Zastanawiali się nad tym uczestnicy z sesji podczas XI Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 22-23 października) pt. "Zdrowy szpital. Inwestycje w podmiotach leczniczych - ten proces nie ma końca".

Kilka ważnych przyczyn
Krystyna Barcik, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy, wymieniła przykłady inwestycji zrealizowanych w szpitalu w ostatnich latach i wskazała na zróżnicowanie źródeł ich finansowania (pieniądze pochodziły m.in. z Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego).

Powiedziała, że z własnych środków szpital przeznacza rocznie na inwestycje ok. 10% budżetu. - Wielką inwestycją będzie remont i modernizacja bloku operacyjnego. Robimy rozeznanie, jak pozyskać pieniądze - w grę wchodzi 12-14 mln zł - poinformowała.
Szpital w Legnicy analizuje również kwestię przejęcia szpitala w pobliskiej Złotoryi. Byłaby to dość ryzykowna inwestycja.

- Szpital powiatowy jest zadłużony na ponad 20 mln zł, co stanowi równowartość jego rocznego kontraktu. Jest wola starosty i marszałka, żeby doszło do fuzji. Nie ma jednak pomysłu na rozwiązanie problemu zadłużenia. Myślę, że gdy wyjaśni się sprawa długu, połączenie mogłoby być korzystne dla obu stron i pacjentów. Rozmowy na ten temat trwają - powiedziała dyrektor Barcik.

Konieczność inwestowania przez podmioty lecznicze wynika z wielu przyczyn: z postępu medycyny, wprowadzania nowych procedur, z wymagań stawianych przez regulatora systemu ochrony zdrowia i płatnika, a także z potrzeby zdobycia, utrzymania lub wzmocnienia pozycji na rynku usług medycznych.

Ten ostatni powód doprowadził do zasadniczych zmian w Szpitalu Specjalistycznym w Brzezinach. Szpital musiał konkurować z pobliską Łodzią, silnym ośrodkiem na medycznej mapie Polski.

Powiatowy dylemat
- Starostwo powiatowe stanęło przed problemem - szpital nie spełniał wymogów unijnych. W 2103 r. starostwo zaprosiło prywatnego inwestora, dzięki czemu szpital mógł inwestować, a co ważniejsze - znaleźliśmy rynkową niszę. Powstało Centrum Leczenia Jelita Grubego, w którym obecnie wykonuje się 2-3 operacje jelita grubego dziennie - opowiadała Anna Janicka, prezes szpitala w Brzezinach.

- Postawiliśmy na kompleksowość i specjalizację. Jesteśmy jedną z najnowocześniejszych placówek medycznych w regionie łódzkim - zaznaczyła i dodała, że kadra lekarska rekrutuje się głównie z Łodzi.
W porównaniu do szpitali inwestycje w opiekę nad seniorami i długoterminową opiekę w domu pacjenta są specyficznym przedsięwzięciem.

Mówiła o tym Beata Drzazga, prezes BetaMed S.A. Jej firma świadczy usługi pielęgniarskie w domu pacjenta w 70 oddziałach w 11 województwach, prowadzi też kompleks medyczno-usługowy Medical Active Care w Chorzowie, oferujący pobyty dzienne dla seniorów, pobyty stałe dla osób starszych i przewlekle chorych, a także świadczenia z zakresu rehabilitacji. W kontekście procesów inwestycyjnych warto wspomnieć, że chorzowska placówka została sfinansowana z kredytu w wysokości 60 mln zł..

- Zajmujemy się m.in. pacjentami, którzy - gdyby nie my - przebywaliby na intensywnej terapii - wskazała prezes Drzazga. Dodała, że pobyt w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym jest dużo tańszy niż leczenie w szpitalu. Jednak tak szeroki zakres działalności oznacza konieczność inwestowania w odpowiedni sprzęt i wyposażenie, zgodnie z wymogami NFZ - podkreśliła prezes Drzazga.

Uwarunkowania prawne: nadążyć trudno
- Inwestować trzeba mądrze, ale czasem nie można - od tego stwierdzenia rozpoczęła swoje wystąpienie dotyczące uwarunkowań prawnych procesów inwestycyjnych w ochronie zdrowia (w tym wymagań MZ i NFZ) Małgorzata Majer, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Łodzi, prezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ.

