Inwestycje w ochronie zdrowia mają odpowiadać potrzebom pacjentów, a nie polityków

Autor: WOK/Rynek Zdrowia • • 01 grudnia 2020 06:00

Prawdopodobnie już na najbliższym posiedzeniu (9-10 grudnia) Sejm zajmie się senackimi poprawkami do nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dotyczącej zasad oceny wniosków inwestycyjnych w ochronie zdrowia. O opinie na temat planowanych zmian w tym zakresie zapytaliśmy menedżerów zarządzających szpitalami i ekspertów rynku medycznego.

Inwestycje w ochronie zdrowia mają odpowiadać potrzebom pacjentów, a nie polityków
Szpitalne inwestycje mają przede wszystkim służyć pacjentom; FOT. Arch. RZ; zdjęcie ilustracyjne

Przypomnijmy, że znowelizowana ustawa przewiduje, między innymi uzależnienie umów zawieranych przez NFZ od posiadania pozytywnej oceny celowości inwestycji (OCI). Ponadto nowelizacja zakłada, że dla przedsięwzięć przekraczających 50 mln zł (np. budowa szpitala) wydanie OCI będzie poprzedzone dodatkową oceną Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych. Komisja będzie nowym organem opiniodawczo-doradczym powołanym przy ministrze zdrowia.

Eliminacja nadpodaży świadczeń
Celem tych zmian w przepisach jest m.in. eliminacja nadpodaży usług medycznych, a także dostosowanie inwestycji w sektorze zdrowia do rzeczywistych potrzeb społeczeństwa. Nowe narzędzie (OCI) ma też uzupełniać - wdrożony w 2016 r. - Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ). 

17 listopada wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski wskazywał w Senacie, że mechanizm uzależnienia umów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia od posiadania pozytywnej oceny o celowości inwestycji jest „rozwiązaniem gwarancyjnym dla obu stron - wnioskodawcy czy inwestora, nie tylko publicznego, ale też prywatnego, a także dla NFZ i decydentów na każdym poziomie”.

Wiceszef resortu zdrowia wskazał, że konieczne jest także zwiększenie spektrum podmiotów leczniczych, które będą podlegać ocenie efektywności inwestycji. - Do tej pory były to głównie inwestycje realizowane ze środków unijnych albo budżetu państwa. One musiały przechodzić przez taką ocenę (w ramach IOWISZ-a - przyp. red.) . Ale na przykład inwestycje realizowane przez jednostki samorządu terytorialnego realizowane z ich środków własnych już przez taką ocenę przechodzić nie musiały - zaznaczył wiceminister.

Czy procedowana obecnie nowelizacja (17 listopada senacka komisja zdrowia opowiedziała się za wprowadzeniem kilku poprawek) przyczyni się do porządkowania polskiego rynku szpitalnych inwestycji?

Spadek po tłustych latach
Dr Marek Tombarkiewicz, dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, wiceminister zdrowia w latach 2016-2018 zauważa, że w swojej pierwszej wersji IOWISZ zawierał zbyt dużo elementów subiektywnych oceny celowości finansowania inwestycji ze środków publicznych. - Powiedziałbym, że kryteria obiektywne stanowiły w tej ocenie 22 proc., natomiast subiektywne aż 78 proc. Daje to pole do sporej nadinterpretacji przepisów, dlatego ta proporcja powinna wyglądać odwrotnie - zaznaczył Tombarkiewicz*.

- Ponadto kilkuletnie doświadczenie w stosowaniu IOWISZ-a pokazuje, że to narzędzie jest bardzo podatne na lokalne wpływy. Mam więc nadzieję, że nowelizacja ustawy uporządkuje proces ubiegania się o opinię dotyczącą celowości danej inwestycji oraz mocniejsze jej powiązanie z mapami potrzeb zdrowotnych - zaznaczył Tombarkiewicz.

Dodał, że takie racjonalizowanie inwestycji pomoże uniknąć, między innymi nadmiaru łóżek szpitalnych w niektórych dziedzinach medycznych czy regionach. Przyznał, że ten nadmiar jest efektem „tłustych lat” finansowania wielu przedsięwzięć inwestycyjnych ze środków unijnych w poprzednich perspektywach finansowych UE.

- Nowe oddziały szpitalne powstawały wówczas jak grzyby po deszczu, nierzadko bez żadnej kontroli i uzasadnienia wynikającego z rzeczywistych potrzeb zdrowotnych w danym regionie. Szkoda, że wówczas nie było takich mechanizmów jak IOWISZ czy obecnie procedowana ustawowa zmiana w zakresie zasad oceny celowości inwestycji - konkluduje były wiceminister zdrowia.

W jego opinii niepodważalnym plusem IOWISZ-a było pokazanie skali zamierzeń inwestycyjnych w ochronie zdrowia, ich swoiste zinwentaryzowanie.

Odwieczny dylemat: centralnie czy regionalnie?
Ustawodawca chce wzmocnić ocenę dla inwestycji strategicznych, tj. o wartości przekraczającej 50 mln zł, poprzez powołanie Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych. W skład tego organu pomocniczego będą wchodzili przedstawiciele Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ministra finansów, ministra ds. rozwoju regionalnego, ministra zdrowia, NFZ. Być może nie będzie przedstawiciela samorządu.

Przeciwnicy tego rozwiązania uważają, że stanowi ono swoisty kaganiec dla samorządowców, którzy najlepiej wiedzą, jaka inwestycja jest potrzebna na ich terenie, ale w procesie oceny wniosków inwestycyjnych zostaną pominięci. Czy takie obawy są uzasadnione?

- To odwieczny problem i dylemat - czy system opieki zdrowotnej powinien być bardziej centralistyczny, czy nastawiony na perspektywę regionalną. Każdy z tych modeli ma swoje pozytywne i negatywne strony. Dlatego jestem zwolennikiem ich wypośrodkowania - mówi Piotr Nowicki, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu.

Zwraca uwagę, że skoro w planach inwestycyjnych należy kierować się mapami potrzeb zdrowotnych, warto pamiętać, że takie dokumenty powstają w znacznej mierze z uwzględnieniem lokalnych uwarunkowań. - Dlatego Komisja Oceny Wniosków Inwestycyjnych może działać w zaproponowanym przez ustawodawcę składzie, jednak do jej prac powinna być dołączana osoba bardzo dobrze znająca specyfikę danego województwa - uważa dyrektor Nowicki.

Dodaje: - Szanując Warszawę, musimy zdawać sobie sprawę, że z poziomu stołecznego nie zawsze dobrze widać to, co dzieje się w poszczególnych regionach. Jednak także centralizm, szczególnie w przypadku dużych inwestycji, o wartości przekraczającej 50 mln zł, ma swoje uzasadnienie. Pamiętajmy bowiem, że cały czas mówimy o środkach publicznych - podsumowuje dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu.

Niwelować różnice regionalne w dostępie do leczenia
Również dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego w Uczelni Łazarskiego, zastępca przewodniczącego rady NFZ przypomina, że przez wiele lat w procesie planowania inwestycji nie posługiwaliśmy się w Polsce mapami potrzeb zdrowotnych.

- Trudno więc winić menedżerów, że nie zawsze podejmowali decyzje inwestycyjne w oparciu o twarde dane. IOWISZ ma krótką historię i wiele dziur, stąd rozmieszczenie infrastruktury w polskiej ochronie zdrowia wciąż nie jest równomierne. Dlatego nowelizacja przepisów dotyczących oceny celowości m.in. szpitalnych inwestycji jest krokiem w bardzo dobrym kierunku - zaznacza ekspertka.

Zauważa, że mimo iż wiele wniosków „przechodziło” przez IOWISZ uzyskując pozytywną ocenę, inwestycje, których dotyczyły, nie zawsze odpowiadały realnym potrzebom zdrowotnym na danym terenie. - Stoi to również w sprzeczności z naszym społecznym dążeniem do tego, by niwelować różnice regionalne w dostępie do świadczeń zdrowotnych - dodała.

Przed zakupami - kliniczna i finansowa ocena technologii
Niezależnie od konieczności wdrażana nowych, ustawowych narzędzi oceny celowości inwestycji, eksperci wskazują też na możliwość sięgania po inne rozwiązana w tym zakresie. Przykładem jest koncepcja Hospital-Based HTA w planowaniu zakupów nowych technologii przez szpitale, czyli - w największym skrócie - stosowanie metodologii oceny technologii medycznych (ang. health technology assessment - HTA), podobnej, jak m.in. w przypadku procesu obejmowania refundacją terapii lekowych.

Projekt HB-HTA, realizowany jest obecnie przez NFZ w konsorcjum z Uczelnią Łazarskiego i Narodowym Instytutem Kardiologii w Warszawie. Czy dzisiaj szpitale w Polsce zawsze kierują się wynikami badań naukowych dotyczących efektywności klinicznej oraz ekonomicznej danej technologii medycznej?

- Ten projekt jest finansowany przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju. Jego ideą jest praktyczne wdrożenie zasad szpitalnej oceny technologii medycznych. To kolejne narzędzie, mogące wzmocnić tworzenie zrównoważonej ochrony zdrowia, w której zdecydowanie bardziej wnikliwie przyglądamy się środkom alokowanym w systemie - tłumaczy dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Konieczność koordynacji w województwach
Zaznacza, że nie tylko w Polsce zdarza się, że menedżerowie zarządzający m.in. szpitalami narażeni są na swoistą „pułapkę nadmiaru: - To niebezpieczeństwo występuje chyba w każdym systemie opieki zdrowotnej. Wynika ono, między innymi z bardzo dynamicznego rozwoju technologii medycznych w sektorze ochrony zdrowia.

- Jednak ten postęp technologiczny zderza się często z ograniczonymi środkami na opiekę zdrowotną. Dzieje się tak mimo istotnego wzrostu nakładów w tym obszarze, jaki w naszym kraju nastąpił w ostatnich latach, a którego w znacznym stopniu beneficjentem było lecznictwo szpitalne. W 2021 r. na szpitalnictwo zaplanowano w budżecie NFZ 47,5 mld zł - podkreśla ekspertka.

- W ramach projektu mocno wskazujemy na konieczność koordynowania poszczególnych inwestycji w danym regionie. Dlatego m.in. rekomendujemy, by centra kompetencji Hospital-Based HTA powstawały nie tylko w szpitalach, ale także w urzędach wojewódzkich - informuje dr Małgorzata Gałązka-Sobotka

* Większość wypowiedzi zostało zanotowanych podczas Internetowego XVI Forum Rynku Zdrowia (19-20 października 2020 r.).

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum