Daniel Kuropaś/Rynek Zdrowia | 01-06-2017 05:50

Zarządzanie zmianą, czyli dyrektorzy głodni informacji o sieci

Pięć minut przed przeprowadzeniem fundamentalnej zmiany i wdrożeniem tzw. sieci szpitali ich dyrektorzy nie znają szczegółów nowego systemu i nie wiedzą, jak będą wyglądały finanse ich placówek w IV kwartale br. Główny autor projektu, wiceminister zdrowia Piotr Gryza wyjaśniał, ale nie wszystkich uspokoił.

Dokładniej będzie można wyliczać przyszłe budżety placówek w sieci dopiero po tym, jak ukaże się czwarte rozporządzenie ministra zdrowia, które określa wzór docelowy ryczałtu. Fot. Shutterstock

- Istotą ryczałtu jest to, w odróżnieniu od systemu obecnego, że łączy w swoisty jeden „worek” rozliczenie lecznictwa szpitalnego i ambulatoryjnego. O przesuwaniu zasobów będzie decydował zarząd placówki - podkreślił wiceminister Piotr Gryza.

Ryczałt elastycznie
W ten sposób przedstawiciel resortu na stołecznej konferencji „Sieć szpitali, koordynowana ochrona zdrowia, jakość: wyzwania dla Warszawy” (31 maja) zwrócił uwagę, że znacznie wzrośnie rola dyrektora szpitala czy szefa zarządu podmiotu, który jest właścicielem danej jednostki.

- Nie będzie mógł co prawda zrezygnować ze świadczeń, które obecnie wykonuje, a które wchodzą w zakres systemu zabezpieczenia, bo umowa zostanie z nim rozwiązana. Natomiast może te zakresy przesuwać - wyjaśniał.

Jak podkreślał, to zupełna zmiana w stosunku do rozliczania produktowego z określeniem kwoty zobowiązań oraz wartości umów.

- Jednorodne Grupy Pacjentów jako sposób rozliczeń zostaną jednak zachowane. W przypadku ryczałtu jako sposób sprawozdawania, a w przypadku świadczeń odrębnie finansowanych jako sposób rozliczania – przypominał.

Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego im. ks. J. Popiełuszki SP ZOZ w Warszawie przyznała, że takie zarządzanie budżetem i przesuwanie środków to bardzo wygodna sytuacja. 

- Ale wyobrażam sobie, że w takim razie dyrektor będzie zarządzał tak, żeby świadczeń, które są lepiej wyceniane, robić jak najwięcej, a unikać co do zasady tych, które są słabo wycenione. Jaki to będzie miało wpływ na kontraktowanie, przedłużanie umów? - zastanawiała się w dyskusji.

Bardziej interesowała ją jednak kwestia finansowania. Szpital Bielański po wejściu w życie nowego systemu od 1 października będzie szpitalem III stopnia podstawowego zabezpieczenia szpitalnego.

Finansowe wyliczenia
- Jak wstępnie wyliczyliśmy, w ramach ryczałtu otrzymamy 63 proc. środków, w ramach odrębnego finansowania - 33 proc., resztę z konkursów ofert. Budżet placówki w IV kwartale bez uwzględnienia wskaźnika dynamiki, który nie jest jeszcze znany, będzie o 500 tys. mniejszy od tego we wcześniejszych kwartałach - podaje dyrektor.

Jak twardo odpowiadał wiceminister Gryza, alternatywą jest przeprowadzenie konkursów.

- Można stanąć do konkursu i przegrać ze względów formalnych ze świadczeniodawcą, który będzie wykonywał świadczenia lepiej finansowane, bo da lepszą cenę. I wtedy okaże się, że szpital nie ma całościowej oferty, a jeśli np. przegra jeszcze rehabilitację, będzie jedynie karłowatym tworem i problemem dla wszystkich - polemizował.

Trudno zapewnić kompleksowość świadczeń, jeżeli osobno kontraktujemy różne zakresy świadczeń.

- Przecież szpital bez dopełnienia AOS-em, bez dopełnienia rehabilitacją jest szpitalem niepełnym. Niegwarantowanie funkcjonowania tych placówek bez tych wszystkich dodatkowych świadczeń jest szkodą dla pacjentów - oceniał Filip Nowak, dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Co do zaniżonego budżetu w związku z przyjętym jako bazowym rokiem 2015, wiceminister przypominał, że ustawa przewiduje, iż dyrektor NFZ może uwzględniać pewne zmiany struktury placówki po roku funkcjonowania systemu.

Dokładniej będzie można wyliczać przyszłe budżety placówek dopiero po tym, jak ukaże się czwarte rozporządzenie ministra zdrowia, które określa wzór docelowy ryczałtu.

- Myślę, że w perspektywie dwóch tygodni to rozporządzenie zostanie przekazane do konsultacji zewnętrznych. Na pewno musi wejść w życie na początku września - stwierdził Piotr Gryza.

Nadwykonania i jakość

Piotr Szenk, dyrektor Szpitala Powiatowego w Sochaczewie pytał jednak, gdzie jest w tym wszystkim dobro pacjenta i zysk dla dyrektorów?

- W jaki sposób sieć będzie lepsza dla pacjenta, jeśli nie będziemy mieć płacone za nadwykonania? Akurat w roku 2015, po kilku latach niepłacenia za nadwykonania, zamknęliśmy kurek i nasze nadwykonanie było niskie. W mojej opinii to nie przypadek, że ten rok został przyjęty jako baza systemu. Nie wiem, co pacjent ma zrobić, kiedy się do nas zgłosi, bo za nadwykonania pieniędzy już nie dostanę - w taki sposób wyrażał obawy dyrektor.


Wiceminister Piotr Gryza przypominał w odpowiedzi o świadczeniach odrębnie finansowanych, podlegających tej samej regulacji, która jest obecnie. - Czyli można powiedzieć, że w tym zakresie można mówić o nadwykonaniach - wskazywał. Podstawowe "ryczałtowe" oddziały, też obejmują świadczenia, które są odrębnie finansowane.

Z kolei Izabela Marcewicz-Jendrysik, dyrektor Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SP ZOZ, wskazała, że w dyskusji o sieci szpitali brakuje jej jednej, zasadniczej rzeczy: co z jakością świadczeń medycznych?

- Wydaje się, że jest to wskaźnik, czy też zagadnienie kluczowe dla poprawy systemu ochrony zdrowia. Myślę, że jest coraz więcej szpitali, które wkładają ogrom pracy w dbałość o podwyższanie jakości udzielanych świadczeń, począwszy od zapewnienia doskonałej infrastruktury, przez wszystkie standardy postępowania medycznego, które są kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów - oceniła.

Pytała więc, czy będą wprowadzane mechanizmy, które będą w jakiś sposób premiowały podmioty zapewniające wysoką jakość świadczonych usług i czy będą opracowane wskaźniki jakości.

- To może być bardzo ryzykowne dla każdego - zaskakująco odpowiadał wiceminister Piotr Gryza. - Bo może się okazać, że po prostu nie spełniacie tych kryteriów jakościowych. Jeśli np. przyjmiemy jeden tylko poważny wskaźnik, certyfikat akredytacyjny ministra zdrowia,  to system by padł, bo okazałaby się, że kryteria spełnia tylko jedna czwarta podmiotów.

Wskazał także na problemy braku odpowiednich rejestrów oraz utworzenia obiektywnych wskaźników i rankingów, na które zgodziliby się wszyscy.

Sieć i konkursy
Jaki w ogóle jest zakres regulacji o Podstawowym Zabezpieczeniu Szpitalnym (PSZ)? Do systemu tzw. sieci szpitali wchodzi około 93 proc. wartości świadczeń wykonywanych w zakresie lecznictwa szpitalnego. W przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej do PSZ wchodzi około 37 proc. wartości wykonywanych świadczeń. Pozostałe to jest obszar konkursowania świadczeń.

- W momencie kwalifikacji do systemu zabezpieczenia szpitalnego, czyli wskazania podmiotów oraz zakresów, z którymi dany podmiot wchodzi do systemu zabezpieczenia, zostaną ogłoszone konkursy na brakujące świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego oraz zostaną ogłoszone konkursy na rehabilitację leczniczą, zarówno tę brakującą stacjonarną, jak też tę, która w ogóle nie wchodzi do sieci, czyli rehabilitację ambulatoryjną - mówił wiceminister Gryza.

Jak deklarował, konkursy zostaną ogłoszone po 27 czerwca, zapewne w lipcu, ale umowy będą obowiązywać od 1 października.

Dodał, że z pewnych względów logistycznych i społecznych zostaną aneksowane umowy w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, które nie wchodzą do systemu zabezpieczenia szpitalnego.

- Ten aneks zostanie przedłużony do połowy przyszłego roku, podobnie rzecz się ma z ratownictwem medycznym, więc konkursowanie świadczeń na AOS, która nie wchodzi do systemu zabezpieczenia, czyli nie pełni roli poradni przyszpitalnej, zostaną przeprowadzone w I połowie przyszłego roku - zapowiedział.

Zmiana, ale po co?
Podsumowując: po co ta cała zmiana systemowa? Obecny system zakupu świadczeń odbywa się w drodze konkursów. Konkurs nie ma więc wymiaru tylko rynkowego, ma wymiar merytoryczny, wreszcie jest zdefiniowany według określonych kryteriów

- I tak się składa że te kryteria mogą prowadzić do błędnych ocen w wyłanianiu wykonawców świadczeń - przekonuje wiceminister Gryza. Z tego względu państwo przeprowadza pewną regulację, ponieważ jest konieczne wskazanie placówek, które są niezbędne dla bezpieczeństwa pacjentów.

Idea jest też taka, żeby odejść od produktowego spojrzenia na system i uporządkować rynek. - Trzeba podjąć próbę przesunięcia pewnych profili wysokospecjalistycznych do szpitali wieloprofilowych. Chodzi o to, żeby nie wszyscy wszystko realizowali. Trzeba optymalizować liczbę oddziałów specjalistycznych - ocenia.

Dlatego - jak wyjaśniał wiceminister - w zakresie lecznictwa szpitalnego ze względu na znaczenie dostępu do świadczeń, ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne, wyznacza się obszar szczególnej regulacji. Gwarantuje się dostęp do środków publicznych na określonych zasadach. Natomiast w pozostałych zakresach funkcjonuje rynek jak do tej pory.