- Jesteśmy zmuszani do inwestowania, czasem niepotrzebnie. Przystępując do kontraktowania, placówki muszą spełniać wszystkie wymogi - nawet te, które nie są potrzebne w przypadku części podmiotów. Wymusza się jednolity standard na wszystkich. Można powiedzieć, że przeszliśmy przez etap inwestowania na siłę - oceniła Małgorzata Majer.

Przyznała, że inwestycje podnoszą jakość usług medycznych, ale rodzą problem rosnących kosztów - związany m.in. ze znacznymi wydatkami na serwisowanie sprzętu - za co odpowiadają dyrektorzy. - Pamiętam przypadki, gdy sprzęt stał, ale nie można go było wykorzystać komercyjnie. Znam dyrektorów, którzy musieli się tłumaczyć z takiej niegospodarności - wspominała.

- Rosną koszty inwestycji, bo rosną wymagania ze strony MZ, NFZ, a także ze strony pacjenta - stwierdziła dyrektor Majer i przypomniała, że obecne mechanizmy nie preferują modelu, w którym za każdym pacjentem idą pieniądze.

Co czeka szpitale?
Czy szpitale zdążą z dostosowaniem do wymogów technicznych, sanitarnych i budowlanych? - Zbliżają się terminy dostosowania. Nie wiem, czy szpitale zdążą - przyznała Małgorzata Majer.

Prezes STOMOZ-u zwróciła uwagę, że samo przygotowanie do rozpoczęcia inwestycji wymaga czasu. - Tymczasem muszą być mapy potrzeb zdrowotnych, które umożliwią staranie się o środki unijne (minister zdrowia Marian Zembala zapowiedział, że będą w lutym 2016 r. - red.). Zanim wejdą w życie będzie 2017 r. - wymieniała wątpliwości i postulowała, by termin dostosowania (do końca 2017 r.) został przesunięty.

Wskazała, że na mapy potrzeb trzeba patrzeć w kontekście tworzenia zapowiadanej przez PiS sieci szpitali. - Teraz nie wiadomo, czy inwestować. Jeśli właściciel szpitala powie, że wchodzimy w sieć, to będziemy inwestować i stawać do kontraktowania - wyjaśniła Małgorzata Majer. Podniosła też problem częstych i zaskakujących zmiany w przepisach dotyczących wymagań stawianych szpitalom. - Brakuje mi wytyczonej ścieżki zmian - podsumowała.

Unijne dotacje - nabór wniosków do 31 marca 2016 r.
Źródłem finansowania inwestycyjnych planów będą fundusze unijne. W perspektywie finansowej UE na lata 2014-2020 na inwestycje w ochronie zdrowia zarezerwowano ok.12 mld zł. To dużo więcej niż w latach 2007-2013. Jak skorzystać z tych pieniędzy, skoro dostosowanie podmiotów do wymogów technicznych i sanitarnych nie zostało wyodrębnione jako odrębny cel finansowania?

Mówił o tym Szymon Gawryszczak, doradca Impel Business Solutions Sp. z o.o. Wyjaśnił, że w perspektywie 2014-2020 o środkach finansowych na wsparcie infrastruktury ochrony zdrowia mowa jest w Programie Operacyjnym Infrastruktura i Środowisko (Priorytet IX. Wzmocnienie strategicznej infrastruktury ochrony zdrowia).

- To szczebel krajowy. Źródłem finansowania jest także szczebel regionalny, czyli Regionalne Programy Operacyjne - dodał. - Mimo że perspektywa wyznaczona została na lata 2014-2020, dopiero teraz powstają ostateczne wersje dokumentów pozwalające korzystać z unijnych pieniędzy, ogłaszane są pierwsze konkursy (w ramach Priorytetu IX), jak np. na wsparcie ratownictwa medycznego - powiedział Szymon Gawryszczak.

Wyjaśnił, że nabór wniosków potrwa do 31 marca 2016 r., a środki można pozyskać na wsparcie istniejących SOR-ów, budowę nowych SOR-ów i centrów urazowych. - Fundusze unijne mają tę wadę, że sposób ich pozyskiwania jest zbiurokratyzowany, a ponadto są niezwykle skomplikowane w rozliczaniu - przyznał.

