Jeszcze w marcu, w trakcie dyskusji w Sejmie minister Konstanty Radziwiłł przekonywał, że ustawa o sieci szpitali jest szczególnie oczekiwana przez szpitale powiatowe, bo zapewni im stabilność finansowania.

Jak jednak jednak mówił podczas sesji Mariusz Wołosz, wiceprezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego, dyrektor SPZOZ - Szpital nr 2 w Mysłowicach, starostowie nie cieszą się na wejście w życie sieci, bowiem żadne dokumenty nie wskazują na to, by sytuacja szpitali powiatowych w odczuwalny sposób uległa zmianie.

- SPZOZ-y, w której to formie generalnie funkcjonują szpitale powiatowe, w III kwartale ubiegłego roku były zadłużone na 11,2 mld, co jest najwyższym wynikiem w ostatniej dekadzie. I nic pewnie w tej kwestii się nie zmieni, bo pieniędzy więcej nie będzie - uznał prezes Wołosz.

W powiatach bez zachwytów
Jak podkreślił, lecznice powiatowe to zarazem te jednostki, które najbardziej oczekiwały zmian wynikających z wprowadzenia systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia medycznego (PSZ), czyli tzw. sieci szpitali. Mimo że hospitalizują największą liczbę pacjentów, mają najmniejszy udział w podziale środków na ten cel. I wszystko zapowiada, że „ci, którzy mieli do tej pory dużo pieniędzy, będą ich mieli jeszcze więcej, natomiast ci na samym dole hierarchii szpitalnej, będą mieli ich jeszcze mniej”.

Mariusz Wołosz prognozował, że reforma pozwoli prawdopodobnie na rozwiązanie problemów na przykład z leczeniem chorób płuc, z świadczeniami odrębnie kontaktowanymi, ale może także spowodować zamknięcie pojedynczych oddziałów. Np. na Śląsku w skali szpitali powiatowych może to być 3-5 oddziałów. Niby to niewiele, ale mają one często kluczowe znaczenie dla placówek, w których dzisiaj funkcjonują. Jeśli znikną, pogorszy to także znacząco dostępność świadczeń dla pacjentów. Na przykład w szpitalu pierwszego stopnia, który ma dzisiaj oddział okulistyczny na najwyższym poziomie, ten oddział może zostać zamknięty, jeśli w konkursie nie uda się osiągnąć obecnego finansowania.

- Nie chcę z góry negatywnie oceniać zmian, które jeszcze nie zostały wprowadzone, ale jak na razie te proponowane budzą wiele obaw - podkreślał prezes Wołosz.

Ligia Kornowska, ekspert Fundacji im. Lesława A. Pagi, podobnie jak inni goście panelu podkreślała, że powodzenie rozwiązań wprowadzanych w oparciu o system podstawowego zabezpieczenia zależeć będzie od wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, gdyż polskie szpitale są niedofinansowane.

- Budżet największego szpitala w Polsce jest 5 razy mniejszy niż największego szpitala w Danii, 3 razy mniejszy niż takiego szpitala w Słowenii i 10 razy mniejszy niż szpitala w Niemczech. Oczywiście powinniśmy uwzględnić w tym porównaniu siłę nabywczą pieniądza, jednak obrazuje ono skalę problemu, podczas gdy polski pacjent chce być leczony tak samo dobrze, jak w innych krajach - mówiła Ligia Kornowska.

Po co nam ten ryczałt?
Jak uznał Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego, wadą idei sieci szpitali jest jej słabe powiązanie z mapami potrzeb zdrowotnych. 

- Na sieć patrzyłem z nadzieją, ale teraz jej założenia ryczałtowego finansowania sprowadzają się do jednego: określimy ryczałt dla szpitala celem lepszego powiązania usług zdrowotnych, niekoniecznie w powiązaniu z ekonomią… - ocenił wicemarszałek. Według niego, tworzenie ryczałtu w oparciu o określone wskaźniki, rozliczanie świadczeń oraz rozliczanie zakontraktowanych świadczeń w ramach dodatkowych postępowań konkursowych będzie skutkować jeszcze większą biurokracją niż do tej pory.

Jego zdaniem nowe okoliczności wymuszą szukanie przez dyrektorów szpitali takich rozwiązań, które będą miały usatysfakcjonować organy tworzące. - Oczekuję od dyrektorów szpitali marszałkowskich wykonywania większej ilości świadczeń w trybie ambulatoryjnym.

Aby w ramach ryczałtu bardziej koncentrowali się na tych świadczeniach. Jeżeli jednak za tym nie nadąży AOTMiT i resort zdrowia, jeżeli procedury ambulatoryjne nie zostaną realnie wycenione, to cała reforma weźmie w łeb - podkreślał „zdrowotny” marszałek Opolszczyzny.

Dodał: - Celem wprowadzenia sieci szpitali jest w mojej ocenie wprowadzenie ryczałtu. Po co ryczałt? Redukuje oczekiwania związane z tzw. nadwykonaniami. To jednak nie rozwiąże naszych problemów.

Dzisiaj Roman Kolek nie widzi propozycji, które poprawiałyby możliwość realizacji większej ilości świadczeń w warunkach ambulatoryjnych. - Nie widzę tego także w działaniach dotyczących taryfikacji i odpowiedniej ich wyceny. Nasi sąsiedzi, Czesi, bardziej pragmatycznie do tego podchodzą. U nich finansowanie świadczeń ambulatoryjnych jest o 100% w kosztach świadczeń zdrowotnych wyższe niż w Polsce - mówił.

Jak skrócić kolejki?
Jak podkreślał Jan Talaga, dyrektor naczelny Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, generalnie problemem szpitalnictwa w Polsce jest to, że u nas hospitalizuje się około 40% więcej pacjentów niż w krajach Europy Zachodniej.

- Hospitalizacja jest najdroższą formą leczenia. To oczywiście trzeba zmienić, ale pozostaje kwestia gdzie szpitalnych pacjentów, którzy niekoniecznie wymagają pobytu w szpitalu, przesunąć - mówił dyrektor Jan Talaga, dodając, że wchodząca w życie reforma ochrony zdrowia jest kolejną wprowadzaną bez dodatkowych środków finansowych, w ramach tego samego budżetu.

Z tą tezą zgodził się prof. Krystian Wita, p.o. z-cy dyrektora ds. lecznictwa w Samodzielnym Szpitalu Klinicznym nr 7 SUM, Górnośląskim Centrum Medycznym im. prof. Leszka Gieca w Katowicach. I dla niego jest rzeczą bezdyskusyjną, że należy zwiększyć liczbę pacjentów przyjmowanych ambulatoryjnie, gdyż da to oszczędności na hospitalizacjach. Jeśli tak się stanie placówka otrzyma o 1%więcej pieniędzy.

- Co jednak zmienimy w ten sposób dla pacjentów? - zastanawiał się profesor, wyrażając obawy, że do ambulatorium trafią te same osoby, które i tak miały trafić do szpitala. - Powinniśmy premiować przyjęcie nowego pacjenta, bo najtrudniej dostać się do systemu, a czas oczekiwania na pierwszą wizytę jest zbyt długi - zwracał uwagę, przypominając, że właśnie niskie finansowanie procedur diagnostyki w ramach AOS jest częstym powodem hospitalizacji.

Czy wystarczy na kontrakty
Wątpliwości co do skutecznego osiągnięcia celów, jakie zakłada reforma systemu poprzez wdrożenie w życie sieci szpitali, wyrażała większość uczestników sesji. Jak tłumaczył Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP, od chwili pojawienia się koncepcji sieci szpitali, zarządzający prywatnymi placówkami ochrony zdrowia nie widzą w niej możliwości radykalnej zmiany swojej sytuacji w systemie.

- Do końca liczyliśmy, że prezydent nie podpisze tej ustawy. Zgodnie z prezentowanym przez wicepremiera Morawieckiego wieloletnim planem finansowym, nie ma szans na to, aby w najbliższym okresie dojść, jak jeszcze słyszeliśmy w lipcu ubiegłego roku, do finansowania ochrony zdrowia na poziomie 5% PKB, a w późniejszym - do 2025 roku do 6% PKB - mówił Andrzej Mądrala.

Jak przekonywał, wszystkie dotychczasowe spotkania Pracodawców RP z przedstawicielami resortu i NFZ jednoznacznie wskazują na to, że wiele z prywatnych szpitali nie znajdzie się w sieci, i co gorsze - na konkursy dla nich nie zostanie pieniędzy w systemie.

- Wielu szefów oddziałów Funduszu przyznaje, że na konkursy w ich budżetach zostanie 3% z całości środków, inni mówią o 1,5%. Nieoficjalnie z Centrali NFZ słychać głosy, iż w niektórych oddziałach Funduszu może w ogóle tych pieniędzy nie będzie - mówił wiceprezes pracodawców RP, dodając że prywatne placówki nigdy nie miały w kraju zielonego światła, a obecna zmiana może tę sytuację jeszcze pogorszyć.

Konsorcja? Nie
Lidia Kornowska przypomniała, że Polska Federacja Szpitali optowała za utworzeniem konsorcjów, które obejmowałyby szpitale specjalistyczne, ogólne, jednodniowe, AOS, POZ niezależnie od ich modelu własnościowego. Takie rozwiązanie umożliwiałoby wprowadzenie elementów koordynowanej ochrony zdrowia, ale także efektywnej współpracy pomiędzy publicznym i prywatnym sektorem, który ma do zaoferowania dobrej jakości świadczenia medyczne. - Konsorcja umożliwiłyby zachowanie pewnej niezależności prywatnych placówek - zaznaczyła.

Andrzej Mądrala zauważył, że tego rozwiązania twórcy sieci szpitali nie wzięli jednak pod uwagę. Podmiotom prywatnym proponuje się natomiast cesję kontraktu. - Ma być tak: szpital prywatny wynajmuje wielkiemu bratu swoje powierzchnie, a wielki brat w jego imieniu załatwia wszelkie formalności, łącznie z podpisywaniem kontraktu. Taka cesja, jest równoznaczna z zamknięciem historii istnienia szpitala prywatnego - podsumował ten wątek dyskusji.

Konkursy muszą być
Wątpliwości co do tego czy dla szpitali poza siecią będą pieniądze starał się rozwiać Jerzy Szafranowicz, dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. - Chcę uspokoić prezydenta Mądralę i wszystkie prywatne placówki, że pieniędzy dla nich w systemie nie zabraknie. Podjąłem osobiście decyzję, że na hospitalizację planową i chirurgię jednego dnia na Śląsku zostaną przeznaczone takie same pieniądze jakie były do tej pory - zapewniał.

Doprecyzował: - 80 mln zł jest zabezpieczonych na świadczenia planowe i 40 mln zł na chirurgię jednego dnia. Konkurs odbędzie się jak poprzednio i mam co do tego akceptację prezesa NFZ.

Szef śląskiego NFZ zwrócił także uwagę, że nieprecyzyjne są informacje, iż 90% pieniędzy z dotychczasowego budżetu na szpitalnictwo zostanie przekazane do sieci, a 10% zostanie podzielone w konkursach. W szpitalach NFZ kontraktuje trzy rodzaje świadczeń: hospitalizację pełną, planową i jednego dnia.

- W województwie śląskim jest 149 szpitali, z których 86 nie wchodzi do sieci, ale 65 z nich nie ma w swoim zakresie hospitalizacji pełnej. Tam będziemy realizować konkursy. Spotkamy się z dyrektorami prywatnych szpitali, powiemy jakie są obszary kontraktowania, jakie mamy na to pieniądze, jakie będą zasady i kryteria ich uzyskania - mówił dyrektor Jerzy Szafranowicz.

Przyznał jednocześnie, że na Śląsku jest problem z 21 szpitalami, które nie znalazły się w sieci. Decyzje w sprawie ich kontraktowania będą musiały zapaść w porozumieniu z konsultantami wojewódzkimi w określonych dziedzinach - np. geriatrii czy okulistyki. - Nie wyobrażam sobie, żeby na przykład nie było na Śląsku oddziału neurologii z udarami, który dzisiaj obejmuje swoim zasięgiem 300 tys. mieszkańców. Tutaj konkurs musi być przeprowadzony - podkreślał dyrektor śląskiego oddziału NFZ.

Czytając algorytm
Prof. Krystian Wita, pełniący obowiązki dyrektora ds. lecznictwa w Samodzielnym Szpitalu Klinicznym nr 7 SUM, w Katowicach, ocenił, że w najlepszym przypadku po wejściu w życie sieci szpitali lecznice otrzymają takie pieniądze, jakie uzyskały łącznie z nadwykonaniami w 2015 roku, przy założeniu że placówka nie prowadzi kardiologii, ortopedii i chirurgii naczyniowej, bo te świadczenia zostały przecenione.

- W 2016 roku dług wymagalny wszystkich śląskich szpitali wzrósł o 16% i przekroczył ćwierć miliarda złotych. Nawet więc najbardziej optymistyczna sytuacja, po wejściu w życie zmian, będzie skutkowała narastaniem długu - podkreślał prof. Krystian Wita.

Profesor, biorąc pod uwagę dotychczas znane informacje, odniósł się również do kwestii wyliczania ryczałtu na następne okresy od 2018 roku. Wstępny projekt wzoru zawiera pewną zachętę do rozwijania świadczeń. Jednocześnie jednak jest w nim składowa, która dotyczy nadwykonań. Jeśli szpital zrealizuje 10% nadwykonań, to maksymalnie otrzyma zapłatę za połowę z nich. Im większy procent świadczeń tak zrealizowanych, tym proporcjonalnie mniejsze kwoty zapłaty do odzyskania.

- Wzór jest zatem degresywny i to trzeba zrozumieć, ale czy nie nazbyt? - pytał prof. Krystian Wita. Dodał też, że algorytm wyliczania ryczałtu pozostawia 2% dodatek za posiadanie akredytacji, poza tym zawiera i inne składowe premiujące jakość, jednak dobrze zarządzający jakością zabiegów szpital już raczej nie zyska tu kolejnych profitów np. za skrócenie czasu hospitalizacji, bo i tak jest on w tych placówkach relatywnie krótki.