Była to druga konferencja w siódmej już edycji cyklu regionalnych debat poświęconych organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej w wybranych województwach, organizowanych przez wydawcę i redakcję miesięcznika oraz portalu Rynek Zdrowia. Pierwsze spotkanie odbyło się w Łodzi (25 listopada br.).

Wśród ponad 20 prelegentów bydgoskiej konferencji byli m.in.: szefowie największych szpitali w woj.kujawsko-pomorskim, przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia, władz samorządowych, okręgowych izb - lekarskiej i aptekarskiej - a także eksperci rynku medycznego.

Niepokoi wzrost zobowiązań
Edward Hartwich, wicemarszałek województwa kujawsko-pomorskiego przypomniał, że samorząd tego województwa dysponuje siedmioma szpitalami z 3155 łóżkami, a ich udział w budżecie wojewódzkiego NFZ sięga 20%.

- Jesteśmy więc znaczącym partnerem dla Funduszu w regionie. Przy ogólnym poziomie niedoborów środków finansowych nasze szpitale radzą sobie poprawnie. Za 10 miesięcy br. wygenerowały tylko 10 mln zł strat. To co już dzisiaj niepokoi, to wzrost zobowiązań wobec kontrahentów placówek - mówił marszałek Hartwich podczas sesji dotyczącej głównych problemów ochrony zdrowa w woj. kujawsko-pomorskim.

- Nasza aktywność dotycząca polityki zdrowotnej ze względu na brak narzędzi prawnych jest niska - przyznał. - Jedynym kreatorem polityki zdrowotnej pozostaje NFZ, bo ma plan i środki. Na ma dzisiaj przesłanek, aby za wszelką cenę przekształcać nasze szpitale w spółki. Widzimy natomiast potrzebę konsolidacji placówek, ale to w dalszej perspektywie - powiedział Edward Hartwich.

Pieniędzy nie będzie więcej
Elżbieta Kasprowicz, zastępca dyrektora ds. medycznych Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ zaznaczyła, że plan finansowy na 2014 rok jest niemal identyczny jak w 2013. Budżet oddziału NFZ na 2014 rok to 3 mld 413 mln zł - wzrost nastąpił w opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień. Nieco więcej pieniędzy (o 10 mln zł) przeznaczonych zostanie także na leczenie szpitalne.

- Jak wygląda stan aneksowania umów z NFZ? Np. w nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej mamy już 100 proc. zawartych kontraktów, w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej - 92%, w leczeniu szpitalnym - 98 % (jeden szpital nie podpisał jeszcze aneksu), leczenie psychiatryczne - 95% - wyliczała dyrektor Kasprowicz.

Zwróciła uwagę, że Fundusz przede wszystkim kieruje się zrównoważeniem dostępności do wszystkim rodzajów świadczeń: - Wydaje się, że chemioterapia i rehabilitacja są wystarczająco zabezpieczone. Przesuniemy nieco więcej środków na rehabilitację neurologiczną i kardiologiczną, bo np. odległe skutki leczenia zawałów są niezadowalające - wskazała Elżbieta Kasprowicz.

Dodała, że do regionalnych priorytetów zdrowotnych należy program leczenia przewlekłej białaczki szpikowej oraz właśnie rehabilitacja neurologiczna i kardiologiczna: - Poziom finansowania świadczeń w województwie kujawsko-pomorskim na tle kraju wygląda naprawdę nieźle - stwierdziła. - Średnia na głowę mieszkańca jest u nas wyższa niż ogólnopolska.

Problem z migracją pacjentów
Zbigniew Pawłowicz, dyrektor Centrum Onkologii w Bydgoszczy wskazywał, że problemem nie jest finansowanie świadczeń onkologicznych w regionie, ale migrujący pacjenci spoza województwa.

- Jesteśmy w sporze sądowym z NFZ dotyczącym kwoty 56 mln zł za świadczenia dla migrujących pacjentów. Nadwykonania zamykają się kwotą w wysokości 90 mln zł, a przecież na mocy przepisów prawa prezes Narodowego Funduszu Zdrowia tworzy rezerwę migracyjną w wysokości kilkuset mln zł - przypominał dyrektor Pawłowicz.

