- Popatrzmy na bloki operacyjne. Była to kolosalna zmiana. Spowodowała zupełnie inną jakość leczenia pacjentów niż osiem-dziesięć lat temu - mówił Janusz Szafraniec, prezes zarządu Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych Polmed, podczas sesji "Aparatura i wyposażenie w jednostkach ochrony zdrowia" w trakcie XI Forum Rynku Zdrowia.

Nakłady na sprzęt i aparaturę w poprzedniej perspektywie unijnej spowodowały wielkie zmiany. To jednak, jak podkreślali uczestnicy, panelu, dzisiaj jest już historią. To, co nas czeka w obecnej perspektywie finansowej, będzie dopiero prawdziwą rewolucją.

Pacjent zmieni rynek?
- Perspektywy wzrostu rynku wyrobów medycznych są ogromne. Na świecie wynoszą 10,8% globalnego PKB, a w Europie średnio 5,7%. Polska nadąża za światowymi i europejskimi trendami. W naszym kraju dzisiaj dostępna jest prawie każda technologia i każda aparatura - mówił Janusz Szafraniec. - W latach 2014-2020 czeka nas wydatkowanie na ten cel 12 mld zł. Będzie to trzykrotnie większa agregacja środków niż w poprzednim okresie. Jednocześnie dojdzie do zmiany struktury zakupów aparatury medycznej.

Jak podkreślał prezes Izby Polmed coraz wyższe wymagania wobec placówek ochrony zdrowia określa wiedza pacjenta, która przekłada się na interakcję z lekarzem prowadzącym, kreuje jego oczekiwania, a tym samym rynek, jego konkurencyjność. Czasy, gdy pacjent trafia do określonego szpitala, bo nie ma innego wyjścia, mijają.

- To pacjent zmieni rynek wyrobów medycznych, zmuszając szpitale do wykorzystywania w leczeniu zaawansowanych wyrobów innowacyjnych, procedur mniej inwazyjnych, szybszych, bezpieczniejszych. To będzie bardzo duże wyzwanie dla szpitali, które muszą być coraz bardziej konkurencyjne. Widać to chociażby na przykładzie dyrektywy transgranicznej i wykonanych poza granicami kraju ok. 3 tys. operacji okulistycznych. W ten sposób odpłynęło 9 mln zł z naszego rynku - wskazywał Szafraniec.

Dostępność, spójność, równowaga
Jak podkreślała prof. Stanisława Golinowska, kierownik Zakładu Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego Collegium Medicum UJ, kiedy dyskutuje się o wydatkach na system zdrowotny, zazwyczaj dotyczy to wydatków bieżących, w których nie ma zawartej części inwestycyjnej.

- Wydatki na inwestycje w polskich jednostkach ochrony zdrowia w ostatnich latach bardzo wzrosły. Jednak z ekonomicznego punktu widzenia często zakup tego sprzętu nie jest kalkulowany z dostatecznym horyzontem jego funkcjonowania w szpitalu. To są dodatkowe koszty, o których nie zawsze się pamięta - mówiła prof. Golinowska.

Dodała, że wszelkie analizy, także ekonomiczne, dotyczące zdrowia, zorientowane są na cele medyczne, satysfakcję pacjenta i jakość jego życia. Efektywność, dostępność, spójność, równowaga finansowa - to środki do osiągania tych celów. O tym nie zawsze się u nas pamięta.

- Przykłady krajów skandynawskich i Holandii wskazują na to, że widzenie celu, którym jest pacjent i jego zdrowie, przy sprzyjających cechach systemu, daje efekt mierzony w postaci korzystnego indeksu konsumenckiego. Tego bez odpowiedniego finansowania, możliwości inwestycji w nowoczesną aparaturę i sprzęt, nie można osiągnąć - stwierdziła profesor.
Jak mówiła, zarządzanie ochroną zdrowia realizowane jest w dwóch płaszczyznach - jako zarządzanie poszczególnymi placówkami oraz całym sektorem opieki zdrowotnej.

- Niestety, pomiędzy tymi dwoma obszarami jest ogromna luka - w zakresie inwestycji, finansowania usług. Musimy skoordynować skalę mikro ze spojrzeniem sektorowym. Tego nam dzisiaj bardzo brakuje - powiedziała prof. Golinowska.

Cena ciągle podstawowym kryterium
Czy nowelizacja ustawy o Prawie zamówień publicznych (PZP) zmieniło praktykę, że cena jest jedynym kryterium oceny? - Obowiązująca ustawa nie ma mechanizmów, które gwarantowałyby, że cena w dalszym ciągu nie będzie podstawowym kryterium. Skąd w ogóle się bierze to, że zamawiający, a w szczególności szpitale, stosują tę zasadę? Z obserwacji wynika, że… tak po prostu jest najprościej - mówił dr Andrzej Balicki, radca prawny, szef Zespołu Regulacyjnego DLA Piper Wiater.

