Samo dosypywanie pieniędzy nie skróci kolejek do operacji usuwania zaćmy

Autor: Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia • • 02 stycznia 2018 05:51

W Polsce chirurg okulista przeprowadza średnio 35 operacji usuwania zaćmy w miesiącu, a powinien około 70. Tak jest w wielu innych krajach. Dlaczego nie u nas? To jedno z pytań, na które w wywiadzie dla Rynku Zdrowia odpowiada płk prof. Marek Rękas*, kierownik Kliniki Okulistyki w Wojskowym Instytucie Medycznym, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki.

Prof. Marek Rękas, kierownik Kliniki Okulistyki w WIM, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki; FOT. PTWP

Rynek Zdrowia: - W 2017 r. NFZ zwiększył finansowanie operacji usuwania zaćmy łącznie o 158 mln zł względem roku 2016. Czy przyczyniło się to do skrócenia kolejek? Co jeszcze należy zrobić, aby w Polsce czas oczekiwania na te zabiegi wynosił tyle, ile średnio w krajach OECD, czyli ok. 3 miesiące?
Prof. Marek Rękas: - Pojawienie się dodatkowych pieniędzy, nieco paradoksalnie, ujawniło cały szereg problemów, które należy rozwiązać, aby poprawić dostępność do leczenia zaćmy. Wcześniej mówiło się głównie o tym, że to resort zdrowia i NFZ winne są kolejkom, bo za mało środków przeznaczają na te operacje. Teraz okazuje się, że ta materia jest znacznie bardziej złożona i nie sprowadza się jedynie do kwestii finansowania.

Dzisiaj rozmawiamy między innymi o tym, czy potrafimy te dodatkowe środki należycie wykorzystać. Jednym z kluczowych zagadnień jest organizacja pracy lekarzy oraz ich wynagradzanie. Chirurdzy okuliści często operują w kilku miejscach, także w prywatnym sektorze, aby dorobić do zasadniczego uposażenia. Tym samym ogranicza się możliwości wykorzystania obecnego potencjału placówek publicznych, gdzie wykonuje się dziś ok. 90% operacji usuwania zaćmy w naszym kraju.

Oczywiście w wielu publicznych szpitalach udaje się zatrzymać tych specjalistów, którzy głównie tam wykonują operacje, gdyż dyrektorzy tych jednostek zdecydowali o podniesieniu wynagrodzenia, adekwatnie do zwiększonej liczby operowanych pacjentów z zaćmą. Takie rozwiązanie sprawdza się np. w naszej klinice, gdzie dodatkowe środki umożliwiły skrócenie kolejki o 3-4 miesiące.

Czytaj także: Sprawne zarządzanie kolejką także wymaga nakladów

Niestety, nie wszędzie za dodatkową pracą podążają dodatkowe pieniądze dla lekarzy. Docierają do mnie sygnały, że zarządzający niektórymi szpitalami uważają, że większą liczbę zabiegów można wykonywać w ramach dotychczasowego, sztywno określonego wynagrodzenia. W ten sposób nie motywuje się lekarzy do lepszego wykorzystania sal operacyjnych, a kolejka pacjentów nie ulega skróceniu.

Obserwujemy też zjawisko „grania kolejką” przez część prywatnych ośrodków, które argumentują, że skoro u nich czas oczekiwania na zabieg wciąż się wydłuża się, trzeba zwiększyć finansowanie.

- Potrzebne jest więc organizacyjne usprawnienie zarządzania kolejką, w tym kwalifikowania do zabiegów, zmian terminów, potwierdzeń itd?
- Takie działania są niezbędne. Rozwiązania - także stosowane w innych, bardziej zamożnych niż Polska krajach - nie sprowadzają się przecież jedynie do dosypywania pieniędzy. Placówki mające dłuższe kolejki są motywowane do tego, aby poprzez m.in. decyzje organizacyjne, zredukować czas oczekiwania pacjentów.

Kolejny problem związany jest ze sposobem kwalifikowania do operacji usuwania zaćmy. Zwiększenie, nie do końca uzasadnionego wzrostu zainteresowania tymi zabiegami, to m.in. efekt powtarzania w mediach, że im wcześniej taka operacja zostanie wykonana, tym lepiej. Skutek jest taki, że do kolejki zapisują się osoby nie wymagające w najbliższym czasie tego rodzaju leczenia. To rodzi określone wyzwanie dla płatnika.

Okazuje się bowiem, że nastąpił w ostatnim czasie istotny wzrost liczby zgłoszeń pacjentów do operacji usunięcia zaćmy w niektórych regionach przygranicznych, nie mający uzasadnienia we wskaźnikach populacyjnych i epidemiologicznych. W ten sposób przepisy transgraniczne generują nadrozpoznawalność zaćmy.

Między innymi z tego powodu, jako konsultant krajowy, przekazałem do Ministerstwa Zdrowia moje stanowisko i propozycję, aby do operacji usunięcia zaćmy w ramach publicznego ubezpieczenia kwalifikowane były osoby z ostrością wzroku 0,6 i gorszą, czyli większość pacjentów z zaćmą. Z drugiej strony takie kryterium pozwala funkcjonować prywatnym placówkom inwestującym w sektor ochrony zdrowia.

W Polsce to sami pacjenci w wielu przypadkach generują kolejki do operacji zaćmy, choć nierzadko nie powinni się w nich jeszcze znaleźć. Musimy więc poprawić system kwalifikowania do tych zabiegów. Pilne wskazanie do operacji dotyczy tylko ok. 1% pacjentów z zaćmą.

- Czy w mamy w Polsce wystarczającą liczbę ośrodków przygotowanych sprzętowo i kadrowo do wykonywania operacji usuwania zaćmy?
- Uważam, że ich liczba jest obecnie odpowiednia w stosunku do potrzeb. Jest ok. 240 ośrodków publicznych oraz ok. 60 prywatnych, które przeprowadzają takie operacje. Mamy 120 okulistów na 100 000 mieszkańców, czyli więcej niż np. w Niemczech, gdzie jest 80 okulistów na 100 000 mieszkańców.

Natomiast problem stanowi w naszym kraju liczba operacji usuwania zaćmy wykonywanych przez jednego chirurga okulistę - przeprowadza ich średnio 35 w miesiącu, a powinien ok. 70. Tak jest w wielu innych krajach. Gdybyśmy doszli do takiego wskaźnika, średnio kolejka wynosiłaby u nas 3-4 miesiące, a nie ok. 1 roku, jak obecnie.

Są dwa główne powody, dla których nasi specjaliści wykonują znacznie mniej tych zabiegów niż ich zagraniczni koledzy. Jedna przyczyna związana jest z systemem szkolenia, druga to finanse. Obie kwestie są ze sobą ściśle powiązane. Dyrektorzy publicznych szpitali nie zatrzymają u siebie doświadczonych specjalistów, jeśli nie będą im odpowiednio płacić.

Z kolei lekarze, bez finansowej motywacji, nie będą wykonywać takiej liczby operacji, która pozwoli im zdobyć niezbędne doświadczenie i podnosić swoje kwalifikacje. Być może należy wprowadzić zmiany w egzaminie państwowym, aby sprawdzać umiejętność wykonywania odpowiedniej liczby operacji zaćmy oraz ich jakość.

Powinniśmy też rozważyć wdrożenie systemu zachodniego, w którym okulistów w znacznej mierze odciążają optometryści. To oni zajmują się badaniami przesiewowymi, dobieraniem okularów itp. Obecnie w Polsce mamy ok. 2,5 tys. optometrystów, natomiast okulistów - ok. 4,5 tys.

Przy Ministerstwie Zdrowia działa zespół, w którego pracach także biorę udział, mający uregulować i sprecyzować uprawnienia zarówno optometrystów, jaki i okulistów. Taki proces porządkowania rynku świadczeń w zakresie okulistyki wymaga oczywiście czasu, ale - w moim przekonaniu - jest bardzo potrzebny.

- Z ogólnodostępnych danych wynika, że obecnie w Polsce na operację usunięcia zaćmy czeka  ponad 500 tys osób. Czy w Pana opinii ta liczba odzwierciedla rzeczywistą skalę potrzeb?
- To zawyżone szacunki. Na taką operację czeka dziś w Polsce, według mojej oceny, ok. 350-400 tys. osób. Oczywiście również przy takiej liczbie oczekujących niezbędne jest wprowadzanie wspomnianych zmian systemowych, organizacyjnych, zarządczych, ale także zwiększanie finansowania.

Uważam jednak, że dodawanie pieniędzy powinno następować sukcesywnie, w mniejszych transzach i w sposób ciągły - na przykład po ok. 30 mln co pół roku lub kwartalnie - aby po dwóch latach problem finansowania tych operacji został rozwiązany. W tym czasie lekarze dostosują się do nowych wytycznych, zakładających m.in. przeprowadzanie optymalnej liczby operacji głównie w publicznym sektorze, a dyrektorzy szpitali będą mogli tę pracę odpowiednio gratyfikować.

Możliwe stanie się wówczas sankcjonowanie kolejek. Np. w Szwecji - gdzie nie ma problemu z finansowaniem - ośrodek medyczny płaci karę, jeśli czas oczekiwania na operację usunięcia zaćmy przekracza w tej placówce 3 miesiące.

- Inną kwestią dotyczącą leczenia zaćmy stało dopłacanie przez polskich pacjentów do soczewek wyższej, ponadstandardowej jakości w Czechach. Nie tracą przy tym prawa do refundacji zabiegu w ramach dyrektywy transgranicznej. U nas takie dopłaty na razie nie są możliwe. To powinno się zmienić?
- Zacznijmy od tego, że brakuje ścisłych zasad oceny jakości wyrobów medycznych, prowadzonej z udziałem lekarzy specjalistów. Dotyczy to również soczewek stosowanych w operacjach usuwania zaćmy. Możemy ocenić, a raczej sprawdzić zgodność jakości soczewek wewnątrzgałkowych z normą ISO 11979-2:2014-12E, obowiązującą w UE.

Wdrożenie takiego rozwiązania zaproponowałem Ministerstwu Zdrowia oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Rozwiązanie to mogłoby spowodować podniesienie jakości soczewek jednoogniskowych - tych standardowych soczewek wewnątrzgałkowych dostępnych na rynku polskim.

Co do tzw. soczewek premium - mam spore wątpliwości. Przebadaliśmy je i wiemy, że na wysokość ceny istotny wpływ mają wydatki marketingowe danego producenta, a niekoniecznie sama jakość czy ocena czysto medyczna dokonana przez lekarza. Tak więc w Czechach to pacjent wybiera soczewkę, w znacznej mierze kierując się względami marketingowymi, a nie medycznymi. Jako lekarz, nie mogę zgodzić się na takie kryterium wyboru.

Jest jeszcze problem soczewek specjalnych, takich jak soczewki toryczne czy multifokalne. Na świecie są stosowane różne rozwiązania w tym zakresie korekcji. W niektórych krajach są one nierefundowane, czyli stanowią domenę rynku prywatnego i myślę, że w przypadku soczewek multifokalnych to może być najbezpieczniejsze rozwiązanie.

W innych krajach refundacja obejmuje np. astygmatyzm powyżej 2 D w przypadku soczewek torycznych. Gdybyśmy przyjęli takie rozwiązanie to populacja pacjentów wymagająca stosowania tego typu soczewek nie jest wielka - około 5-8%. Soczewki toryczne rzeczywiście w dużych astygmatyzmach poprawiają jakość życia pacjenta.

Cały wywiad z prof. Markiem Rękasem - w styczniowym wydaniu magazynu Rynek Zdrowia (nr 1/2018).

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum