XV Forum Rynku Zdrowia: sesja "Finansowanie świadczeń zdrowotnych w Polsce"

RELACJA

"Ustawa 6 proc." to pierwszy, historyczny zapis rangi państwowej, który daje gwarancje wzrostu finansowania ochrony zdrowia i pokazuje perspektywę dochodzenia do zakładanych wydatków - zgadzają się eksperci. Co możemy zyskać dzięki osiągnięciu 6 proc. wydatków PKB na zdrowie w 2024 roku? Odpowiedź wcale nie jest prosta.

Jak zauważyła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, zastępca przewodniczącego rady Narodowego Funduszu Zdrowia, jesteśmy krajem o największej dynamice wzrostu PKB na tle Europy, co może tylko cieszyć. Niemniej, zaczynaliśmy naprawę ochrony zdrowia z poziomu bardzo niskiego PKB na głowę mieszkańca i odnoszenie wydatków publicznych na zdrowie tylko do PKB może doprowadzać do niepełnego zrozumienia miejsca w jakim jesteśmy na zglobalizowanym rynku świadczeń zdrowotnych.

Powyższe stwierdzenie było punktem wyjścia do zajmującej dyskusji, jaka wywiązała się pomiędzy ekspertami podczas XV Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 21-22 października 2019 r.) w trakcie sesji "Finansowanie świadczeń zdrowotnych w Polsce".

Nie jesteśmy wyspą, koszty rosną

- Warto brać pod uwagę, że osobowe koszty wytwarzania usług zdrowotnych w kraju mają tendencję by dążyć do wyrównania na tle europejskiego rynku pracy, to samo dotyczy kosztów technologii służących diagnostyce i leczeniu nabywanych na konkurencyjnym rynku. Nie określiliśmy też standardu opieki zdrowotnej jaki chcielibyśmy zabezpieczyć wykorzystując 6 proc. PKB - poddawała pod rozwagę dr Małgorzata Gałązka-Sobota, pytana o trudności na jakie mimo wszystko natrafimy dysponując nawet dużo większymi niż obecnie pieniędzmi na zdrowie pochodzącymi z wydatków publicznych.

Dr Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej, wiceprzewodniczący rady nadzorczej Centrum Medycznego MAVIT przypominał, że w roku 2018 duże strumienie pieniędzy, które wpłynęły do systemu w ogromnej części zostały skonsumowane przez wzrost wynagrodzeń. Był on konieczny. - Mamy taką oto sytuację, że przy rosnących nakładach na zdrowie sytuacja pacjenta w wielu zakresach świadczeń uległa pogorszeniu, nastąpił spadek liczby realizowanych procedur. Jednocześnie rosną koszty realizacji świadczeń - wskazywał na realne otoczenie w jakim realizowana jest naprawa systemu ochrony zdrowia.

Dodał, że jako współprzewodniczący zespołu trójstronnego przy ministrze zdrowia, pomimo próśb nie uzyskał konkretnych danych dotyczących zadłużenia szpitali. - Nieoficjalnie twierdzi się, że urosło już do sumy 13 mld zł. Pojawia się zatem kolejne pytanie, jak dyrektorzy szpitali sobie poradzą z takim problemem - mówił Andrzej Mądrala.

Oczekiwania związane z dodatkowymi pieniądzmi dla systemu ochrony zdrowia są ogromne, ale znajdują swoje uzasadnienie w wielu danych, które wprost pokazują, gdzie jesteśmy wśród europejskich państw, gdy mowa o dostępności do świadczeń czy refundowanych leków.

Jak przypomniała Bogna Cichowska-Duma, dyrektor generalny Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych Infarma, tylko 0,3 proc. wolumenu leków refundowanych w kraju, to leki nowoczesne zarejestrowane po 2009 roku. Podczas gdy w krajach rozwiniętych leki nowoczesne stanowią niemal 3 proc w wolumenie leków refundowanych ze środków publicznych.

- "Ustawa 6 proc." jest pewną obietnicą, ale liczymy na rzeczywiste środki, a nie tylko na wyliczenia oparte o procent PKB - zaznaczała, przywołując dane OECD z 2018 r. pokazujące, że polskie wydatki na zdrowie per capita to ok. 1,5 tysiąca dolarów, podczas gdy średnia unijna - 3 tysiące dolarów, a np. tak bliscy nam Czesi przeznaczają na zdrowie ok. 2,5 tysiąca dolarów na głowę.

