Ubezpieczenia szpitali: rozmawiamy o sądach, komisjach i coraz większych pieniądzach

Autor: Ryszard Rotaub/Rynek Zdrowia • • 03 listopada 2014 06:14

Szpitale muszą posiadać ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej, a od 2016 r. także od zdarzeń medycznych. Żeby określić, ile ma kosztować polisa, trzeba znać skalę ewentualnych zagrożeń. W Polsce nie dysponujmy wiarygodnymi i kompleksowymi danymi na ten temat.

Ubezpieczenia szpitali: rozmawiamy o sądach, komisjach i coraz większych pieniądzach

W literaturze przedmiotu opieramy się na informacjach z USA, które staramy się odnieść do polskiej rzeczywistości. M.in. o tym mówili uczestnicy sesji poświęconej ubezpieczeniom szpitali w trakcie X Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 23-24 października).

Licząc po amerykańsku
- W 1991 r. badacze z Harvardu opublikowali raport ze stanu Nowy Jork. Wynikało z niego, że 3,7 proc. hospitalizacji kończy się zdarzeniem niepożądanym, przy czym 27 proc. z nich jest wynikiem zaniedba, złej organizacji systemu - powiedział Adam Sandauer, honorowy przewodniczący Stowarzyszenia Pacjentów "Primum Non Nocere".

Podkreślił, że w wielu polskich publikacjach zakłada się bezpodstawnie, że mamy taką samą lub podobną skalę zdarzeń niepożądanych: - Żadnych innych danych nie ma, a trzeba się na czymś się oprzeć. Dlatego - uwzględniając proporcje - przyjmuje się, że w Polsce jest ponad 20 tys. negatywnych skutków leczenia rocznie, jednak nie wszystkie zawinione są przez lekarzy - dodał.

Prawne regulacje dotyczące pacjenta leczonego w szpitalu (ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i ustawa o działalności leczniczej) miały być z kolei wzorowane na rozwiązaniach skandynawskich.

- Różnice miedzy Szwecją a Polską jest taka, że tam odszkodowanie przyznaje się wówczas, gdy stan pacjenta jest taki, że nie mogło do niego doprowadzić właściwe leczenie ani choroba. Natomiast w Polsce komisja ds. orzekania o zdarzeniach medycznych ma orzec, czy doszło do naruszenia procedur medycznych, czyli w pewnym uproszczeniu, trzeba dowieść tego samego, co przed sądem w postępowaniu cywilnym. Po co więc iść do komisji? - pytał retorycznie Sandauer.

Dodał, że do polskich sądów wpływa rocznie ok. tysiąca pozwów od pacjentów. W ok. 30 proc. przypadków sądy uznają ich zasadność, 70 proc. jest oddalanych.

Generalnie w sądzie można uzyskać wyższe odszkodowanie niż za pośrednictwem wojewódzkiej komisja ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, jednak czas oczekiwania na orzeczenie sądu jest dłuższy.

Na marginesie dodajmy, że największą dotychczas kwotę zasądzono dla pacjentki od jednego ze szpitali w woj. mazowieckim. Sąd pierwszej instancji przyznał jej 5 mln zł (wraz z odsetkami). Szpital odwołał się od wyroku, a cały proces trwa już 8 lat.

Mówiąc o pieniądzach wypłacanych pacjentom, warto zwrócić uwagę, że nie przewidziano najniższych kwot, które powinni otrzymać po stwierdzeniu przez komisję, że doszło do zdarzenia medycznego (ustalono tylko górne granice).

Z widełek (na razie) wyszły nici
- Chcieliśmy wprowadzić widełki wypłat proponując, żeby w przypadku przystąpienia do ugody, proponowano minimum 30 proc. żądanej przez pacjenta kwoty. Niestety, w ustawie o prawach pacjenta nie znalazło to odzwierciedlenia - powiedział Rafał Błoszczyński, kierownik zespołu prawnego Biura Rzecznika Praw Pacjenta, w trakcie panelu podczas X Forum Rynku Zdrowia.

Zwrócił uwagę, że jedną z konsekwencji braku tego rozwiązania, jest to, że szpitale oferują pacjentom symboliczne kwoty, rzędu 500 zł. Dlatego poszkodowani pacjenci odwołują się do sądów, ponosząc ryzyko, że przegrają i poniosą niemałe koszty procesu oraz stracą czas (na wyrok trzeba czekać przeciętnie ok. 2 lat).

- Odszkodowania w sądach są coraz wyższe. Pozwów też jest coraz więcej. Dynamika wzrostu tych spraw nie została zahamowana przez komisje ds. zdarzeń medycznych - powiedział Rafał Błoszczyński. Wysoko ocenił ich dotychczasową pracę i dodał, że członkowie komisje i biegli, którzy wydają opinie, coraz lepiej radzą sobie w orzekaniu o zdarzeniach.

Powiedział, że w związku z tym zasadne byłoby rozszerzenie zakresu orzekania na wszystkie podmioty lecznicze, w tym także na indywidualne praktyki lekarskie. - Rzecznik Praw Pacjenta od dawna zgłasza ten postulat, ale potrzebna jest zgoda parlamentu na zmianę ustawy - podkreślił.

Piotr Kulik, przewodniczący Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Bydgoszczy, przedstawił wnioski i oceny zgłaszane podczas niedawnej ogólnopolskiej narady przewodniczących i członków komisji w Lublinie. Uważają oni, że powołanie przed 3 latach komisji było cenną inicjatywą.

- Są braki i niejasności w ich funkcjonowaniu, o których informujemy Ministerstwo Zdrowia. Nie są to postulaty politycznie kontrowersyjne. Dlatego liczymy na ich uwzględnienie. Tymczasem niejasności wynikające z przepisów są korygowane praktyką orzeczniczą - mówił Piotr Kulik.

Skala ryzyka nieznana
Adam Pustelnik, prezes zarządu AhProfit, ekspert w dziedzinie ubezpieczeń, zastanawiał się nad tym, dlaczego szpitale nie chcą się ubezpieczać od zdarzeń medycznych? - Bo nie znają skali ryzyka. Dane są niepełne - odpowiada.

- Skala zdarzeń w Polsce jest znacznie wyższa niż wynika to z danych amerykańskich - nawiązał do wypowiedzi Adama Sandauera o tym, że w USA na 100 zdarzeń 4 są niepożądane i mogą być przedmiotem roszczenia. - W Polsce są całe obszary, które umykają statystyce. Dlatego ubezpieczyciel woli się zabezpieczyć i na wszelki wypadek podwyższyć składkę - powiedział.

Adam Pustelnik przyznał, że z roku na rok rośnie liczba skarg pacjentów. - Dlatego, że są one przesunięte w czasie. Czas ujawnienia zdarzenia medycznego to nie jest ten sam dzień, kiedy do niego dochodzi, tylko kilka miesięcy później, gdy zostaje zgłoszone - zauważył. - Dlatego rośnie liczba rozstrzyganych spraw. Przed komisjami w 2014 r. rozstrzygane są teraz sprawy z 2012 r. - powiedział.

Izabela Tatulińska, dyrektor Biura Ubezpieczeń Medycznych EIB SA, poinformowała, że za polisę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego - z minimalną sumą gwarancyjną w wysokości 100 tys. euro na jedno zdarzenie i 500 tys. euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia - płaci się obecnie od kilkudziesięciu tys. zł (od szpitala psychiatrycznego lub niewielkiej lecznicy), do kilkuset tys. zł lub nawet milion zł lub więcej (duże szpitale, w tym kliniczne).

Co daje współpraca z ubezpieczycielem
Skąd takie kwoty? Jakie są czynniki wpływają na ocenę ryzyka? - Punktem wyjścia są ankiety medyczne, które wypełniają szpitale. Na ich podstawie szpital zostaje zakwalifikowany do jednej z 6 klas ryzyka. Bierze się również pod uwagę szkodowość - wyjaśniła dyrektor Tatulińska.

Podkreśliła, że szpitale mają istotny wpływ na wysokość składek. - Ubezpieczyciel bierze pod uwagę, czy szpital wdrożył politykę zarządzania ryzykiem związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Jej częścią jest prowadzenie rejestru zdarzeń niepożądanych - czy są one identyfikowane i analizowane, by w przyszłości do nich nie dochodziło.

- W mojej ocenie dobra współpraca z ubezpieczycielem powinna polegać na aktywnym przeciwdziałaniu zdarzeniom niepożądanym. W perspektywie kilku lat można doprowadzić do ograniczenia ilości zdarzeń, ograniczenia roszczeń i w konsekwencji optymalizacji składki ubezpieczeniowej z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej - stwierdziła.

Dariusz Strojewski, członek zarządu MW Trade SA, omówił funkcje polis ubezpieczeniowych. Zwrócił również uwagę na wzrastającą wysokość wypłacanych pacjentom rekompensat. Jego zdaniem, staje się to już pewną tendencją i zbliża nas do tego, co dzieje się w USA.

- Tak wysokie roszczenia wcześniej czy później pojawią się również w Polsce. Już teraz nie jest rzadkością, że pacjent może otrzymać pół mln zł, czyli jedną czwartą miesięcznego kontraktu niejednego szpitala - wskazał Dariusz Strojewski.

Pełna relacja z sesji i wypowiedzi wszystkich panelistów - już w najbliższym, listopadowym wydaniu miesięcznika Rynek Zdrowia i portalu rynekzdrowia.pl.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum