Prezes NFZ ostrzega: oszukiwanie płatnika może się skończyć rozwiązaniem umowy

Autor: Iwona Bączek/Rynek Zdrowia • • 11 marca 2013 18:58

Prezes NFZ zaapelowała w poniedziałek (11 marca) do świadczeniodawców o korektę świadczeń rozliczanych z Funduszem za styczeń i luty br. i wyeliminowanie wszelkich nieprawidłowości. - Jeśli kontrole stwierdzą kolejne przypadki koincydencji, będzie to skutkowały poważnymi sankcjami, z odebraniem kontraktu włącznie - ostrzegła Agnieszka Pachciarz.

Prezes NFZ ostrzega: oszukiwanie płatnika może się skończyć rozwiązaniem umowy

- Do Funduszu przyszłam z przeświadczeniem, że spora część danych przekazywanych do rozliczenia zmienia po drodze swój charakter lub ulega zaokrągleniu - stwierdziła prezes Pachciarz.

Dodała, że oddziały wojewódzkie Funduszu otrzymały polecenie przeprowadzenia w grudniu ub.r. kontroli tzw. koincydencji, czy też inaczej - kolizji świadczeń: polega ona na "rozdwojeniu" pacjenta, który, jak wynika z rozliczeń, znajduje się w tym samym czasie w różnych miejscach i korzysta z różnych usług.

Płatnik widzi problem
- Kontrola miała charakter liberalny - do wyjaśnień świadczeniodawców podchodziliśmy bardzo spolegliwie. Ale była jednocześnie wskazaniem, że płatnik widzi problem, oraz ostrzeżeniem, że następna koincydencja może skończyć się nie tylko znacznie wyższą karą, ale także rozwiązaniem umowy z Funduszem - zaznaczyła Agnieszka Pachciarz.

Prezes NFZ nie ukrywała, że w wielu przypadkach dochodzi do sytuacji trudnych do wytłumaczenia. I tak: koincydencji, które miały miejsce w grudniu i zostały sprawdzone przez kontrolerów, było w sumie 607, przy czym w 404 przypadkach Fundusz uznał, że wyjaśnienia świadczeniodawcy są nie do przyjęcia. Najczęściej pacjent znajdował się dwóch miejscach naraz, ale trafiono też na sytuacje, że był jednocześnie w trzech, a nawet czterech placówkach.

- Gdybyśmy byli bardziej surowi, także z pozostałych ponad 200 przypadków, uznanych za wyjaśnione, pozostałoby niewiele - dodała prezes Pachciarz.

Jakie przypadki zdarzają się najczęściej? Należą do nich wizyty w poradniach członków rodzin pacjentów, proszących np. o poprawienie skierowania lub wykonanie innych drobnych czynności formalnych. Tymczasem w rozliczeniu pojawia się porada, często nawet kompleksowa, czyli najdroższa. Podobnie bywa w sytuacji, gdy np. córka odbiera z lecznicy wyniki badań matki - pacjentka natychmiast trafia do rozliczenia, co każe się domyślać, że jakikolwiek kontakt z tą jednostką skutkuje takim właśnie efektem.

Tych wizyt nigdy nie było
- Namierzyliśmy także dość drastyczne przypadki, dotyczące osób, które na pewno nie skorzystały wskazanego dnia z usług poradni, ponieważ nie były w stanie wstać z łóżka i poruszać się o własnych siłach. Jeden dotyczy hospitalizowanego pacjenta, który następnego dnia (po rzekomej konsultacji w poradni specjalistycznej) zmarł w szpitalu, drugi - dziecka chorego onkologicznie, przebywającego od kilku miesięcy na szpitalnym oddziale. Z całą pewnością nie było ono w tym czasie w poradni ortopedycznej i kilku innych, które wykazywały jego wizyty - wymieniała Agnieszka Pachciarz.

Kolejne częste przypadki koincydencji to: "weekendowe" wydłużanie pobytu chorego, np. na onkologii lub fikcyjne wizyty w poradniach, wykorzystujących posiadane informacje o pacjencie, np. jego PESEL. Zdarza się również wykazywanie w dokumentacji chorych, którym udzielono świadczenia w SOR, a następnie odesłano do domu, jako pacjentów przyjętych na oddział np. chirurgii ogólnej. Jako świadczenia do rozliczenia z NFZ sprawozdawane są także świadczenia z zakresu medycyny pracy.

- Początkowo sądziliśmy, że miejsca, w których kontrola wykryje podobne zdarzenia, będą miały charakter zupełnie przypadkowy. Okazało się jednak, że mamy do czynienia z wyraźnymi trendami - podkreśliła prezes NFZ.

