Ryczałt dla sieciowych szpitali jest sztywny. Czy sąd rozluźni ciasny gorset?

Autor: RR/Rynek Zdrowia • • 24 lutego 2020 05:55

Szpitale powiatowe, które znalazły się w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia (PSZ), czyli tzw. sieci, domagają się, żeby NFZ wypłacał im nie tylko ryczałt za świadczone usługi medyczne. Chcą także dostawać pieniądze za świadczenia wykonane ponad ustalony limit, do czego zdaniem MZ i NFZ nie mają prawa.

Fot. Fotolia (zdjęcie ilustracyjne)

Żądania uregulowania tej kwestii zgłaszali ostatnio m.in. starostowie powiatu żywieckiego i strzeleckiego. Andrzej Kalata, starosta żywiecki (woj. śląskie), żalił się 13 lutego podczas obrad Parlamentarnego Zespołu ds. Szpitali Powiatowych, że nikt nie pokusił się o analizę sytuacji szpitali sieciowych, które notują sezonowo zwiększony napływ pacjentów. Dotyczy to obszarów atrakcyjnych turystycznie, w których przyjezdnych bywa więcej, niż stałych mieszkańców.

- Tymczasem ryczałt jest sztywny - mówił Kalata. - Gdyba taka tragedia jak na Gubałówce wydarzała się co miesiąc, to szpital w Zakopanem już dawno byłby zamknięty - nawiązał do dramatycznych wydarzeń, kiedy to halny zerwał dach z prowizorycznej wypożyczalni sprzętu narciarskiego - stworzonej w naczepie z tira - i rzucił na grupę ludzi. Na miejscu zmarła 52-latka z Warszawy i jej 15-letnia córka. Kilka godzin później w szpitalu zmarła jej druga córka - 21-latka.

Z kolei Józef Swaczyna, starosta strzelecki (woj. opolskie), stwierdził: - Nie odczuliśmy żadnej poprawy z tego powodu, że jesteśmy w sieci szpitali. Nic się nie zmieniło, nowością jest tylko ryczałt. W ryczałcie nie są uwzględnione nadwykonania. Nadwykonania mieliśmy na poziomie 30-40 mln zł, ale w ryczałcie ich nie ma. Uwolnijcie z ryczałtu przynajmniej OIOM -y i udary mózgu - apelował do parlamentarzystów.

Fakt, że szpitale sieciowe odczuwają brak pieniędzy, które kiedyś dostawały za nadwykonania mogą potwierdzać dane płatnika. Z przesłanego nam przez Biuro Komunikacji Społecznej Centrali NFZ zestawiania wynika, że łączna wartość świadczeń ponadumownych w 2016 r. wyniosła 1,842 mld zł, w 2017 r. było to 1,886 zł, natomiast w 2018 wartość nadwykonań spadła do 1,069 mld zł (sieć szpitali zaczęła funkcjonować od 1 października 2017 r.).

Jest ryczałt, nie ma nadwykonań
Doprecyzujmy wypowiedzi starostów w sprawie płacenia za nadwykonania. Sprawa jest prawnie dość zagmatwana, ale zasada jest taka, że pieniądze za usługi wykonane ponad ustalony limit nie należą się podmiotom otrzymującym ryczałt w ramach PSZ.

Przed wprowadzeniem sieci szpitali w 2017 r. sprawa była prosta. Pomiot leczniczy z kontraktem z NFZ w razie przekroczenia ustalonego limitu świadczeń otrzymywał zwrot pieniędzy za tzw. nadwykoniana. Jeśli uznał, że oferowana kwota jest za mała (co często się zdarzało), rozpoczynał negocjacje z płatnikiem albo dochodził roszczeń w sądzie.

W systemie ryczałtowym jest inaczej. Uwzględniono w nim coś w rodzaju odpowiednika nadwykonań. Ostatnio w fachowych publikacjach pojawia się nawet pojęcie nadryczałtu, co ma oznaczać, że sieciowy szpital (finansowany ryczałtem) może formalnie dochodzić w kolejnym okresie zapały, jeśli wykona więcej świadczeń niż przewiduje to jego obecny ryczałt. Jednakże pod warunkiem, że inne szpitale w sieci nie wykonają w 100 proc. ryczałtu i NFZ przesunie pieniądze z jednych do drugich.

„Nadwykonania dotyczą wszystkich podmiotów, nie dotyczą jednak świadczeń finansowanych ryczałtem PSZ, którego udział w kontraktach podmiotów sieciowych kształtuje się na poziomie ok. 50 proc. W odniesieniu do pozostałej części kontraktów (zakresy wyodrębnione) placówki zakwalifikowane do sieci występują do OW NFZ z wnioskami o sfinansowanie nadwykonań” - wyjaśniła Centrala NFZ w przesłanym nam mailu.

Warto też dodać, że na początku lutego br. prezes NFZ zadeklarował, że w czterech priorytetowych zakresach po raz pierwszy w 100 proc. zapłaci placówkom medycznym za pacjentów przyjętych w 2019 r. ponad limit. Na pokrycie kosztów nadwykonań w 2019 r. w priorytetowych zakresach płatnik wyda w sumie ponad 625 mln zł. Chodzi o świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, operacje endoprotezoplastyki, programy lekowe oraz świadczenia w zakresie chemioterapii.

Czytaj: NFZ zapłaci szpitalom i przychodniom za nadwykonania z 2019 r.

Jak podkreśliła Centrala NFZ „deklaracja prezesa NFZ dotyczy wszystkich podmiotów, również szpitali sieciowych”.

Podobne regulacje finansowe były wprowadzane już wcześniej. Oddziały wojewódzkie NFZ dostały w 2019 r. do dyspozycji 440 mln zł na rozliczenie roku poprzedniego. W każdym razie nie są to rozwiązania systemowe, a takich oczekują szpitale powiatowe i organy prowadzące.

Po pieniądze do sądu
Jeśli politycy nie zareagują na postulaty samorządowców i dyrektorów szpitali, to w grę wchodzi droga sądowa. Niebawem rozpocznie się pierwszy w Polsce proces o zapłatę za wykonane świadczenia, które nie zostały jednak uwzględnione w ryczałcie. Z pozwem przeciwko płatnikowi wystąpił Szpital Powiatowy w Piotrkowie Trybunalskim. Reprezentuje go radca prawny Katarzyna Fortak-Karasińska z Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni.

- Nie występuję o zapłatę nadwykonań, ale o wyrównanie należności wynikających z ryczałtu. Różnica jest taka, że od kiedy weszła w życie regulacja dotycząca sieci szpitali (system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej - red.), zdaniem MZ i NFZ nie jest możliwe dochodzenie zapłaty za świadczenia, które nie zostały już opłacone w ryczałcie - powiedziała Rynkowi Zdrowia Katarzyna Fortak-Karasińska.

Jak zaznaczyła, mimo zmiany regulacji prawnych, nie zmieniły się przepisy, z których wynika obowiązek lekarza czy podmiotu leczniczego do przyjmowania pacjentów i udzielania im pomocy w stanach zagrożenie życia lub zdrowia. - Nie ma żadnych przesłanek blokujących udzielenie pomocy pacjentowi w sytuacji zagrożenia życia. Za takie świadczenie, mimo że nie zostało uwzględnione w ryczałcie, trzeba zapłacić - stwierdziła.

Przyznała, że argumentacja, którą przedstawi sądowi była prezentowana również we wcześniejszych procesach o zapłatę nadwykonań, jakie szpitale, które miały kontrakty z NFZ, wytaczały płatnikowi. Tym razem sprawa dotyczy szpitala sieciowego i ryczałtu, a nie kontraktu na świadczenia.

- Mimo wprowadzenia systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia, sytuacja podmiotów leczniczych nie zmieniła się. Dalej muszą udzielać świadczeń, niezależnie od tego, czy mają zabezpieczenie finansowe w ryczałcie - dodała.

Ryczałt został narzucony, nie był negocjowany
- Uważam, że nieprawdziwe jest twierdzenie MZ i NFZ jakoby podmiotowi, który otrzymuje wynagrodzenie ryczałtowe nie należało się już wynagrodzenie dodatkowe. Chodzi o to, że szpital nie ma żadnego wpływu na wysokość kształtowanego ryczałtu. Miałby wpływ, gdyby godził się na świadczenie usług dla określonej liczby pacjentów za określoną kwotę. Tymczasem konstrukcja prawna wynagrodzenia ryczałtowego w sieci szpitali jest taka, że świadczeniodawca nie ma nic do powiedzenia. Po prostu jest algorytm, wzór matematyczny zapisany w rozporządzeniu i narzucona kwota, na wysokość której szpital nie miał wpływu - wyjaśniła mecenas i powtórzyła: - Jestem przekonana, że w sytuacji, gdy świadczeń było więcej, trzeba za nie zapłacić.

W jej ocenie takie procesy, jak wytoczony przez szpital w Piotrkowie Trybunalskim, są potrzebne, gdyż zmuszają do refleksji nad zmieniającym się prawem. - A poza tym po wprowadzeniu sieci sytuacja szpitali pogorszyła się. Dyrektorzy szpitali są zainteresowani procesami, stoją w "blokach startowych", żeby skierować pozwy - podsumowała Fortak-Karasińska.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum