- W Europie, ale jeszcze nie w Polsce, są już możliwości zastosowania terapii skojarzonej, czyli immunoterapii z chemioterapią, która jest dedykowana pacjentom, którzy nie mają ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych - mówił prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

- Immunoterapia to nie tylko rak płuca. Cały przełom rozpoczął się od terapii czerniaka. Pierwszym lekiem, który został zastosowany w kręgu immunoterapii u chorych na czerniaka zaawansowanego, był ipilimumab, czyli przeciwciało anty-CTLA-4. W przypadku tego leku mamy bardzo długie obserwacje. Wiemy, że u około 20 procent pacjentów skutkował wyleczeniem choroby - dodał specjalista.

Ponadto, jak przypomniał, pojawiają się nowe rejestracje dotyczące m.in. nowotworów głowy i szyi, raka nerki, raka pęcherza.

Mamy problemy z diagnostyką
Jednak zdaniem prof. Krawczyka, problemy z dostępnością pojawiają się na poziomie diagnostyki: - Chciałbym móc leczyć i diagnozować pacjentów, chociażby tak, jak jest to zapisane w zaleceniach ESMO. Poza znanymi centrami onkologicznymi, leczenie pacjentów wygląda różnie. Wielu pacjentów nie ma diagnostyki. Dostaje zwykłą chemioterapię, dlatego, że często lekarze nawet nie czekają na wynik badania patomorfologicznego i immunochemicznego w ekspresji PD-L1. Co gorsza, nie wykonują nawet badania w genie EGFR, nie mówiąc już o rearanżacji genu ALK - mówił prof. Krawczyk.

Twarde dane są takie, że w roku 2017 inhibitorami kinazy tyrozynowej EGFR było leczonych 700 chorych. W 2018 roku - 500. Czy zmieniła nam się populacja chorych ze zmianą w genie EGFR, czy coś się wydarzyło, że szpitale przestały leczyć? Otóż wydarzyło się to, że teraz trzeba mieć podwykonawcę w postaci laboratorium genetycznego, które wykona badanie mutacji w genie EGFR albo zakład patomorfologii, który wykona badanie w ekspresji PD-L1, które daje kwalifikację do immunoterapii. Szpitale, które nie mają kontraktu albo mają go na niskim poziomie - jednego, dwóch pacjentów w ramach programów lekowych - nie wykonują takiej diagnostyki, w związku z czym pacjent nie jest leczony tak, jak powinien.

O diagnostyce mówiła też prof. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie: - W ostatnich latach coraz więcej mówimy o raku płuca. Niewątpliwie obecnie ten nowotwór jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodów nowotworowych, nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Po części sami się do tego przyczyniamy, bo głównym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów oraz zanieczyszczenia przemysłowe.

- Niewątpliwie jest to nowotwór stanowiący ogromne zagrożenie i przez wiele lat niewiele mogliśmy zaproponować pacjentom. Najlepszą metodą nadal jest leczenie operacyjne, ale dotyczy to jedynie 15-20 proc. pacjentów. Ostatnie lata to przełom w leczeniu raka płuca. Najpierw weszła terapia celowana inhibitorami kinaz, a obecnie to leczenie inhibitorami punktów kontroli immunologicznej, z którym wiążemy bardzo duże nadzieje. Ale trzeba pamiętać, że to nie jest leczenie przeznaczone dla wszystkich pacjentów z rakiem płuca - podkreślała prof. Langfort.

Immunoterapia jest dedykowana konkretnej grupie chorych. Ich wytypowanie też nie jest łatwe. Wpierw trzeba ustalić rozpoznanie histopatologiczne, czyli wykazać, że jest to rak niedrobnokomórkowy, określić stopień zaawansowania i wskazać, że pacjent jest nieoperacyjny; następnie - w zależności od podtypu raka niedrobnokomórkowego - należy wykonać kolejne testy predykcyjne, czyli mutację EGFR, rearanżację w genie ALK i określić ekspresję PD-L1.

Ważne jest także, czy jest to pierwsza, czy kolejna linia terapii. Moment wytypowania pacjenta do immunoterapii wymaga długiej diagnostyki. Istotna jest też kwalifikacja onkologiczna i kliniczna, bo muszą to być pacjenci, którzy dobrze zniosą leczenie. Nie można tej metody stosować u chorych mających choroby immunologiczne czy u pacjentów przyjmujących leczenie immunosupresyjne. - Dzięki immunoterapii rak płuca, który jest chorobą o bardzo złym rokowaniu, staje się powoli chorobą przewlekłą - podkreślała prof. Langfort.

Jak rozliczać badania
Joanna Parkitna, p.o. dyrektora Wydziału Oceny Technologii Medycznych w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, przypomniała, że to nie AOTMiT inicjuje działania, które skutkowałyby wydawaniem opinii o finansowaniu terapii: - Odpowiadamy na zlecenia otrzymywane z Ministerstwa Zdrowia. Wnioski do resortu składają podmioty odpowiedzialne. Jeśli takiego wniosku nie ma, Agencja tego zlecenia nie oceni.