- W przypadku jakiejkolwiek kontroli jest to łatwiejsze do wytłumaczenia. A przecież cena jest tylko jednym z czynników, który warunkuje efektywne wykorzystanie i przydatność sprzętu dla zamawiającego. Wszystkie inne kryteria wymagają dokładnej analizy i, niestety, nie wszystkie szpitale mają wystarczające zasoby, aby taką analizę przeprowadzić - dodał Balicki.

Zdaniem adwokata Oskara Lutego, eksperta Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych Polmed, motywatory, jakie zawarł ustawodawca w nowelizacji PZP, aby zamawiający nie stosowali jedynie kryterium ceny w przetargach, okazały się nieskuteczne. Obowiązkowe kryterium pozacenowe, stosowane w szpitalnej praktyce zamówień publicznych, najczęściej ma charakter symboliczny czy wręcz fikcyjny.

- Do najważniejszych przyczyn niechęci względem kryteriów pozacenowych w szpitalnych zamówieniach należą: brak odpowiedniej wiedzy i kompetencji, brak czasu, wygoda, stopień komplikacji procedury, ale również - niezasadna i szkodliwa - obawa przed posądzeniem o korupcję. Czasem ten lęk potęgowany jest tym, że nawet kompetentne organy ścigania, jak CBŚ, nie zawsze dysponują merytoryczną wiedzą , która pozwala zrozumieć charakter procesu zamówieniowego - mówił Luty.

Podejście do przetargów na zasadzie szerokiego interesu ekonomicznego zamawiającego, wbrew utartej praktyce stosowania kryterium ceny, jest jak najbardziej zasadne.

W trakcie dyskusji padł przykład Sztokholmu, którego rada miejska oparła przetarg - między innymi na materiały opatrunkowe - wyłącznie o korzyści dla pacjenta, jakości tych materiałów, częstotliwości ich zmian, łatwości oraz nakładzie pracy personelu medycznego. Okazało się, że teoretycznie to, co najdroższe, w praktyce jest najtańsze w dłuższym okresie.

Przetarg co drugi dzień
Specjalistyczny Szpital im. E. Szczeklika w Tarnowie przeprowadza rocznie ponad 100 przetargów. Statystycznie co 2-3 dzień ogłaszane jest nowe postępowanie przetargowe.

- Dla nas nie są problemem zapisy ustawy PZP. Gwarantuje to kompetentny zespół. Przykładamy ogromną wagę do pracy przed ogłoszeniem przetargu. Jednak sprzęt i aparatura to zaledwie 10% tego, co kupujemy w szpitalu. Zakupy dotyczą np. leków, środków czystości, materiałów biurowych czy elektroniki. Największe problemy stwarzają nam prace budowlane. Pozostałe, przy dobrym pakietowaniu, przy dobrej współpracy z użytkownikami, można dokładne wyspecyfikować - mówił Marcin Kuta, dyrektor tarnowskiej lecznicy.

Jak podkreślał, bardzo ważna przy zakupach jest analiza: koszt-efekt. Trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie - ile razy będzie wykorzystana droga aparatura, zwłaszcza kiedy nie ma się za dużo pieniędzy, a lista potrzeb w skali szpitala jest ogromna.
- Jestem w stanie zapewnić zakup swoim kolegom w szpitalu wszystkiego, co jest im potrzebne, pod warunkiem, że będzie to zakup racjonalny i w pełni wykorzystany - zaznaczył dyrektor Kuta.

Apelował, aby nie demonizować problemów z zakupami podstawowej aparatury, jak rentgen, aparaty EKG, czy monitory. Inną sprawą natomiast jest aparatura innowacyjna, wysoce specjalistyczna, jej wyspecyfikowanie, koszty zakupu, użytkowanie, serwisowanie i wykorzystanie. - Pozostaje pytanie - czy każdy szpital musi taką właśnie aparaturę mieć? Moim zdaniem powinna zostać zachowana hierarchia szpitali, nie tylko ich potrzeb, ale także możliwości wykorzystania tego sprzętu - dodał dyr. Kuta.

Jak mówił z kolei płk Jacek Matuszak, szef Oddziału Techniczno-Eksploatacyjnego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, zamówienia zakupów w jego placówce są przygotowywane i realizowane w sekcji zaopatrzenia medycznego, natomiast nadzór nad wykorzystaniem sprzętu prowadzony jest przez dział zamówień publicznych. Pełni on funkcje kontrolną.

- Wykorzystanie nowoczesnej aparatury w naszym instytucie jest podwójne. Z jednej strony jest to realizacja świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu z NFZ, a z drugiej - badania naukowe. Z tego względu często kupujemy najnowocześniejsze urządzenia. Czy jednak w każdym szpitalu powinien być np. tomograf komputerowy o innowacyjnej technologii obrazowania? W mojej ocenie tak być nie powinno. Rozumiem ambicje małych ośrodków, ale po przecięciu wstęgi przychodzi brutalna rzeczywistość - koszty eksploatacji, przeglądy, wymiana zużywalnych elementów - mówił Matuszak

Jego zdaniem, każdy zakup nowego sprzętu czy aparatury, powinien być wyważony ekonomicznie.

PZP - też będzie rewolucja
Polska jest zobligowana do wdrożenia implementacji trzech dyrektyw europejskich, co powinno nastąpić już w 2016 roku. Powstaje już nie nowelizacja ustawy PZP, ale nowe prawo.

- W nowych przepisach proponowane są istotne zmiany. Ma nastąpić odformalizowanie postępowań przetargowych. W przyszłości wszystkie procedury mają być także przeprowadzane elektronicznie. Ten pierwszy element może spowodować zmniejszenie ilości odwołań do KIO, co jest zmorą zamawiających - mówił dr Balicki.

Jak przekonywał, nie ma idealnego rozwiązania, które ustawodawca mógłby narzucić szpitalom. Jednak przygotowywana nowa ustawa pokazuje, jaki powinien być kierunek myślenia, wprowadzając zupełnie nowatorskie pojęcie w ocenie ofert - tzw. cykl życia.

- Odnosi się to do cyklu życia produktu czy usługi. Określa się dokładnie ich powiązanie z analizą wszelkich kosztów, obejmujących uruchomienie, czasem jego użytkowanie, a także jego koniec. Ujęcie ekonomiczne nowego PZP jest dużo silniejsze od obecnych przepisów. Nie wiadomo, czy wymusi to zmianę obecnej praktyki realizacji zamówień publicznych, ale na pewno jest to krok w dobrym kierunku - podkreślał dr Balicki.

Czy innowacyjność wymusi współpłacenie
W trakcie dyskusji o nowoczesnych technologiach i innowacyjnym sprzęcie medycznym prof. Golinowska powołała się na badania naukowe dotyczące kwestii dopłat pacjentów do leczenia, które stosowane są powszechnie w krajach UE.

- Na poziomie ogólnym Polacy mówią „nie” wszelkim dopłatom, powołując się między innymi na konstytucję, która gwarantuje obywatelom równość. Jednak kiedy przychodzą pytania szczegółowe - są skłonni dopłacać za leczenie nowymi, drogimi, innowacyjnymi technologiami. Czy jest możliwe stworzenie takiego systemu dopłat do innowacyjnych technologii? Moim zdaniem taką dyskusję w kraju powinniśmy rozpocząć - uważa prof. Stanisława Golinowska.

Zdaniem Oskara Lutego, wbrew niektórym poglądom, treść obowiązującego prawa w żadnym wypadku nie stoi na przeszkodzie dopłacaniu przez polskich pacjentów do wyrobów medycznych wyższej klasy, również w procedurach medycznych finansowanych publicznie. Bariery dla takiej formy odpłatności mają charakter ideologiczno-biurokratyczny, nie zaś prawny.

- Prawo polskie przewiduje zasadę koszyka pozytywnego, a nie ekskluzywnego. Nie ma racjonalnych argumentów uzasadniających odmowę sfinansowania przez NFZ zabiegu medycznego dla pacjenta, który preferuje zastosowanie określonego, indywidualnie nabywanego przez niego wyrobu medycznego, np. wyższej klasy soczewki lub implantu - stwierdził Luty.

- Niezasadność argumentu o „systemowej” niedopuszczalności lub zagrożeniu społecznym związanym ze współpłaceniem najłatwiej wykazać wskazując, że współpłacenie pacjenta jest już rzeczywistością, chociażby w obszarze leków refundowanych, wyrobów wydawanych w trybie zaopatrzenia oraz dodatkowych usług pielęgniarskich - dodał prawnik.

Jak wskazywał dyrektor Kuta, dzisiaj ważniejszym problemem - zwłaszcza dla podmiotów publicznych, - nie jest kwestia dopłat, ale równość podmiotów w zakresie świadczenia usług komercyjnych dla pacjentów, które umożliwiłyby wielu zadłużonym publicznym placówkom na poprawę swojej sytuacji finansowej.