HCC 2019: sesja "Czas leczenia - czas życia. Terapia sekwencyjna w onkologii"

RELACJA

- Przykład raka jelita grubego pokazuje, że pozostajemy w tyle w stosunku do innych krajów, które są w stanie zapewnić chorym leczenie w trzeciej i czwartej linii bez ograniczeń, z jakimi mamy do czynienia w Polsce - mówi prof. Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz.

Podczas sesji "Czas leczenia - czas życia. Terapia sekwencyjna w onkologii", która odbyła się w ramach IV Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach (7-8 marca 2019 r.), prof. Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz, ordynator Oddziału Chemioterapii Dziennej Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego wyjaśniła, że sekwencja, czyli leczenie po kolei, kryje w sobie możliwości zarówno leczenia uzupełniającego, jak i leczenia w chorobie uogólnionej.

- Leczenie uzupełniające, np. w raku piersi, możemy zaplanować indywidualnie dla każdej chorej na podstawie cech guza i badań klinicznych. Na początku można zastosować chemioterapię złożoną z różnych leków, następnie drugą, skojarzoną np. z herceptyną, a dalej można planować leczenie hormonalne i radioterapię. Mówimy zatem o sekwencji zdarzeń mieszczącej się w standardach postępowania w leczeniu uzupełniającym - wskazywała specjalistka.

Dodała, że o leczeniu sekwencyjnym mówimy także w przypadku pacjentów z przerzutami. Najpierw planowane jest leczenie pierwszego rzutu. Jeśli dochodzi do nawrotu, proponowane jest leczenie drugiego rzutu.

Tu zaczynają się problemy
- Z trzecią linią wiążą się już trudności, szczególnie gdy leczymy zgodnie z programem lekowym, obligującym do przestrzegania bardzo wąskich widełek m.in. w postaci kryteriów włączenia i wyłączenia. Ma to swoje konsekwencje. Przykład raka jelita grubego pokazuje, że pozostajemy w tyle w stosunku do innych krajów, które są w stanie zapewnić chorym leczenie w trzeciej i czwartej linii bez takich ograniczeń. Tymczasem jest o co walczyć, ponieważ jeszcze niedawno mediana przeżyć u chorych z rakiem jelita grubego z przerzutami wynosiła 12 miesięcy, obecnie ponad 40 miesięcy - zaznaczyła ekspertka.

Jak przypomniała prof. Wełnicka-Jaśkiewicz, pacjenci z rakiem jelita grubego leczeni sekwencyjnie są z reguły w dobrej kondycji, nie muszą jeszcze rezygnować z pracy, a leki, które mogliby otrzymywać w trzeciej i czwartej linii pozwoliłyby im na prowadzenie normalnego życia w dłuższej perspektywie czasowej.

Profesor dodała, że do trzeciej i czwartej linii leczenia dociera niewielka grupa chorych, nieporównanie mniejsza niż w pierwszej i drugiej linii terapii, co oznacza znacznie mniejszy wydatek dla płatnika.

- Ale choć w wytycznych ESMO znajdziemy wiele terapii dla pacjentów z rakiem jelita grubego w późniejszych liniach leczenia, na sytuację polskich chorych w ogóle się to nie przekłada. Terapie takie jak lonsurf czy regorafenib są zarejestrowane w Polsce, ale nie są refundowane, a koszt miesięcznego leczenia wynosi ok. 10 tys. zł dla jednego pacjenta. Ta bariera finansowa skutecznie blokuje dostępność - mówiła prof. Wełnicka-Jaśkiewicz.

Programy lekowe jak badania kliniczne
Jak podkreślił prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Hematologii CMKP w CSK MSWiA w Warszawie, pacjenci z nowotworami, nawet zaawansowanymi, mogą obecnie dożyć wieku należnego dla swojej populacji, warunkiem jest jednak dostępność odpowiednich leków i technologii medycznych.

- Problemem jest także brak wiedzy pochodzącej z badań klinicznych w przypadku chorych powyżej trzeciej linii leczenia. Decyzje są wówczas podejmowane w oparciu o doświadczenia jak chory reagował wcześniej na leki, o opisy różnych przypadków, metaanalizy itd. Dlatego na świecie tworzy się obecnie gigantyczne rejestry typu Big Data, które zawierają dane na temat wielu pacjentów i które mogą być źródłem cennej wiedzy dla lekarzy leczących chorych poddawanych terapii np.po raz siódmy czy ósmy - wyjaśniał profesor.

Jak zauważył prof. Tadeusz Pieńkowski, jeśli chodzi o warunki leczenia w Polsce, nie ma nowotworu, w którym można zastosować wszystkie dostępne na świecie terapie, ale należy też pamiętać, że każdego roku takich terapii powstaje wiele.

- Najważniejsze jest, jak szybko nowe leki trafiają do refundacji. U nas ten proces trwa bardzo długo, a dodatkowo programy lekowe zawierają mnóstwo ograniczeń utrudniających leczenie chorych i nakładających na lekarzy i ośrodek leczący liczne dodatkowe zobowiązania administracyjne. Dlatego warto zacząć od zmiany sposobu udostępniania nowych terapii - przekonywał specjalista.

Do kwestii programów lekowych odniosła się także dr Barbara Radecka, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej Opolskiego Centrum Onkologii. Podkreśliła, że obsługa programu lekowego jest ogromnym problemem dla lekarzy i szpitali, często wymaga też zatrudnienia dodatkowego personelu.

- Nie brakuje także absurdów, to np. ważność niektórych badań tylko przez 14 dni. W tak krótkim czasie nie sposób rozpocząć leczenia, trzeba zatem powtarzać badania obrazowe obciążające chorego podaniem kontrastu i powodujące dodatkowe, zbędne koszty. W programach lekowych mamy postępować tak, jakby chorzy byli leczeni w badaniach klinicznych, z podobną skrupulatnością i odhaczaniem poszczególnych kryteriów - oceniła ordynator.

Wskazała, że programy lekowe wymagają ponadto oddzielnego raportowania. Na osobnym portalu należy wpisać poziomy hemoglobiny, białka, wykonane tomografie. Niektóre zakładki są rozbudowane do tego stopnia, że konieczne jest skanowanie opisu tomografii lub wklejenie zdjęć tomografii.

- To wszystko należy do obowiązków nie pracownika administracyjnego, ale lekarza. Dodatkowo z każdą nowelizacją tego portalu pojawiają się nowe zakładki, w których trzeba po raz kolejny wpisywać szczegółowe dane raportowane już wcześniej do NFZ. Nie ma także, w przeciwieństwie do badań klinicznych, możliwości jakichkolwiek odstępstw, np. w terminie podania leku - wymieniała dr Radecka.

- W badaniach klinicznych istnieje zasada, że dobro pacjenta jest ważniejsze niż procedury, ale w programach lekowych ta reguła nie obowiązuje. Wszystkiego pilnuje „elektroniczny policjant” - dodała.

Kwestia zaufania
W ocenie prof. Pieńkowskiego programy lekowe „puchną” w oczach: - Możemy przypuszczać, że chodzi o to, aby włączać do nich coraz mniej osób, bo skala czynności administracyjnych powoduje, że zwyczajnie nie będzie na to czasu. Przerażające jest także to, że w dyskusjach prowadzonych przez lekarzy coraz częściej temat dotyczący leczenia pacjenta, ważenia korzyści i ryzyka, wypierany jest przez kwestię „czy to się da rozliczyć” - mówił specjalista.

- Dodatkowo poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ miewają różne interpretacje tych samych zachowań i to, co zostało rozliczone np. w Warszawie wcale nie musi być rozliczone np. w Opolu. Obowiązujący system zabija u lekarzy myślenie. Przestają koncentrować się na tym, co dobre dla chorego - mówił prof. Pieńkowski.

Jak zauważyła Barbara Czerska-Pieńkowska z Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi, sytuacja związana z programami lekowymi jest przejawem braku zaufania do lekarzy. - Tymczasem leczenie sekwencyjne daje pacjentom nadzieję w kwestii podstawowej - że będą żyć. Stąd ważna rola komisji bioetycznych, które mają stanowić przeciwwagę dla biowładzy podejmującej decyzje refundacyjne - zaznaczyła.

Prof. Pieńkowski przypomniał, że w Polsce wydatki na onkologię pozostają na poziomie jednej trzeciej, jednej czwartej wydatków w krajach, do których aspirujemy, tj. np. Niemiec lub Francji i ustawiają nas na poziomie Turcji czy Meksyku.

- Nie bierzemy natomiast w ogóle pod uwagę kosztów pośrednich spowodowanych przez nowotwory, a są one wielokrotnością nakładów ponoszonych przez publicznego płatnika. W roku 2012 z powodu raka piersi zmarło np. w Polsce 3 tys. kobiet, a straty z tytułu przedwczesnej utraty produktywności wyniosły 880 mln zł - mówił ekspert.

Dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii odniósł się z kolei do sytuacji lekarzy. - Obecnie widzimy, że u coraz większej liczby lekarzy w młodym i średnim wieku występuje zespół wypalenia zawodowego. Dlaczego wcześniej nie było tego problemu? Pierwszą i najważniejszą przyczyną jest biurokracja - ekran komputera całkowicie przesłonił pacjenta. Mówi się wprawdzie o asystentach i sekretarkach medycznych, ale na mówieniu się kończy. Nic z tych zapowiedzi nie jest realizowane. Jeśli co czwarty polski lekarz jest w takim wieku, że mógłby przejść na emeryturę, a młodzi już teraz odczuwają skutki wypalenia, należy zapytać, kto nas będzie leczył? - mówił dr Meder.