Najczęściej do koincydencji dochodzi w jednostkach ginekologiczno-położniczych, laryngologicznych, chirurgii ogólnej, kardiologicznych i endokrynologicznych. We wspomnianej grupie znajdują się również różne poradnie dziecięce, a ponadto reumatologiczne i chorób zakaźnych.

Wierzchołek góry lodowej
- Apelujemy do wszystkich świadczeniodawców, aby wykonali korektę świadczeń za styczeń i luty br. i wycofali się w ten sposób z wszelkich nieprawidłowości w rozliczeniach z Funduszem, kolejna kontrola może bowiem oznaczać utratę kontraktu - ostrzegła Agnieszka Pachciarz. - Mamy świadomość, że to, co udało się nam dotychczas wykazać, jest tylko wierzchołkiem góry lodowej - dodała.

Przypomniała jednocześnie, że oddziały wojewódzkie NFZ przeprowadziły w 2012 r. 3111 kontroli, w tym 1195 planowych (38,4 proc. łącznej liczby kontroli) oraz 1916 pozaplanowych (61,6 proc. łącznej liczby kontroli). Procent skontrolowanych umów w stosunku do ogólnej liczby tych obowiązujących w poszczególnych rodzajach świadczeń wyniósł np. w POZ - 2,5 proc., w AOS - 9 proc., w lecznictwie szpitalnym - 26,9 proc.,  w rehabilitacji - 8,2 proc.

Do najczęściej stwierdzanych nieprawidłowości należały: nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do grup JGP, w tym brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury, rozliczanie w tzw. ruchu międzyoddziałowym (w przypadku przekazywania pacjenta z jednego oddziału do drugiego powinno zostać rozliczone droższe świadczenie), wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych oraz brak potwierdzenia w dokumentacji medycznej udzielonych świadczeń.

Kontrole wykazywały ponadto: brak określonych w typie porady badań diagnostycznych, braki w wymaganym sprzęcie i wymaganych kwalifikacjach personelu oraz nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej.

ZIP pomoże w wykrywaniu nadużyć

Andrzej Strug, dyrektor departamentu informatyki NFZ, poinformował także o planach Funduszu dotyczących udostępnienia pacjentom już na przełomie I i II półrocza br. Zintegrowanego Informatora Pacjenta (ZIP).

Przypomniał ponadto, że jego wdrożenie stanowi realizację art. 192 i 192 a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.  o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które stanowią, iż; "Fundusz na żądanie ubezpieczonego informuje go o udzielonych mu świadczeniach opieki zdrowotnej oraz kwocie środków finansowych wydatkowanych na sfinansowanie tych świadczeń" oraz, że "w celu potwierdzenia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, Fundusz może zwrócić się do świadczeniobiorcy o informację w zakresie udzielonych mu świadczeń".

- Dzięki portalowi ZIP pacjenci zyskają dostęp do informacji na temat swojego leczenia w szpitalach, wizyt lekarskich w poradniach specjalistycznych lub wykupionych receptach na leki refundowane. Będą także mogli zdobyć wiedzę, jakie środki zostały przeznaczone na sfinansowanie tych świadczeń i jaką kwotę powinni np. zapłacić kupując w aptece lek na receptę refundowaną. W ZIP znajdą się również uprawnienia do świadczeń, kolejki oczekujących, deklaracje w POZ, itp. - wyjaśniał dyrektor Strug. - System zapewnia pełne bezpieczeństwo danych osobowych - dodał.

Fundusz nie ukrywa, że ZIP będzie zapewne skutecznym narzędziem do wykrywania nadużyć świadczeniodawców w rozliczeniach z płatnikiem, pacjent z łatwością bowiem stwierdzi, gdzie był, a gdzie nie był leczony.

- Nie jest to jednak główny cel tego systemu. Chodzi przede wszystkim o to, że tego typu bazy należy otwierać na zewnątrz - zapewnił Andrzej Strug.

ZIP będzie rozwijany przez najbliższe miesiące i lata. Z czasem znajdą się w nim także m. in. informacje o programach profilaktyki zdrowotnej oraz oceny pacjentów. Dane zawarte w ZIP obejmują obecnie okres 5-6 lat wstecz, tj. wszystko to, co udało się ujednolicić. Na razie systemy gromadzą dane raz w miesiącu, co oznacza, że pacjent, który był na wizycie w poradni specjalistycznej np. w marcu, zobaczy informację na ten temat w ZIP nie wcześniej, niż w połowie kwietnia. Dane z aptek system zbiera raz na dwa miesiące.

- Ponieważ na początku będziemy gromadzić dane jedynie tych pacjentów, którzy sobie tego zażyczą, poprosimy ich o wizytę w Funduszu i złożenie stosownego wniosku - wyjaśnił dyrektor departamentu informatyki NFZ.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum