemy i nie możemy spłaszczać wynagrodzeń poszczególnych grup pracowniczych - wyjaśniał Waldemar Malinowski metodykę wyliczeń.

Dodał jeszcze, iż co prawda niektóre szpitale informują, że ich koszty płac to około 65 proc. przychodów, ale dlatego, bo część niezbędnych prac wykonują firmy outsourcingowe. Trzeba zatem i je ująć w rachunkach, bo i tam odpowiednio wzrosną wynagrodzenia.

Z wyliczeń wynika, że ankietowanych 140 szpitali powiatowych wymaga zasilenia dodatkowymi około 350 mln zł. - Zatem licząc szacunkowo, bo wiadomo, że szpitali powiatowych jest dwa razy więcej, będą one potrzebowały ekstra około 700 mln zł. Jeśli do tej puli dołożymy szpitale kliniczne i wojewódzkie, to myślę, że kwota potrzebna na pokrycie kosztów podwyżki minimalnego wynagrodzenia sięgnie 1,5 mld zł - rozważał prezes Waldemar Malinowski.

Przekonywał jednocześnie, że tych pieniędzy szpitale potrzebują już w styczniu, bo 30 dnia tego miesiąca trzeba będzie wyliczyć wynagrodzenia na nowych zasadach. - A nie w marcu, kwietniu, gdy będzie wyliczona korekta ryczałtu - tłumaczył. Według wyliczeń Malinowskiego, w większości województw zrekompensowanie szpitalom kosztów podwyżki minimalnego wynagrodzenia wymaga wzrostu ryczałtu od 8 do 10 proc.

Z opiniami prezesa Waldemara Malinowskiego zgodził się Krzysztof Zaczek, wiceprezes zarządu Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego, prezes zarządu Szpitala Murcki Sp. z o.o. w Katowicach. Jak poinformował, w woj. śląskim na 25 szpitali poziomu powiatowego, miejskiego tylko 1 wykazuje wynik minimalnie dodatni, wszystkie pozostałe mają stratę. - Odgórna regulacja płac powoduje, że dyrektorom szpitali zabierane są narzędzia motywacyjne zachęcające personel do efektywniejszej pracy - powiedział podczas dyskusji w trakcie sesji.

Zawieszanie oddziałów
Sytuację szpitali powiatowych komplikuje dodatkowo zawieszanie pracy oddziałów powodowane narastającymi kłopotami kadrowymi.

Jak jednak zaznaczył Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia, dane dotyczące liczby zamykanych bądź zawieszanych oddziałów szpitalnych pokazują ruch w rejestrach, ale nie jest to rzeczywisty bilans. - By poznać bilans wynikający z zamykania bądź zawieszania oddziałów, sprawdziliśmy z jakich konkretnie oddziałów są sprawozdawane świadczenia i czy w tym zakresie nastąpiły zmiany - mówił dyrektor.

Jak podał, od początku roku do września NFZ zaprzestał finansowania działalności 73 oddziałów, z tego 54 w szpitalach ogólnych. Jednocześnie jednak Fundusz rozpoczął finansowanie 78 nowych oddziałów. - Zatem bilans jest na plus 5 - powiedział Dariusz Dziełak.

Ocenił, że zaprzestanie działalności przez 73 oddziały szpitalne nie stanowi problemu ogólnopolskiego w zestawieniu z ponad 5 tysiącami istniejących oddziałów w skali kraju finansowanych przez NFZ. Zamiast nich pojawiły się nowe, w innych miejscach. - Faktycznie jednak, zaprzestanie działalności niektórych oddziałów mogło stworzyć problemy lokalne - przyznał.

Kłopoty z utrzymaniem dotychczasowych oddziałów każą tym bardziej zastanowić się nad koniecznością restrukturyzacji szpitalnych zasobów. - Jesteśmy zwolennikami przekształceń regionalnych w tym zakresie, ale do dzisiaj nie potrafiliśmy określić kto miałby za to odpowiadać - mówił w imieniu OZPSP Waldemar Malinowski.

Dodał, że pewną szansą na restrukturyzację oddziałów może okazać się weryfikacja sieci, która jest przewidziana stosownymi zapisami. Jak przypomniał ustawa o sieci szpitali została "zmiękczona" w stosunku do pierwszego projektu, który dawał szansę na wejście do niej tylko około połowie szpitali, które ostatecznie się w niej znalazły.

Straty, czyli problem systemowy
Nawiązując do sytuacji szpitali sieciowych powiedział, że - jak się wydaje - organy założycielskie szpitali już dzisiaj zrozumiały, że jeżeli z analiz wynika, iż tylko co 10 szpital powiatowy się bilansuje, to nie jest to skutek braku umiejętności dyrektorów, ale najwyraźniej problem systemowy. - Dzisiaj dyrektor szpitala to zajęcie dla kamikadze - ocenił.

Jak podkreślił Krzysztof Zaczek, nawiązując do wątku o możliwościach restrukturyzacji oddziałów, nadal brakuje pełnej wiedzy potrzebnej do prowadzenia polityki regionalnej w zakresie szpitalnictwa.

Podał przykład odnoszący się do Śląska: - Jeśli popatrzymy na liczbę łóżek w rejestrze, to wyjdzie na to, że w większości dużych miast łóżek internistycznych jest pod dostatkiem, a może nawet mamy ich nadmiar. W praktyce okazuje się jednak, że wiele łóżek wcale nie jest internistycznymi. To łóżka diabetologiczne, endokrynologiczne, reumatologiczne i wielu innych specjalności. A to doprowadza do sytuacji, że lekarze nie mogą przekazać pacjenta do innego szpitala, bo łóżek brakuje.

Według prezesa Krzysztofa Zaczka mapy potrzeb zdrowotnych też jeszcze nie dają w pełni jasnego obrazu, który ułatwiałby decydowanie o restrukturyzacji łóżek i oddziałów, bo są w nich różne dane, nie zawsze przydatne. - Stworzenie map nie przełożyło się w tym zakresie na konkretny praktyczny efekt - uznał.

Finansowanie opieki długoterminowej
Część dyskusji podczas sesji nawiązywała do obecnej sytuacji w opiece długoterminowej, gdyż przekłada się ona w wyraźnym stopniu na przedłużone pobytu pacjentów w szpitalach.

W opinii Beaty Drzazgi, właściciela i prezesa BetaMed SA, zasiadającej w Narodowej Radzie Geriatrii i Gerontologii, organizacja takiej opieki jest w kraju właściwa, natomiast niedostateczne pozostaje finansowanie.

- Stawki za osobodzień są bardzo niskie. Z jednej strony coraz więcej seniorów wymaga opieki długoterminowej, z drugiej - przy obecnych stawkach świadczeniodawcy nie są w stanie na konkurencyjnym rynku zapłacić lekarzom i pielęgniarkom tyle, ile oczekują za swoją pracę. Ta opieka może się załamać - poddawała pod rozwagę prezes BetaMed SA. Dodała, że już dzisiaj przy stawce ok. 70 zł za osobodzień w ZOL świadczeniodawcy zmuszeni są, gdy chcą utrzymać odpowiedni standard, dopłacać do tej opieki jeśli prowadzą oddziały prywatne.

Wspomniała też o trudnościach w zapewnieniu wentylacji mechanicznej nowym pacjentom, wymagającym opieki długoterminowej w domu lub ZOL-ach. Jak przypomniała, chodzi o pacjentów pod respiratorami, którzy nie mogą samodzielnie oddychać z powodu chorób neurologicznych i innych. - Ci pacjenci wciąż napływają, jeszcze nie odmawiamy im przyjęcia, ale niektórzy świadczeniodawcy podejmują takie decyzje, bo nie są w stanie powiększać nadwykonań, które nie są zapłacone przez NFZ. Myślę, że opieka nad takimi pacjentami powinna być nielimitowana - powiedziała Beata Drzazga, zaznaczając, że ci pacjenci z braku innych możliwości pomocy pozostają na szpitalnych oddziałach intensywnej terapii.

- Pacjent wentylowany mechanicznie nie powinien leżeć na OIOM, jeśli jego stan pozwala na przeniesienie do domu czy do ZOL. Nie będzie wtedy narażony na szpitalne patogeny, lepiej będzie czuł się przebywając w domu. Poza tym wentylacja mechaniczna poza szpitalem jest wielokrotnie tańsza niż na OIOM, gdzie płatnik wydaje na jednego pacjenta od 30 tys. zł wzwyż - argumentowała.

Szpitale prywatne - co mogą wnieść do systemu ochrony zdrowia?
Podczas sesji goście podjęli też wątek poświęcony miejscu szpitali prywatnych w systemie ochrony zdrowia.

Krzysztof Przyśliwski, dyrektor medyczny Wielospecjalistycznego Szpitala Medicover przekonywał, iż jest wiele danych wskazujących, że świadczenia zdrowotne wykonywane przez sektor prywatny są realizowane taniej niż w placówkach publicznych (m.in. dzięki optymalnemu wykorzystaniu czasu pracy personelu i aparatury), co opłaca się płatnikowi publicznemu. Zwrócił uwagę, że cena za usługi finansowane przez NFZ jest stała, katalogowa, taka sama dla wszystkich podmiotów, bez względu na strukturę własnościową.

- Sektor prywatny często proponuje w kontraktowaniu niższą cenę w stosunku do wyceny katalogowej, co powoduje, że za tę samą kwotę pieniędzy można kupić w sektorze prywatnym więcej. I myślę, że też w lepszym stosunku jakości do ceny niż w przypadku wielu szpitali, w których płatnik kupuje świadczenia - twierdził dyr. Przyśliwski.

Za bardzo istotny dla ograniczenia skali wydatków publicznych na ochronę zdrowia uznał fakt, iż w sektorze prywatnym inwestycje w budowę nowych budynków szpitalnych, infrastrukturę i zakupy sprzętu medycznego są finansowane są ze środków własnych prywatnego inwestora. - Wycena świadczeń NFZ uwzględnia cenę wytworzenia usługi medycznej, w tym amortyzację sprzętu, ale w przypadku wielkich inwestycji nie wystarcza. Wtedy potrzebny jest udział wydatków państwa, samorządów. Sektor prywatny w wyraźnym stopniu może przyczynić się do obniżenia tych wydatków - uznał Krzysztof Przyśliwski.

Zdaniem Andrzej Sokołowskiego, prezesa Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, NZOZ Centrum Rehabilitacji i Odnowy Biologicznej Sp. z o.o., sekretarza Europejskiej Unii Szpitali Prywatnych, takie rozwiazanie jak partnerstwo publiczno-prywatne poprawiłoby w wielu miejscach dostępność do infrastruktury szpitalnej bez konieczności ponoszenia przez samorządy tak znacznych wydatków jak jest to dotąd konieczne na jej odtworzenie.

- Nie ma niestety w kraju woli takiego podejścia do tej kwestii. Próba wsparcia budowy szpitala przez podmioty prywatne w jednym z powiatów skończyła się "prewencyjnym" zawiadomieniem do ABW już na etapie wstępnych analiz, bo tak duża jest podejrzliwość wobec kapitału prywatnego w ochronie zdrowia - mówił prezes Sokołowski, zaznaczając, że opiera to spostrzeżenie na własnym doświadczeniu.

Także prezes Sokołowski powoływał się na dane, które mają świadczyć o racjonalnym wydatkowaniu pieniędzy publicznego płatnika w szpitalach prywatnych (dane zaczerpnięte z Zeszytów statystycznych OSSP). Wynika z nich, że średni czas pobytu pacjenta w tych samych jednostkach chorobowych jest około 2 razy krótszy w szpitalach prywatnych niż w publicznych.

Apelując o inne spojrzenie na sektor prywatny w ochronie zdrowia przekonywał, że podział na podmioty prywatne i publiczne jest sztuczny: - Szpital prywatny to ten, który świadczy prywatne usługi, czyli takie za które płaci pacjent lub jego prywatny ubezpieczyciel. Szpital szpital publiczny, to ten w którym świadczone są usługi publiczne za pieniądze publiczne, bez obciążania chorego kosztami i tak działają szpitale prywatne realizujące procedury finansowane przez NFZ.

Poinformował, że rentowność szpitali prywatnych, to przeciętnie, poza pewnymi wyjątkami, od 3 do 5 proc. - Większość właścicieli szpitali prywatnych nie pobiera dywidendy, bo reinwestuje - stwierdził.

Nowe technologie - ich praktyczne znacznie dla pacjenta i personelu
Fragment dyskusji w trakcie sesji nawiązywał do wątku inwestycji i wykorzystania aparatury medycznej w szpitalach, dotyczył zarówno oczekiwań, jak i możliwości jakie dają szpitalom współczesne technologie.

Jak zauważył Michał Kępowicz, dyrektor ds. relacji strategicznych, Philips Healthcare posiadanie przez szpital nowoczesnej, ale i przyjaznej pacjentom aparatury diagnostycznej jest elementem budowania przewagi konkurencyjnej. - Z pewnością fakt, że pacjenci chętniej kierują się do konkretnego wybranego przez siebie szpitala ma związek z ich pozytywnym doświadczeniem - mówił dyrektor, zwracając uwagę na ten element medycyny opartej na wartościach.

Przywoływał w tym kontekście przykłady urządzeń diagnostycznych, które informując o wyniku badania podają pacjentowi jasne, zrozumiałe komunikaty, czy podczas wykonywania samej diagnostyki wizualizują przebieg procesu diagnostycznego, tak by stawał się on mniej stresujący i zrozumiały dla pacjenta.

Jak zwrócił uwagę, poziom rozwiązań stosowanych w aparaturze medycznej ma też znaczenie dla personelu. - Jeśli przy okazji zakupu nowych rozwiązań technologicznych lekarze uzyskają dostęp do korzystania z aplikacji, które np. dają możliwość prowadzenia działalności badawczej, to jest to argument zachęcający do pozostania w konkretnym szpitalu, by realizować własne ambicje związane z karierą zawodową, działalnością badawczą - wskazywał, dodając, że dla osób przebywających w pobliżu aparatury znaczenie ma też m.in. poczucie bezpieczeństwa związane z ograniczeniem dawki promieniowania, co oferują nowoczesne technologie.

Wśród ważnych wartości oferowanych przez współczesną aparaturę dyr. Michał Kępowicz wymienił też rozwiązania polegające na wczesnym ostrzeganiu o incydentach medycznych. - Zautomatyzowanie procesu przekazywania takich danych zwiększa bezpieczeństwo nadzoru nad chorymi, ale także zaoszczędza czas personelu - argumentował.

Relację z sesji "Szpitale na systemowej mapie kraju - dziś i jutro" zamieścimy także w najbliższym wydaniu magazynu Rynek Zdrowia.