Zwrócił również uwagę, że dużo środków przeznaczonych zostanie na realizację tzw. projektów miękkich, np. na profilaktykę zdrowotną, podnoszenie standardów, szkolenia specjalistyczne, studia podyplomowe. - Krajowy Fundusz Szkoleniowy też oferuje dofinansowanie na szkolenie personelu, do 80% kosztów na każdego pracownika na dowolne szkolenie - zaznaczył.

Wskazał, że preferowane będą projekty, które zakładają reorganizację wewnętrzną szpitali. Na unijne wsparcie mogą także liczyć podmioty prowadzące prace badawczo-rozwojowe oraz te, które realizują działania z zakresu pakietu onkologicznego.

Inne źródła finansowania
- Mówi się dotacje nie są dla biednych podmiotów, że są adresowane do tych, które osiągają już teraz efekty finansowe i wykazują się efektywnością kosztową. Czy niedoinwestowane podmioty nie mają szans na dotacje? Mają. Powinni się jednak łączyć w konsorcja lub próbować pozyskiwać dotacje poprzez montaż finansowy, poprzez powiązanie z innymi źródłami - wyjaśniał Gawryszczak.

- To w jakiej kondycji jest firma, determinuje wybór drogi pozyskiwania środków finansowych - Tatiana Piechota, prezes Upper Finance Med Consulting Sp. z o.o., nawiązała do poprzedniej wypowiedzi. Ta zasada odnosi się nie tylko do aplikowania o dotacje. Pieniądze na rozwój można zdobyć też z innych źródeł. Na przykład pozyskując inwestora.

- Jako firma doradcza, która pozyskuje inwestorów, obserwujemy duże zainteresowanie zagranicznych podmiotów polskim rynkiem medycznym - stwierdziła.

Zdaniem Tatiany Piechoty szpital ma dwie drogi, aby sfinansować inwestycje bez oglądania się na unijne dotacje: albo szukać inwestora albo samodzielnie szukać pieniędzy. W tym drugim wariancie do dyspozycji ma takie instrumenty, jak: kredyty, obligacje, leasing zwrotny. - Jednak spółka musi mieć zabezpieczenia, aby dostać kredyt. Jeśli nie spełnia tego warunku, musi szukać inwestora zewnętrznego - wyjaśniła.

Jest jeszcze inna droga, w Polsce - w przeciwieństwie np. do krajów Europy Zachodniej - rzadko uczęszczana. To partnerstwo publiczno-prywatne.

- Kilka tygodni temu pomiędzy inwestorem a bankami zostały podpisane umowy dotyczące budowy szpitala powiatowego w Żywcu. To ważna informacja dla rynku medycznego w Polsce. W Żywcu przetarli szlak PPP dla innych szpitali, przełamali nieufność sektora finansowego wobec tego typu projektów - oceniła prezes Piechota.

Grupy zakupowe: rywalizacja ważniejsza niż oszczędności
Adam Roślewski, prezes ZUK Know How Sp. z o.o., omówił bariery występujące przy tworzeniu grup zakupowych w sektorze ochrony zdrowia. Na zasadzie kontrapunktu wymienił też przesłanki ułatwiające organizowanie zbiorowych zakupów, eksponując przy tym znaczenie indywidualnych motywacji decydentów.

- Grupowe zakupy udają się w firmach sieciowych, bo liczy się wola właściciela, który potrafi narzucić decyzje. Sprawdzają się również tam, gdzie występuje skuteczność administracyjna (np. w przypadku zakupów energii elektrycznej przez jednostki samorządu, którym podlegają m.in. szpitale). Wreszcie trzeci obszar to pojedyncze przypadki, statystycznie mało istotne, które wyjaśnić można determinacją menedżerów - ocenił prezes Roślewski.

W jego opinii główną przeszkodą dla grup zakupowych w Polsce jest silna rywalizacja między podmiotami leczniczymi i ich właścicielami. Jest ona większa niż oszczędności ze wspólnych zakupów, które przeciętnie sięgają 10-15% początkowej ceny.