- Im więcej zleceń, tym lepiej. Mamy już trzy kolejne wnioski w ocenie: ozymertynib w niedrobnokomórkowym raku płuc, pembrolizumab i niwolumab. Kolejne dotyczą leczenia adjuwantowego w czerniaku - wyliczała dyrektor Parkitna.

Przypomniała, że obecnie jest kilka programów, w których występuje: pembrolizumab (dwa programy: leczenie czerniaka i niedrobnokomórkowego raka płuca), niwolumab i atezolizumab. - Często jest tak, że wskazania zarejestrowane leków są szersze, natomiast podmioty odpowiedzialne nie składają kolejnych wniosków. Zachęcamy je do wnioskowania - mówiła Joanna Parkitna i dodała: - Od 2014 roku Agencja nie spóźniła się ani razu z oceną wniosku. Staramy się to robić szybko i na bieżąco.

Dr Beata Jagielska, wicedyrektor Centrum Onkologii w Warszawie, mówiła o wprowadzeniu w Polsce finansowania badań diagnostycznych genetycznych. - Jest to koszyk, który istnieje od 1 stycznia 2017 roku: badania proste, złożone i zaawansowane, które pozwalają na finansowanie również badań przy kwalifikacji do programów lekowych - przypominała.

To jest obszar, który cały czas się rozwija, bowiem przepisy dotyczące nowych oznaczeń w programach lekowych powodują, że do załącznika należy wprowadzać nowe rozwiązania. Dotyczą optymalizacji wykonywanych badań molekularnych w obrębie raka płuca, aby można było te badania sumować, gdyż wynik ujemny oznacza konieczność wykonania kolejnego badania.

- Podobnie rzecz wygląda w przypadku jelita grubego. Tu też jest wymagana możliwość rozliczania złożonych i zaawansowanych badań jednoczasowych. To, czego obecnie dotyczy współpraca, to szeroki zakres badań patomorfologicznych i ich finansowanie. Należy pamiętać, że część tych badań jest „zaszyta” w badaniu patomorfologicznym - mówiła Beata Jagielska.

Dotyczy to oznaczania genu ALK, receptora HER2 i przede wszystkim PD-L1. - Tu będą wymagane zmiany, bo w tej chwili funkcjonuje finansowanie ryczałtem. Tymczasem za moment do oznaczeń wejdą kolejne mutacje, będą rozszerzone panele badań immunohistochemicznych w patomorfologii. Mam nadzieję, że do końca roku uda się przygotować globalny projekt dotyczący akredytacji, jakości i finansowania badań diagnostycznych - podsumowała dyrektor Jagielska.

Podejście procesowe
Szymon Chrostowski, przewodniczący Grupy Sterującej All.Can Polska, mówił o ostatnim Raporcie Instytutu INNOWO, autorstwa prof. Ewy Okoń-Horodyńskiej, zrealizowanego na zlecenie inicjatywy All.Can Polska pt. „Analiza i ocena czasu oraz cen procesów diagnostyki i leczenia raka jajnika oraz raka płuca przed i po optymalizacji”.

Raport pokazuje, że w procesie diagnostyki wiele procedur jest niepotrzebnie powtarzanych, co generuje koszty dla systemu. Gdyby dokonać analizy każdego etapu ścieżki pacjenta onkologicznego, z pewnością znalazłyby się oszczędności, które można byłoby wykorzystać właśnie na finansowanie innowacyjnych terapii. To jednak wymaga zmiany podejścia w zarządzaniu systemem opieki zdrowotnej na tzw. podejście procesowe.

- Inicjatywa dotyczy jakości ośrodków i certyfikacji tych ośrodków diagnostycznych - uporządkujmy to - apelował Szymon Chrostowski i podkreślał: - Raport mówi o kosztach pośrednich, bezpośrednich, kosztach ZUS, wynikających ze złego diagnozowania. Pacjent z rakiem płuca jest potrójnie zapętlony. Czas zdiagnozowania wynosi 630 dni, minimum - 120. Zdarza się, że szpitale diagnozują pacjentów wielokrotnie.

Eksperci zwracają też uwagę na deficyt kadr wśród patomorfologów. Obecnie w Polsce jest 450 patologów, czyli jeden na ponad 87 tys. osób; w Wielkiej Brytanii jeden patolog przypada na 37 tys. mieszkańców.

Ci, którzy są, często muszą w Polsce pracować w wielu miejscach. To może się przekładać na jakość samego badania. Ponieważ czas oczekiwania na wynik (który mógłby być bardzo szybki, maksymalnie w ciągu trzech dni) wydłuża się, później ma kto obejrzeć badania. Ze względu na ograniczenia finansowe i możliwości rozwoju zawodowego, jest nikłe zainteresowanie tą specjalizacją. Ci, którzy kończą studia w tym kierunku, często wyjeżdżają za granicę.