Powody problemów z podwyżkami: przerost zatrudnienia i niewykonane kontrakty? Pytamy ekspertów

Autorzy: Piotr Wróbel; Mariusz Polak • Źródło: Rynek Zdrowia18 sierpnia 2022 06:00

Na uaktualnionej liście szpitali, w których brakuje pieniędzy na podwyżki wynagrodzeń, podanej przez Związek Powiatów Polskich, pozostaje 119 placówek. Samorządy przekonują, że nawet dodatkowe pieniądze, które popłyną do szpitali, są niewystarczające. Czy niedobór środków na podwyżki wynagrodzeń w szpitalach powiatowych może wynikać m.in. z niewłaściwej struktury zatrudnienia?

Powody problemów z podwyżkami: przerost zatrudnienia i niewykonane kontrakty? Pytamy ekspertów
Szpitalom powiatowym brakuje pieniędzy na podwyżki wynagrodzeń. Fot. PAP/Wojtek Jargiło
    • Niedobór pieniędzy na podwyżki w szpitalach I i II poziomu może wynikać m.in. z przerostów zatrudnienia lub niewykonania kontraktów. Prawda czy fałsz?
    • Bernadeta Skóbel, radca prawny i ekspert Związku Powiatów Polskich przekonuje, że taka teza nie jest słuszna
    • Adam Kozierkiewicz, ekspert rynku ochrony zdrowia, wskazuje natomiast, że od lat - z różnych przyczyn - narastała w ochronie zdrowia nierównowaga w zakresie powiązania wynagrodzeń z liczbą wykonywanych świadczeń
    • Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka zwraca uwagę, że szpitale, w tym powiatowe, różnią się zakresami świadczeń i możliwością uzyskiwania przychodów. I właśnie tej różnorodności - jak się wydaje - nie uwzględniały w pełni rekomendacje Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w oparciu, o które Narodowy Fundusz Zdrowia przygotowywał aneksy do umów, wprowadzające pieniądze na podwyżki wynagrodzeń
    • Piotr Pobrotyn, były długoletni dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu dodaje: koszty pracy w szpitalach powiatowych stają się bardzo wysokie. Szpitale, by zapewnić kadry lekarskie, proponują stawki nawet wyższe niż w szpitalach w większych ośrodkach

Spór o pieniądze na podwyżki wynagrodzeń

Według danych na 12 sierpnia dyrektorzy 119 szpitali miejskich i powiatowych zrzeszonych w Związku Powiatów Polskich nadal zgłaszają, że nie będą w stanie zrealizować ustawowych podwyżek dla personelu działalności podstawowej.

Choć w środę (17 sierpnia) weszło w życie zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia podwyższające wskaźniki korygujące dla świadczeń rozliczanych w ryczałcie dla szpitali I i II poziomu zabezpieczenia, problem wciąż pozostaje nierozwiązany. 

W dyskusji na temat problemów szpitali powiatowych pojawiała się teza, iż kłopoty z niedoborem pieniędzy na podwyżki w szpitalach I i II poziomu mają m.in. wynikać z przerostów zatrudnienia lub niewykonania kontraktów.

Bernadeta Skóbel, radca prawny i ekspert Związku Powiatów Polskich przekonuje, że taka teza nie jest słuszna. - Szpitale zgłaszające kłopoty w większości są w sieci szpitali i rozliczają świadczenia w dużej mierze w ryczałcie - odpowiada. W jej ocenie zasadniczy problem leży w niedostatecznej wycenie świadczeń.

Jak się nieoficjalnie dowiedzieliśmy, rekomendacje AOTMiT, według których NFZ ustalał aneksy do umów dla szpitali, zawierające kwoty przeznaczone na podwyżki wynagrodzeń, odnosiły się do wartości umów i nie brano pod uwagę stopnia ich realizacji. Zatem wzór rekomendacji Agencji nie uzależniał kwoty środków od stopnia wykonania kontraktu.

Wynagrodzenie nie było powiązane z liczbą wykonanych świadczeń

Eksperci, z którymi rozmawialiśmy nieoficjalnie, reprezentujący w sporze z samorządami racje instytucji ministerialnych, mówią nam, że w ich ocenie sytuacja poszczególnych szpitali powiatowych jest warunkowana różnym stopniem udziału dodatkowych, przekazywanych dotąd osobnym strumieniem wynagrodzeń, w stosunku do wartości realizowanych świadczeń. Dodatki przeniesiono do wycen świadczeń, ale dyrektorzy szpitali powiatowych twierdzą, że po tym zabiegu wycena jest i tak za niska.

Co istotne, wcześniej dodatkowe pieniądze nie były powiązane z liczbą świadczeń wykonywanych przez szpitale.

Michał Modro, partner w Kancelarii Banaszewska Modro sp.k., przedstawiciel pracodawców w Zespole Trójstronnym przy Ministrze Zdrowia, w portalu Medexpress.pl przedstawił pogląd, iż kłopoty ze znalezieniem pieniędzy na podwyżki mogą mieć te szpitale, w których występuje "niekorzystna struktura kosztów osobowych w porównaniu do osiąganych przychodów z umów zawartych z NFZ". Przyznał, że to znaczne uproszczenie zagadnienia, ale w takich szpitalach łatwo jest powiedzieć, że "nie starcza nam pieniędzy na podwyżki dla pracowników i będziemy musieli się zadłużać".

Jak przypomina w rozmowie z nami dr Adam Kozierkiewicz, ekspert rynku ochrony zdrowia, od lat - z różnych przyczyn - narastała w ochronie zdrowia nierównowaga w zakresie powiązania wynagrodzeń z liczbą wykonywanych świadczeń. Od czasu wprowadzenia w 2016 r. dodatku do wynagrodzeń dla pielęgniarek dodawano do kontraktów osobnym strumieniem transze finansowe, skierowane na podwyżki wynagrodzeń, ale bez powiązania ich bezpośrednio z realizowanymi usługami zdrowotnymi.

- W każdej placówce udział kosztów pracy wygląda inaczej, ale generalnie część przychodów szpitali niepowiązana z liczbą świadczeń stawała się coraz większa - zaznacza ekspert.

- To zjawisko pogłębiało się w skali makro. - W roku 2020 wykonano o około jedną czwartą mniej świadczeń szpitalnych niż w roku 2019. Z tym że oczywiście rok 2020 był szczególny ze względu na epidemię COVID-19. Warto jednak pamiętać, że w tym samym roku, choć liczba zrealizowanych świadczeń spadła, przychody sektora szpitalnictwa były wyższe o kilkanaście procent, co w części wynikało z dodatków do płac przekazanych dla grup zawodowych, jak i dodatków covidowych - przypomina ekspert. Liczba świadczeń w 2021 roku nie powróciła do poziomu z roku 2019.

Szpitale powiatowe. Kto ma lepiej, kto ma gorzej

Jak podkreśla dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, z-ca przewodniczącego Rady NFZ, merytoryczna dyskusja dotycząca skali i przyczyn niedoborów pieniędzy na podwyżki wynagrodzeń zgłaszanych przez szpitale powiatowe jest bardzo trudna, bo na tym etapie trudno poznać wszystkie dane.

- Są szpitale, które nie mają takiego problemu, co wynika z ich lepszej kondycji finansowej. Faktem jest jednak, że te szpitale oprócz ryczałtu realizują sporo zakresów świadczeń nielimitowanych lub świadczenia specjalistyczne dobrze wycenione. Pewne zakresy niedochodowe mogą skompensować innymi usługami w portfolio - mówi ekspertka.

Jak zwraca uwagę, szpitale, w tym powiatowe, różnią się zakresami świadczeń i możliwością uzyskiwania przychodów. I tej różnorodności - jak się wydaje - nie uwzględniały w pełni rekomendacje AOTMiT, w oparciu o które NFZ przygotowywał aneksy do umów wprowadzające pieniądze na podwyżki wynagrodzeń.

Zdecydowanie łatwiej odnaleźć się na rynku szpitalom wieloprofilowym, gdyż mają większy wolumen świadczeń wysokospecjalistycznych z dobrymi wycenami. 

- Nie przez przypadek najwięcej głosów krytyki nowych wycen płynęło ze szpitali I i II poziomu systemu zabezpieczenia, których działalność zorientowana jest na zakresach podstawowych, nienależących do atrakcyjnie wycenionych, często też realizowanych na poziomie nie pozwalającym efektywnie wykorzystywać zasoby. Co ważne, udział kosztów pracy personelu medycznego w kosztach ogółem jest w nich często bardzo wysoki, co utrudniało zaspokojenie wszystkich potrzeb związanych z podwyżkami wynagrodzeń oraz kosztami inflacji - rozważa dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Koszty pracy i konkurencja

Piotr Pobrotyn, były długoletni dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu też przyznaje, że sytuacja szpitali powiatowych jest specyficzna. Jak dodaje, jednym z czynników, który może tam wpływać na możliwości realizacji kontraktów i koszty pracy jest m.in. niedobór kadr lekarskich. - Koszty pracy w szpitalach powiatowych stają się bardzo wysokie. Szpitale by zapewnić kadry lekarskie proponują stawki nawet wyższe niż w szpitalach w większych ośrodkach - zauważa.

Jak mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, powodem dla którego wiele szpitali z trudem przechodzi przez kolejne fazy zmian systemowych jest też niedostosowanie zakresu świadczeń do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych i nieuwzględnienie konkurencji.

Pacjenci wybierają te same oddziały w pobliskich szpitalach, które realizują świadczenia w bardziej satysfakcjonujący sposób.

- Są szpitale, o podobnym potencjale sprzętowym i kadrowym jak konkurencja, ale przyjmujące mniej pacjentów na oddziale. Standardy NFZ, w tym dotyczące obsady kadrowej, są takie same dla wszystkich szpitali - podkreśla dr Gałązka-Sobotka.

- A to oznacza, że w oddziałach przyjmujących mniej pacjentów koszty pracy w relacji do osiąganych przychodów są wyższe niż w placówkach realizujących więcej świadczeń. To jedna z przyczyn, która spowoduje, że w szpitalu trudniej będzie o wygospodarowanie pieniędzy na podwyżki wynagrodzeń - dodaje.

Wysokie koszty stałe wielu oddziałów sprawiają, że ich rentowność jest silnie powiązana ze skalą działalności. Jeśli ta jest niska np. na oddziale położniczym lub chirurgii z racji ograniczonych potrzeb na danym terenie (uwarunkowania demograficzne) lub niższej jakości względem konkurencyjnych ośrodków, to nie mogą dziwić długi szpitala - mówi ekspertka.

Pieniądze na podwyżki zależą od wykonania kontraktu

Wprowadzenie osobnego dotąd strumienia pieniędzy na wynagrodzenia do wyceny świadczeń w niespotykany od lat sposób powiąże płace z liczbą wykonanych świadczeń. I mamy paradoks: liczba świadczeń realizowanych przez szpitale w 2021 roku nadal nie osiągnęła tej z 2019 r., choć przychody i wydatki szpitali na płace znacznie wzrosły. A to nadal oznacza mniejszą "wydajność" systemu.

W ramach systemu PSZ w 2021 roku zrealizowano 14, 2 mln świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne; w 2020 r. -13,5 mln; w 2019 r. takich świadczeń szpitale sieciowe wykonały 17,1 mln.

- Obserwujemy nieznaczny przyrost procedur wykonywanych w lecznictwie szpitalnym (ok. 10 proc. w stosunku do 2020 r.), oraz liczby pacjentów objętych opieką (ok. 4 proc.), ale daleko nam jeszcze do poziomów realizowanych przed pandemią, choć w systemie przybyło nominalnie dużo pieniędzy. Na świadczenia zdrowotne w kasie płatnika publicznego przeznaczono w 2021 r. ponad 112,5 mld zł, czyli o 15 proc. więcej niż w 2020 r. Kwota ta nie uwzględnia środków przekazanych do świadczeniodawców z budżetu covidowego - mówi dr Gałązka-Sobotka.

Jak powtarzają eksperci, niezależny strumień pieniędzy na wynagrodzenia był stałą gwarantowaną kwotą, niezależenie od ilości wykonanych świadczeń. Po wliczeniu tej kwoty do wyceny świadczeń pieniądze na wynagrodzenia są ściśle powiązane z wykonaniem kontraktu, co dodatkowo może postawić szpitale w trudnej sytuacji przy wypłacie wynagrodzeń.

- Jeżeli szpital nie wykona 100 proc. kontraktu, nie otrzyma pełnej, zapisanej w umowie z NFZ kwoty pieniędzy, w tym z przeznaczeniem na podwyżki - podkreśla Piotr Pobrotyn.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum