Daniel Kuropaś/Rynek Zdrowia | 25-09-2019 05:55

Inwestycje scentralizowane: bez pozytywnej opinii o ich celowości nie będzie kontraktu

Ministerstwo Zdrowia przyznaje, że dotychczasowe przepisy dotyczące oceny celowości inwestycji nie były w pełni efektywne. Teraz chce to zmienić i niemal całkowicie uzależnić kontraktowanie świadczeń NFZ od posiadania pozytywnej opinii o celowości inwestycji (OCI). Co to oznacza dla samorządów i prywatnych inwestorów?

Fot. Fotolia

Nowe przepisy są zawarte w nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej (po konsultacjach społecznych). Co jest sednem projektowanych zmian?

Pięcioletnia karencja
- Inwestor wykładający własne środki na inwestycję dotychczas nie musiał uzyskiwać opinii w ramach Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ) - mówił Rynkowi Zdrowia na początku września br. wiceminister Sławomir Gadomski. Jak wiemy taką opinię muszą uzyskiwać podmioty inwestycji starając się o dofinansowanie inwestycji w ochronie zdrowia ze środków publicznych i europejskich.

Do tej pory brak opinii wojewody oznaczał mniej punktów przy kontraktowaniu świadczeń, ale nie zamykał drogi do zawarcia kontraktu. Po wejściu w życie ustawy będziemy mieli do czynienia z zasadniczą zmianą.

- Jeżeli na przykład jednostka samorządu terytorialnego lub świadczeniodawca będzie chciał zainwestować własne pieniądze, ale nie podda planowanej inwestycji ocenie jej celowości, musi liczyć się z tym, że przez 5 lat NFZ na pewno nie podpisze z nim umowy - tłumaczył Sławomir Gadomski.

Mówiąc wprost, podmioty, które nie będą spełniać tego wymogu, zostaną wykluczone z możliwości udziału w postępowaniu konkursowym na świadczenia finansowane przez NFZ - ich oferta będzie podlegać odrzuceniu.

Ponadto, jak wyjaśnia ministerstwo, „uzyskanie pozytywnej OCI  ma być również warunkiem zwiększenia finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach już obowiązujących umów, zarówno tych zawartych w trybie konkursów ofert lub rokowań, jak i zawartych z podmiotami działającymi w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia”.

OCI potrzebują zarówno małe i duże inwestycje
Jakiej wielkości inwestycje podlegają konieczności uzyskania opinii o celowości? Zgodnie z projektem ustawy obowiązek sporządzania OCI przewidywany jest już dla inwestycji o wartości przekraczającej 2 mln zł. W tym wypadku opinię wydaje wojewoda lub minister zdrowia.

- Natomiast w przypadku tzw. inwestycji strategicznych o wartości przekraczających 50 mln zł delegujemy ocenę wniosków inwestycyjnych z poziomu wojewody nawet nie na ministra zdrowia, ale na poziom Rady Ministrów - wskazuje Jerzy Gryglewicz, ekspert rynku medycznego z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie.

Na każdą taką większą inwestycję w sektorze zdrowia będzie musiała się zgodzić nowo utworzona Komisja Oceny Wniosków Inwestycyjnych (KOWI), w skład której wchodzą wejdą przedstawiciele: Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, prezesa NFZ oraz ministrów - zdrowia, rozwoju regionalnego oraz finansów. Proponuje się, żeby były to osoby pełniące funkcje sekretarza stanu lub podsekretarza stanu, ewentualnie inne osoby obejmujące wyższe stanowiska w służbie cywilnej.

- Czyli ten próg jest ustawiony nisko, bo obecnie każda inwestycja w budowę nawet szpitala powiatowego przekracza limit 50 mln zł - wskazuje Jerzy Gryglewicz. Ponadto, jak wynika z projektu ustawy, nawet mniejsze inwestycje - od 2 mln zł - będą musiały posiadać opinię o jej celowości pod rygorem groźby nieuzyskania kontraktu na świadczenia przez 5 lat.

Zapobiec kosztownym bankructwom
Ministerstwo Zdrowia uzasadnia proponowane zmiany chęcią eliminacji zjawiska nadpodaży usług  medycznych, optymalnego wykorzystania środków publicznych i dostosowania inwestycji w  sektorze zdrowia do rzeczywistych potrzeb społeczeństwa zgodnie z obowiązującymi mapami potrzeb zdrowotnych i Priorytetami dla Regionalnej Polityki Zdrowotnej.

 „W praktyce, powyższe rozwiązanie pozwoli uniknąć chaotycznego i  krótkowzrocznego rozwoju rynku usług  medycznych” - czytamy w uzasadnieniu projektu.

Ministerstwo chce zapobiegać sytuacjom, w których brak właściwej oceny celowości dużych inwestycji kończył się wzajemną konkurencją blisko położonych od siebie podmiotów leczniczych, niezakontraktowaniem świadczeń przez NFZ, co w efekcie prowadziło do znacznego zadłużania jednostek i do bankructwa.

Takim spektakularnym przykładem z ostatnich miesięcy był prywatny szpital GeoMedical w Katowicach. Ta nowoczesna jednostka, wybudowana i wyposażona kosztem 150 mln zł, rozpoczęła działalność we wrześniu 2017 r.

- Jednym z kluczowych czynników, które wpływały na problemy finansowe szpitala była ustawa o tzw. sieci szpitali z 2017 r., która zamknęła nam drogę do sieci placówek kontraktowanych przez NFZ na zasadzie ryczałtu - wyjaśniała prezes GeoMedical sp. z o.o. Ewa Foltańska-Dubiel.

Placówka ubiegała się więc o kontrakt w konkursie. Umowy z NFZ na blisko 6 mln zł zawarła dopiero z początkiem kwietnia 2018 r. To jednak nie wystarczyło, zarząd GeoMedical złożył w lipcu br. w NFZ zgłoszenie dotyczące "nagłego braku możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych", obecnie spółka jest w stanie upadłości.

Zielone światło dla inwestycji
Jak zatem oceniają ministerialne propozycje eksperci i menedżerowie? - Tego oczekiwaliśmy, jeśli chodzi o regulacje dotyczące inwestycji. To dobry pomysł, że powstanie taki komitet sterujący, który będzie podejmował kluczowe decyzje dot. systemu ochrony zdrowia - uważa Mariusz Wójtowicz, prezes zarządu Szpital Miejskiego w Zabrzu Sp. z o.o.

- Jeżeli tego typu komisja, gdzie są przedstawiciele NFZ i MZ, podejmie decyzję, że buduje się szpital, to rozumiem, iż ta zgoda nie jest na podstawie jakiegoś widzimisię, tylko na bazie potrzeb zdrowotnych regionu albo subregionu województwa i jest jednoznaczna z przyszłym podpisaniem kontraktu z płatnikiem publicznym - wskazuje.

Jego zdaniem musi być jednak wyraźnie powiedziane, że dana jednostka nie może tworzyć konkurencji w subregionie. Nie mamy bowiem na to ani ratowników, ani pielęgniarek, ani lekarzy. Nowa jednostka powinna mieścić się w ramach map potrzeb zdrowotnych i spełniać oczekiwania pacjentów, a nie ambicje poszczególnych polityków, w poszczególnych powiatach.

- Dlatego musi istnieć organ, który będzie to w jakiś sposób racjonalnie definiował i oceniał. Mówił inwestorom np. że nie ma potrzeby budować szpitala. Mówił: zainwestujcie lepiej opiekę paliatywną, bo społeczeństwo się starzeje, zainwestujcie w zakłady opiekuńczo-lecznicze, bo takie są dzisiaj potrzeby w Polsce - podkreśla.

Dodaje przy tym, że jeżeli mówimy o pewnego rodzaju kontroli ze strony Ministerstwa Zdrowia czy rządu i tej komisji, która będzie wydawała zezwolenia i oceniała celowość inwestycji, to mówimy o pewnym stopniu ingerencji państwa w system ochrony zdrowia. - Ale proszę pokazać mi kraj UE, gdzie państwo nie interweniuje w system - przekonuje.

Centralizacja decyzji, ale czy będą rzetelne dane do oceny?
Nawet przedstawiciel sektora prywatnego, który szczególnie żywotnie jest zainteresowany kolejnymi uregulowaniami dot. finansowania czy inwestycji w ochronie zdrowia, stwierdza, że uporządkowanie rynku usług medycznych rzeczywiście jest bardzo istotne.

- Problem w tym, że już sieć szpitali w sposób jednoznaczny odrzuciła najlepsze szpitale prywatne (tylko 61 niepublicznych placówek weszło do sieci) i kolejne zmiany zmierzają rzeczywiście do tego, żeby wyłączyć możliwość powstawania nowych szpitali - ocenia Andrzej Mądrala, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych.

Oczywiście zasadnicze pytanie brzmi, czy efekty proponowanych zmian będą pozytywne.

- Jeżeli wreszcie będziemy mieli bardzo jednoznaczną mapę potrzeb zdrowotnych i w rezultacie NFZ oraz inne oceniające podmioty wskażą na konieczność albo brak konieczności budowy kolejnego szpitala na podstawie tej właśnie rzetelnie przygotowanej dokumentacji, czyli potrzeb rynku w danym regionie, to oczywiście nie trzeba się temu przeciwstawiać - wskazuje wiceprezes OSSP.

Nie jest jednak przekonany, że sprawa właściwej oceny jakości i efektywności szpitali oraz map potrzeb zdrowotnych została pozytywnie załatwiona. Tymczasem dla niego rzeczą ważniejszą jest, żeby przy okazji porządkowania rynku zdrowia wyeliminować szpitale, które nie dają właściwej jakości, czyli dobrych rezultatów leczniczych.

W rezultacie jego zdaniem wszystko zmierza do absolutnej centralizacji, z którą trudno się pogodzić, tym bardziej, że działania grupy oceniającej inwestycje nie będą oparte na rzetelnych danych. Konsekwencje tych wszystkich zmian? „Zamurowanie” inwestycji w sektorze niepublicznym, bo nikt nie będzie chciał ryzykować w obecnej sytuacji, i stopniowy upadek szpitali, które nie weszły do sieci.

Szpitale nie będą już priorytetem?
- Proponowane zmiany są jednoznacznym sygnałem kierowanym przede wszystkim do samorządowców na poziomie województw i powiatów, że inwestowanie w ochronę zdrowia nie może być dowolne, tylko będzie musiało być skorelowane z polityką zdrowotną państwa - ocenia z kolei dr Jerzy Gryglewicz.

Projektodawcy wskazują przy tym na dwa kluczowe elementy: pierwszy - że mamy za dużo szpitali w Polsce, drugi to konieczność powiązania inwestycji z mapami potrzeb zdrowotnych.

Kolejną intencją, wyartykułowaną już w innych dokumentach strategicznych, jest chęć wymuszenia przejścia na system leczenia pacjentów w warunkach ambulatoryjnych a nie szpitalnych.

- Skoro wydajemy ponad 50 proc. wszystkich środków na zdrowie na leczenie szpitalne, które jest najdroższe, to są to środki w dużym przypadku nieefektywnie wydawane. A jeśli będziemy budować szpitale, to pogłębimy ten proces. Co więcej dalej będzie nam się pogłębiał niedobór kadr medycznych  - wskazuje specjalista z Uczelni Łazarskiego.

- Choć jestem przeciwnikiem centralizacji, to ta centralizacja w tym przypadku ma sens, ponieważ diagnoza jest jedna. Mamy za dużo łóżek szpitalnych. Ponadto rozmieszczenie szpitali w Polsce jest absurdalne: np. w województwie śląskim jest ich za dużo. Z drugiej strony jest ich mniej np. w woj. warmińsko-mazurskim czy pomorskim. Dlatego nie można założyć, że wszystkie decyzje budowy szpitali będą negatywne – dodaje.

Skoro mamy więc za dużo placówek, to musimy stworzyć jakieś ograniczenia i regulacje, które będą powodować to, że problem się będzie zmniejszał, a nie narastał.

Kto odczuje konsekwencje takiego przestawienia zwrotnicy w polityce dot. inwestycji  w ochronie zdrowia? Wydaje się, że przede wszystkim jednostki samorządu terytorialnego.

- Nie może być tak, że powstają szpitale, które mają zaspokajać ambicje samorządowców, co potem rodzi poważne problemy. Zdarza się, że kilkutysięczne miasta mają ogromne szpitale, gdzie brakuje chorych, więc się hospitalizuje zdrowych, żeby wykonać kontrakt z NFZ - wskazuje Gryglewicz.

Natomiast proponowane zmiany nie są jakimś większym ograniczeniem dla podmiotów prywatnych, bo kolejne obostrzenia dot. inwestowania ze środków publicznych nie robią większej różnicy. I tak obowiązuje ustawa o sieci szpitali, nie ma konkursów ofert, od dawna też jest aneksowanie umów. Co z tego, że prywatny inwestor wyłoży własne środki na inwestycję szpitalną - tutaj nie ma żadnych ograniczeń  - skoro od problemem jest uzyskanie kontraktu z NFZ.