- Niestety, zgodnie z danymi epidemiologicznymi nasze województwo jest w czołówce w kraju, jeśli chodzi o zgony z przyczyn onkologicznych - dodał dyrektor bydgoskiego Centrum Onkologii.

Ręczne sterowanie
- Mamy nierozliczone nadwykonania od 2010 roku - 2 mln zł za 2010 roku (sprawa w sądzie), 4 mln zł za 2011 rok, w 2012 roku - 6 mln zł i za 10 miesięcy 2013 roku - już 5,2 mln zł, w tym 2 mln zł za procedury ratujące życie - wyliczała Wanda Korzycka-Wilińska, dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. J. Biziela w Bydgoszczy.

Zaznaczyła, iż „Biziel” posiada bodaj największy kontrakt w województwie - 230 mln zł, w szpitalu jest 630 łózek. - Niestety, wydatki na dydaktykę w naszej jednostce nie są uwzględnione w wycenach NFZ - stwierdziła dyrektor Korzycka-Wilińska.

Krzysztof Kasprzak, dyrektor 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy zauważył, iż koordynatorów zabezpieczenia medycznego w regionie jest wielu, ale kreatorem kolejek są w decydującej mierze świadczeniodawcy. - Natomiast co do polityki inwestycyjnej: nie widzę na naszym terenie koordynatora, jeśli chodzi o wydatki z puli pieniędzy publicznych - mówił Krzysztof Kasprzak.

- Pomyślmy nad powrotem do promes (dotyczących kontraktów z narodowym płatnikiem - red.) albo dyskusji nad współpłaceniem - sugerował Marek Nowak, dyrektor Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu.

- Obecnie Fundusz w zasadzie steruje ręcznie rynkiem. Czy jesteśmy w stanie pozbyć się nadlimitów? Tak, jeśli od dziś zaczęlibyśmy tworzyć od podstaw skonsolidowany system ochrony zdrowia. Samorząd obecnie nie musi w zasadzie przekształcać swoich placówek, ponieważ ustawodawca zapomniał o sankcjach za niepodejmowanie takich działań - dodał dyrektor Nowak.

Ubezpieczenia szpitali
Zdaniem ekspertów rynku finansowego, korzystnym dla szpitali rozwiązaniem jest przesunięcie o dwa lata obligatoryjności ubezpieczania placówki od zdarzeń medycznych, chociaż odsunięcie tego obowiązku w czasie nie rozwiązuje problemu.

- W tym roku nie mieliśmy do czynienia z lawiną roszczeń pacjentów wobec szpitali ani ilością orzeczeń. Samego systemu wypłat z tytułu zdarzeń medycznych raczej nie da się już cofnąć. Ale powinniśmy się zastanowić się nad obowiązkowością tego ubezpieczenia - mówił Łukasz Zoń, radca prawny, dyrektor departamentu prawnego EIB SA.

- Ustawodawca udostępnił już pewne elementy z tym zakresie - dodał. - Z jednej strony zmniejszył sumę ubezpieczenia, co oznacza, że obowiązkowe ubezpieczenie nie gwarantuje optymalnego zabezpieczenia przed roszczeniami. Po drugie ustawodawca dał dyrektorom szpitali narzędzia w postaci zarządzania ryzykiem.

Prawnik wyjaśnił, że chodzi o możliwość ustanawiania udziałów własnych szpitala w odszkodowaniu, czyli partycypacji ze strony ubezpieczyciela i placówki czy też tzw. franszyzy integralnej. - Z punktu widzenia prawa i wiedzy ubezpieczeniowej jedno i drugie rozwiązanie jest jednak wadliwe - ocenił dyrektor Zoń.

Trudno redukować koszty
O sytuacji swojej placówki mówiła Krystyna Zaleska, dyrektor Specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. M. Kopernika w Toruniu: - Szpital nie ma już możliwości redukowania kosztów. Mamy sytuację, że wydatki rosną, a przychody maleją. Wyjątkiem od tej reguły jest odnotowany wzrost przychodów z tytułu chemioterapii i programów lekowych.

Dyrektor wskazała kilka powodów niezadowalającej sytuacji: - Mimo że jesteśmy szpitalem specjalistycznym, który posiada w strukturach oddziały specjalistyczne, mamy izbę przyjęć, a nie SOR. Izba przy bardzo niskim ryczałcie dziennym w wysokości 2100 zł wykonuje wszystkie zadania SOR w zakresie świadczeń oferowanych przez szpital, a czasem nawet je przekracza. Ponieważ jednak nie powiodły się próby wyegzekwowania prawidłowego systemu ratownictwa medycznego w mieście, nie zakontraktowaliśmy izby przyjęć na 2014 rok.

Kolejnym problemem są nadwykonania. - W naszym regionie istnieją w takich dziedzinach, jak intensywna terapia. Kiedy już wywalczyliśmy wyższy kontrakt na oddział w 2013 roku, to się okazało, że wystąpiły koincydencje. Jeśli szpital wykaże udzielenie porady ambulatoryjnej pacjentowi leżącemu na intensywnej terapii, NFZ nie chce za te świadczenia zapłacić - mówiła dyrektor Zaleska.

Wróćmy do pomysłu na sieć szpitali
W opinii Jana Szopińskiego, zastępcy Prezydenta Bydgoszczy, za niezadowalające wyniki finansowe szpitali ma wpływ m.in. brak odpowiedniego kreowania polityki zdrowotnej. - Można się zastanowić, czy za taką kreację powinien być odpowiedzialny tylko NFZ oraz czy mechanizmy opisane ustawowo w zakresie rejestracji placówek medycznych odpowiadają obecnemu stanowi rozwoju naszej medycyny?

Zdaniem samorządowca, w regionie obserwowany jest wyścig w dysponowaniu środkami publicznymi na coraz lepsze doposażenie i wprowadzanie konkurencyjnych wobec siebie usług, które później nie znajdą finansowania w systemie publicznym. - Czy kreacja polityki zdrowotnej tylko poprzez NFZ i kontraktowanie usług jest najlepszym sposobem na wydatkowanie środków publicznych? Czy środki wydawane na wielkie modernizacje i zakupy sprzętu są najlepszą inwestycją, którą realizujemy w regionie i w Polsce? - pytał wiceprezydent.

Podobnego zdania był Stanisław Prywiński, prezes Bydgoskiej Izby Lekarskiej. - Należy wrócić do pomysłu o sieci szpitali. Publiczne pieniądze powinny być wydawane pod kontrolą. Poprzedni minister zdrowia, Ewa Kopacz, uważała, że jedynie konkurencja jest w stanie uzdrowić system ochrony zdrowia.

W opinii prezesa Prywińskiego, taka polityka doprowadziła do rozwoju publicznych i prywatnych placówek, które obecnie konkurują między sobą o najbardziej przychodowe świadczenia. Wskazywał na przykłady pustych oddziałów intensywnej terapii dziecięcej i chirurgii naczyniowej, które dzisiaj nie mają kontraktu z płatnikiem.


Siedem trendów
Firma Johnson&Johnson zleciła europejskim specjalistom opracowanie raportu na temat scenariuszy w ochronie zdrowia do 2030 roku w Polsce i Europie. Ryszard Lubliński, dyrektor ds. handlowych firmy przedstawił 7 podstawowych trendów, które wyznaczą przyszłość w europejskiej ochronie zdrowia.

- Koszty ochrony zdrowia w UE rosną znacznie szybciej niż cała gospodarka i poziom finansowania świadczeń. Wśród podstawowych powodów wzrostu kosztów eksperci wymieniają m.in. starzejącą się populację i wzrost zachorowalności na choroby przewlekłe, wzrost kosztów związanych z nowymi technologiami medycznymi oraz wzrost popytu na usługi medyczne związany z większą świadomością pacjentów i niekorzystnymi zmianami stylu życia - mówił dyrektor Lubliński.

Według przewidywań, publiczne wydatki na ochronę zdrowia będą rosły - w 2030 roku osiągną 14 proc. PKB. Dlatego specjaliści zauważają, że utrzymanie powszechnych systemów ochrony zdrowia w krajach UE będzie wymagało racjonalizacji i konsolidacji istniejących zasobów. Ich zdaniem, lekarze pierwszego kontaktu będą odgrywali fundamentalna rolę jako menedżerowie "kontrolujący” dostęp pacjentów do systemu i koordynujący proces leczenia pacjentów.

Jednym z głównych priorytetów stanie się profilaktyka i medycyna zapobiegawcza, a wymuszenie zdrowego stylu życia jednym z podstawowych zadań, przed którym staną rządy. Według prezentowanych prognoz, zasadniczej zmianie ulegnie sposób zbierania i dostępności danych medycznych w celu lepszej koordynacji decyzji inwestycyjnych w ochronie zdrowia.

Pacjenci zostaną "zmuszeni” do wzięcia większej odpowiedzialność za zdrowie, leczenie i opiekę, zaś poszczególne rządy będą zmuszone zmniejszyć biurokrację i zliberalizować zasady wykonywania zawodów medycznych, aby obniżyć koszty funkcjonowania systemu.

Dariusz Strojewski, członek zarządu spółki MW Trade przedstawiał estymacje z wykonania planu finansowego NFZ oraz przychody, które Fundusz osiągnie w 2013 i 2014 roku. Z analizy zależności wykonania planu finansowego NFZ od PKB za okres 2008-2012 wynika, że o ile w 2013 roku Fundusz może mieć ok. 2 mld deficytu, to w przyszłym roku wynik powinien się zbilansować. - Czy tak będzie, przekonany się wkrótce - dodał Dariusz Strojewski.

Zdaniem ekspertów rynku finansowego, korzystnym dla szpitali rozwiązaniem jest przesunięcie o dwa lata obligatoryjności ubezpieczania placówki od zdarzeń medycznych, chociaż odsunięcie tego obowiązku w czasie nie rozwiązuje problemu.

Leki w szpitalu
Jak przyznał w sesji poświęconej szpitalnej gospodarce lekami dyrektor Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dra. W. Biegańskiego w Grudziądzu, Marek Nowak, przez wiele lat, mimo kontroli i monitoringu, pieniądze nadal "gdzieś uciekały": - Widzieliśmy, że niektórzy pacjenci byli leczeni prawidłowo, ale nie dochodzili do zdrowia. Pojawiały się powikłania. Okazało się, że stosowaliśmy odpowiednie leki, ale pacjent brał swoje i nie było efektów leczenia, bo dochodziło do polipragmazji. Obecnie szpital wdraża zintegrowany system zarządzania lekiem, tzw. unit dose.

Wprowadzenie tego systemu należy zacząć od elektronicznej dokumentacji medycznej i obiegu dokumentów on line. - Dzisiaj w naszym szpitalu lek jest zlecany drogą elektroniczną. Informacja wędruje do apteki, gdzie jest walidowana przez dyżurnego farmaceutę - opisywał dyrektor Nowak. - Nad wszystkim czuwa farmakolog kliniczny. Jednym z największych sukcesów naszej placówki jest fakt, że przedstawiciele poszczególnych zawodów medycznych potrafią ze sobą rozmawiać. Lekarz nie czuje upokorzenia, gdy dzwoni do farmaceuty dyżurnego z pytaniem o możliwość zastosowania konkretnego leku.

Jednym ze sposobów na obniżenie cen leków jest możliwość kupowania leków biologicznych biopodobnych. Są one tańsze od leków biologicznych oryginalnych o ok. 10 proc.; w Europie cena spada średnio o 30 procent. Zdaniem prof. Pawła Grieba, kierownika Zakładu Farmakologii Doświadczalnej Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, ważne, że na rynku pojawia się konkurencja i są alternatywy wobec drogich leków biologicznych.

Leki biologiczne to produkty, których substancje czynne mogą być przy obecnym stanie techniki wytwarzane jedynie przez żywe komórki. Pierwsze dwa leki biologiczne to heparyna wytworzona ze śluzu jelitowego i insulina z trzustek. Również wobec leków biologicznych stosowana jest ochrona patentowa, która daje wytwórcy prawa wyłączne. Jednak po 25 latach istnieje możliwość wejścia konkurencji.

- Wraz z pojawieniem się na rynku produktów biologicznych biopodobnych, powstały pytania dotyczące rejestracji leków biologicznych poprzez wykazanie ich biopodobieństwa, np. czy przy odtwarzaniu znanego od 20, 30 lat wariantu należy wymagać takiego samego panelu badań - przypominał profesor. - Europejska Agencja ds. Leków EMA stworzyła odpowiednie przepisy. Z jednej strony wprowadziła "skrót" dotyczący wymogów w zakresie badań klinicznych, z drugiej wydłużyła proces, wpisując wymóg równolegle prowadzonej oceny jakościowej.

Inwestować z głową
Samorząd woj. kujawsko-pomorskiego chciałby docelowo posiadać w regionie sieć współpracujących ze sobą szpitali - m.in. o tym mówili uczestnicy sesji inwestycyjnej podczas bydgoskiej konferencji.

- Mówimy o sieci, która mogłaby być spójna w grupach zakupowych, zarządzaniu Tymczasem w naszym reglamentowanym przez NFZ rynku ochrony zdrowia podmioty przede wszystkim konkurują ze sobą, a nie współpracują - podkreślał Piotr Kryn, dyrektor departamentu zdrowia w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Kujawsko-Pomorskiego.

Ważne byłoby także, żeby uzgadniać politykę inwestycyjną w regionie. Taki zamiar z pewnością był również u źródeł powołania kilka lat temu unikatowej w skali kraju, samorządowej spółki Kujawsko-Pomorskie Inwestycje Medyczne finansującej inwestycje w szpitalach wojewódzkich. - Podstawową przyczyną była jednak po prostu bieda, gdyż wisiał nad nami obowiązek kosztownego dostosowania obiektów ochrony zdrowia do wymogów ministerialnych - wyjaśnia dyrektor Kryn.

Dyrektorzy szpitali w Kujawsko-Pomorskiem wyliczyli wtedy, że na spełnienie wymogów dostosowawczych i konieczne inwestycje potrzeba blisko 1 mld zł. Takich pieniędzy samorząd nie miał. Stąd zbudowanie modelu finansowania inwestycji za pomocą kredytu i powołania spółki celowej, realizującej „Program inwestycji rozwojowych  i modernizacyjnych dla szpitali wojewódzkich na lata 2009-2016”.

- Wartość programu wynosi ponad 900 mln zł - finansowanie pokrywa w połowie samorząd, a w połowie środki pozyskano z kredytu Europejskiego Banku Inwestycyjnego - informuje Aleksander Szczęsny, prezes zarządu Kujawsko-Pomorskich Inwestycji Medycznych Sp. z o.o. i jednocześnie dyrektor departamentu inwestycji UM WK-P. Kredyt z EBI jest rozłożony na kilkadziesiąt lat.

Spółka zarządza obecnie inwestycjami w siedmiu szpitalach wojewódzkich. Do dziś K-PIM podpisała 458 umów w ramach programu inwestycji dla szpitali marszałkowskich. Łącznie zawarła kontrakty na ponad 385 mln zł. - W tej chwili jesteśmy w połowie drogi. Są szpitale, w których już zakończyliśmy inwestowanie, np. Centrum Onkologii w Bydgoszczy, są również szpitale, w których dopiero zaczynamy tak na poważnie inwestować - np. we Włocławku - opisuje prezes Szczęsny.

Informatyzacja
Zapowiadane przesunięcie terminu obligatoryjnego wdrożenia w placówkach elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) nie zmieni tego, że prędzej czy później wszystkie lecznice będą musiały przejść na EDM. Andrzej Maksimowski, dyrektor handlowy w pionie opieki zdrowotnej Asseco Poland zachęca, aby spojrzeć na to nie jak na dodatkowy koszt i narzucony obowiązek, ale jako na szansę, czyli inwestycję, która może dać pewien zwrot.

- Po pierwsze po wdrożeniu EDM szpitale mogą skuteczniej kontrolować realizację obowiązkowych procesów dokumentacyjnych. Placówki medyczne mogą się więc czuć dużo bezpieczniej przypadku roszczeń pacjentów. Po drugie opracowanie tzw. ścieżek klinicznych - czyli wsparcia w systemach informatycznych procedur postępowania dla standaryzacji usług - też wzmacnia bezpieczeństwo prawne. Po trzecie elektroniczna dokumentacja medyczna w szpitalu daje pewne możliwości w zakresie np. badań klinicznych. To są już konkretne pieniądze, dodatkowe źródła finansowania niezależnego od NFZ - zaznaczył dyrektor Maksimowski.

Obszerna relacja z konferencji i wypowiedzi wszystkich prelegentów - już w styczniowym wydaniu miesięcznika Rynek Zdrowia (nr 1/2014).