Co mówią prognozy

Jak wynika z prognoz Ministerstwa Zdrowia, w 2024 roku możemy uzyskać aż 160 mld zł publicznych wydatków na zdrowie, licząc procent PKB za 2 lata do tyłu, tak jak zapisano w "ustawie 6 proc." - To oznacza, że potrzebujemy wzrostu PKB o 7,8 punktu procentowego rocznie. Są to bardzo optymistyczne założenia. Do tego stopnia, że nie zakładają w nadchodzącym roku żadnej dotacji budżetowej do NFZ i tu opieramy się wyłącznie na spływie składek wynikającym ze wzrostu PKB - mówiła Bogna Cichowska-Duma.

- Myślę, że na dłuższą metę nie da się osiągnąć rzeczywistego wzrostu finansowania zdrowia tylko i wyłącznie w oparciu o wzrost gospodarczy; tym bardziej nie da się osiągnąć lepszego dostępu do leków innowacyjnych - powiedziała dyrektor generalna Infarmy.

Zwróciła też uwagę, że w XXI wieku rozwój gospodarczy oparty jest na zasobach ludzkich, a są one budowane przede wszystkim w oparciu o zdrowie i edukację. - Nieinwestowanie w zdrowie skazuje kraj na opóźnienie wzrostu gospodarczego; musimy inwestować w nowoczesne terapie po to, żeby uzyskany wzrost utrzymać - przekonywała.

Rzeczywiście jest tak, że sam plan finansowy NFZ na 2020 r. pozwoli na spełnienie wymagań "ustawy 6 proc." w nadchodzącym roku. Ów plan przygotowany w oparciu o wieloletnie prognozy Ministerstwa Finansów przewiduje wzrost wydatków NFZ na świadczenia zdrowotne o 8,6 mld zł. Prognozowane przychody ze składki zdrowotnej plus wydatki szacowane na ok. 9 mld zł z budżetu państwa, budżetów Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Obrony Narodowej, Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz samorządów dają razem kwotę 106,3 mld zł.

- To spełnia założenie wydatkowania 5,03 proc. PKB na zdrowie w 2020 r., który to wskaźnik, zgodnie z ustawą, odnosimy do PKB z roku 2018 - mówił dr Bernard Waśko, zastępca prezesa ds. medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia.

Oponował Andrzej Mądrala, zaznaczając, że nie podziela - jak to ujął - optymizmu wiceprezesa NFZ co do wystarczającego wzrostu wskaźnika wydatków na zdrowie. - Będą dalsze problemy, bo pojawią się kolejne roszczenia płacowe wobec dyrekcji szpitali, powróci temat rosnących cen prądu, na budżetowe pieniądze czekają ratownicy, nie usatysfakcjonowani skalą podwyżek są fizjoterapeuci i diagności - wyliczał.

Wiceprezes Bernard Waśko odpowiadał, że na potrzeby dyskusji nie mówił nic o optymizmie, a jeżeli już, to jest to "optymizm arytmetyczny" oparty o dane Ministerstwa Finansów: - Zgodnie z tymi danymi, biorąc pod uwagę planowany wzrost gospodarczy, dotacja budżetowa z budżetu państwa na rok przyszły nie będzie konieczna dla osiągnięcia zaplanowanego wskaźnika 5,03 PKB wydatków na zdrowie.

Od 2021 dotacje celowe

Zauważył natomiast, że zapisane wskaźniki procentowe w latach kolejnych - 2021, 2022 rok - już zaczynają iść w górę w odniesieniu do PKB. - Minister finansów ma świadomość, że osiągnięcie wskaźników zakładanych w latach kolejnych już nie będzie możliwe bez celowych dotacji. Zaplanowano je - odpowiednio - w kwocie 7 i 7,5 mld zł. Zatem mamy zero dotacji na przyszły rok, ale w kolejnych latach państwo ma zasilić budżet zdrowia znaczącymi kwotami - mówił wiceprezes NFZ.

Odniósł się też do działania mechanizmu przyjmowania wskaźnika PKB sprzed dwóch lat do wyliczeń procenta wydatków publicznych na zdrowie. Wyjaśniał, że PKB za dany rok oblicza się i publikuje zwykle w maju następnego roku. To jest mniej więcej moment, gdy NFZ zaczyna tworzyć projekcje finansowe do planu na rok następny.

- O ile można się zżymać, że ten dwuletni okres opóźnienia w przeliczaniu wskaźnika występuje, to trzeba pamiętać, że gospodarkę charakteryzują cykle koniunkturalne. Ten sam mechanizm przeciw któremu niektóre środowiska teraz protestują, może za rok, może za 2-3 lata, kiedy nastąpi spowolnienie gospodarcze, zadziała zupełnie odwrotnie - przekonywał Bernard Waśko.

Opisywał: - Gdy PKB zacznie spadać, kiedy zacznie zwalniać przyrost składek, to wtedy w podniesieniu wskaźnika PKB na zdrowie będziemy się odnosić do wyliczenia PKB sprzed dwóch lat, czyli z okresu prosperity. Ten mechanizm niejako wymusza w okresie spowolnienia gospodarczego przeznaczenie przez budżet państwa większych nakładów na zdrowie. Zatem, gdy nastąpi spowolnienie gospodarcze on będzie chronił przed spadkiem nakładów i wymuszał ich wzrost szybszy od wzrostu gospodarczego.

Jak zapewniał wiceprezes Bernard Waśko, NFZ ma świadomość "inflacji medycznej". Przyznaje, że od 2015 r. istnieje silna wewnętrzna konkurencja w budżecie NFZ-u o środki pomiędzy budżetem dedykowanym na wynagrodzenia dla określonej grupy pracowników a środkami na świadczenia. - I rzeczywiście relatywnie za dużo więcej pieniędzy kupujemy nieco mniej świadczeń, ponieważ w wyniku tej konkurencji wewnętrznej, z uwagi na pewne priorytety i mechanizmy uznane za ważne, zdecydowano się na taką a nie inną alokację środków - zaznaczał.

Jak wykorzystać oszczędności na lekach

Grzegorz Rychwalski, wiceprezes zarządu Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego, w czasie dyskusji podjął temat oszczędności, jakie pojawiają się w leczeniu biologicznym pacjentów dzięki klifowi patentowemu. Wygasanie patentów powoduje, że na rynek wchodzą zdecydowanie tańsze leki biorównoważne.

- Dotychczas często nieosiągalne - z uwagi na cenę - leczenie biologiczne jest coraz bardziej dostępne dla pacjenta - mówił. Jako przykład podał spadek ceny adalimumabu, w ciągu ostatniego roku prawie o 90 proc.

Jak zauważył Grzegorz Rychwalski, w Polsce jednak, na tle Europy, dostęp do leczenia biologicznego jest ograniczony. - Na przykład w kraju w chorobie Leśniowskiego-Crohna przy zastosowaniu terapii biologicznych leczonych jest 9,5 proc. populacji pacjentów, na Węgrzech - 19 proc. we Francji ponad 30 proc.

W opinii wiceprezesa ZPPF, ze względu na erozję cen niektórych leków biologicznych czas się zastanowić jak zapewnić dostęp do leczenia we wczesnych fazach i bez wykluczania z programu lekowego w razie uzyskania remisji. - Dyskutowane jest na przykład przeniesienie leków z programów do katalogu chemioterapii czy aptek ogólnodostępnych. Niektóre leki obecnie u nas podawane w programach lekowych są dostępne w niektórych krajach w aptekach - mówił.

Nie marnotrawmy pieniędzy
Także zdaniem Beaty Ambroziewicz, wiceprezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, członka grupy sterującej All.Can Polska, istotny jest nie tylko wzrost środków, ale i również to jak je alokujemy. - To była jedna z głównych rekomendacji zawartych w projekcie All.Can - mówiła, przywołując zalecenia ekspertów zawarte w raporcie "Diagnoza zmian, jakie zaszły w opiece onkologicznej w Polsce w latach 2017-2019".

Zaznaczyła: - Niewątpliwie widzimy postęp w zakresie lepszej organizacji ochrony zdrowia, rozwiązaniach systemowych np. pilotaże opieki koordynowanej, wdrażanie kompleksowych ośrodków opieki onkologicznej w ramach breast cancer unit.

Trwają ponowne wyceny świadczeń onkologicznych, w tym badań patomorfologicznych. - To bardzo ważne, bo niestety przy finansowaniu z ryczałtu widzimy spadek liczby wykonywanych badań zarówno patomorfologicznych, jak i molekularnych. A to skutkuje blokadą włączenia pacjentów do dalszego leczenia lub pacjenci są leczeni nieoptymalnie, co powoduje, że środki na ich terapie są marnotrawione - podkreśliła Beata Ambroziewicz.

Bardzo potrzebna jest standaryzacja diagnostyki, w tym opisów badań diagnostycznych, tak żeby te badania nie musiały być powtarzane, bo to strata czasu dla pacjenta, ale i opóźnienie wejścia na optymalną ścieżkę leczenia.

Jak przyznała Beata Ambroziewicz, choć można dostrzec duży postęp w zakresie refundacji terapii lekowych, bez wyraźnego wzrostu finansowania trudno będzie udostępnić kolejne. Jej zdaniem, czekamy miesiące i nawet lata na wprowadzenie do refundacji kolejnego leku, zamiast wykorzystywać efekt konkurencyjności, gdy spadają ceny. Oceniła, że skala oszczędności wynikających z obniżenia cen leków biologicznych nie przyniosła wyraźnego wzrostu liczby leczonych pacjentów.

Mówiąc o długim czasie oczekiwania na finansowanie nowych terapii powiedziała, że nie wynika to tylko z braku środków. - Potrzebne jest uproszczenie procedur refundacyjnych, zniesienie konieczności wydawania zgody przez firmę, której lek już jest w programie na wprowadzenie kolejnego leku innego producenta - apelowała.

Wskazała jednak i na takie rozwiązania, które poprawiły dostęp do refundowanej terapii. - Są
przetarte ścieżki refundacji w oparciu o efekty. Mamy program leczenia szpiczaka mnogiego, gdzie zastosowano takie rozwiązanie. Na pewno jest to dobry kierunek - mówiła.

Kiedy opłaca się leczyć w domu

Prof. Jacek Sobocki, kierownik Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie też nawiązał do wątku dyskusji dotyczącego racjonalnego wydatkowania środków. Podał przykład celowości włączania leczenia żywieniowego u wymagających takiej procedury pacjentów już po zakończeniu hospitalizacji.

Zaznaczył, że stan pacjentów w wielu chorobach pogarsza się m.in. dlatego, że są leczeni bez wsparcia opartego o sztuczne żywienie. Tymczasem dość prosta interwencja żywieniowa, stosunkowo niedroga, w spektakularny sposób poprawia wyniki leczenia. Z badań wynika, że co trzeci  pacjent trafiający do szpitala jest niedożywiony. - U takiego pacjenta pojawia się 2,5 raza większe ryzyko wystąpienia powikłania, które powoduje - w zależności od oddziału - od 7 do 20 dni dłuższy pobytu w szpitalu - informował profesor.

Ja mówił, część pacjentów wymagających specjalistycznego żywienia po zakończeniu zasadniczego leczenia mogłaby być wypisana do domu. Na przeszkodzie temu stają jednak kolejki do leczenia dojelitowego prowadzonego w warunkach domowych.

Czas oczekiwania zależy od miejsca zamieszkania pacjenta, średnio wynosi 6 miesięcy. - Pacjent albo pozostaje w szpitalu wiele tygodni, albo wraca do domu, tam jego stan się pogarsza i ponownie trafia do szpitala, czasami nawet kilkakrotnie. W efekcie koszt ponownych hospitalizacji wielokrotnie przekracza koszty żywienia dojelitowego, jakie byłoby w tym samym czasie prowadzone w domu. Zasadnym wydaje się zatem nielimitowanie takiego świadczenia jak żywienie w warunkach domowych - argumentował prof. Jacek Sobocki.

Finansowanie stale rośnie, ale...
Odpowiadając na sugestie, jakie padły podczas dyskusji, wiceprezes NFZ Bernard Waśko wyjaśnił, że oszczędności uzyskane na lekach nie pozostają w budżecie Funduszu, są wydatkowane zgodnie z obowiązującymi priorytetami.

Podał, że dopuszczenie do refundacji zarówno nowych cząsteczek jak i rozszerzenie wskazań dla już istniejących spowodowało np. w raku płuca w latach 2017 -2019 trzykrotny wzrost liczby leczonych pacjentów objętych specjalnymi programami terapeutycznymi, z ok. 1600 do ok. 5 tysięcy.

Podobnie w schorzeniach reumatycznych oraz w chorobie Leśniowskiego-Crohna. - O ile mieliśmy nieco ponad 10 tysięcy pacjentów leczonych w 2018 r., to za pierwsze półrocze 2019 r. objęliśmy leczeniem taką samą liczbę pacjentów. Czyli przyjmując liniowo można zakładać, że odnotujemy dwukrotny wzrost dostępności do leków - stwierdził wiceprezes.

Mówiąc o zapobieganiu niepotrzebnym hospitalizacjom wynikającym z niedożywienia pacjentów poinformował, że licząc od 2015 roku nakłady na żywienie w warunkach domowych wzrosły ze 136 mln zł do 210 mln zł w ciągu 3 lat. - Sądzę, iż to pokazuje, starania NFZ o poprawę dostępności do domowego leczenia żywieniowego, choć na pewno dostępność pozostaje bardzo różna w różnych województwach, podobnie jak do opieki długoterminowej. Z wykonywanych analiz - w przeliczeniu na osobodzień w ZOL-ach i ZPO i dla populacji 75 plus - wynika, że różnica między województwami w finansowaniu wynosi prawie 100 proc., czyli ta dostępność znacząco się różni w regionach kraju. Będziemy dążyli do tego, żeby zmniejszać te dysproporcje - zadeklarował wiceprezes Bernard Waśko.

Wieńcząc dyskusję podczas sesji dr Małgorzata Gałązka-Sobotka zwróciła uwagę, że ogólna inflacja utrzymuje się na poziomie ok. 3 proc., ale w sektorze usług inflacja sięga 5 proc., a w sektorze usług zdrowotnych około 6,5 proc. - A to mówi o tym, że jeżeli w ostatnich latach odnotowywaliśmy wzrost nakładów w NFZ na same świadczenia zdrowotne na poziomie ok. 5 proc., to pomimo faktycznie rosnącej dynamiki nakładów, będziemy w stanie kupić za te pieniądze mniej.

Do roku 2024, dzięki "ustawie 6 proc." mamy zabezpieczone środki na zdrowie, ale to oznacza zarazem, że pozostaje mało czasu, aby szczerze i otwarcie rozmawiać o tym, jak zwiększać sukcesywnie nakłady na ochronę zdrowia w następnych latach.

Jak podkreśliła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, źródła zwiększania środków na zdrowie są dwa.
- Pierwsza możliwość, to wzrost składki zdrowotnej bazowej do prognozowanych jeszcze 20 lat temu na starcie systemu ubezpieczenia społecznego 11 proc, bo mamy dzisiaj nadal 9 proc. Możemy też do składki bazowej dodać ubezpieczenia - dodatkowe, powszechne, obowiązkowe czy dobrowolne, komplementarne, substytucyjne i należy o tym dyskutować - mówiła.

Drugie rozwiązanie to przyjęcie założenia, że będą rosły strumienie budżetowe finansujące ochronę zdrowia, ale to i tak my jesteśmy płatnikami tych pieniędzy w daninie jaką zasilamy budżet państwa w wydatkach na zdrowie.

- Jeżeli zgadzamy się, że będziemy musieli wydawać więcej, bo tak zresztą wynika z analiz makroekonomicznych sektora ochrony zdrowia na całym świecie, to powinniśmy dzisiaj się zastanowić jakimi podatkami ten budżet państwowy będzie zasilany i jak zapewnić, żeby te daniny trafiały na zdrowie - zaznaczyła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, wskazując m.in. na akcyzę na papierosy i alkohol, jako dodatkowe źródła pieniędzy dedykowanych ochronie zdrowia.