Ale nie da się stworzyć takich wymogów akredytacji, aby obejmowały i pozwalały na badanie każdego z elementów pracy szpitala, które składają się na jakość produktu finalnego. Nie jest np. możliwą wycena punktowa umiejętności zespołu pracujących w szpitalu lekarzy i ich zdolności do współpracy.

Po owocach ich poznacie
Spełnienie wymogu określonej liczby specjalistów w poszczególnych dziedzinach to nie to samo. Ważnym wobec tego, gdzie to możliwe, jest ocenianie efektu końcowego. Bo istnienie w badanym szpitalu standardowych procedur postępowania w stanach nagłego zagrożenia życia, co do procedur akredytacyjnych należy, to jednak mniej niż informacja o odsetku chorych, u których udało się przywrócić zatrzymane krążenie i którzy następnie bez cech uszkodzenia CNS opuścili szpital. Gdyż "po owocach ich poznacie".

Dlatego oprócz tworzenia standardów i sprawdzania, czy w badanej instytucji są przestrzegane, pojawiła się w medycynie zasada „pay for performance”, czyli płacenia za dokonanie, za rezultat. Zasada ta (w skrócie P4P) w układach prywatnych obowiązywała chyba od początku świata, ale prezydentowi Carterowi można przypisać decyzję przeniesienia jej do sektora publicznego.

Automatyczne, co jakiś czas przysługujące wzrosty uposażeń pracowników rządu USA ograniczono w latach 80. ubiegłego stulecia (dopiero!) do połowy pensji, a pozostałą jej część zaczęto uzależniać od wyników pracy. W latach 90. XX wieku wprowadzono P4P do Medicare i Medicaid. Przewidziano nagrody za przekraczanie ustalanych standardów jakości i kary za ich nie spełnianie.

Ostatnio P4P zaczyna robić karierę w dyskusjach nad naszą ochroną zdrowia. Płacenie za efekty obiecywał swego czasu minister Arłukowicz, temat pobrzmiewa w wypowiedziach ministra Radziwiłła, problem był przedmiotem wykładu i obszernej dyskusji na XXV Forum Ekonomicznym w Krynicy (8-10 września 2015 r.).

Blogerzy ją komentujący doradzają, żeby za świadczenia nie zakończone pomyślnym rezultatem nie płacić wcale. Który to pomysł, gdyby poszerzyć problem o profilaktykę, byłby powieleniem zasady chińskiego cesarza. Płacił swemu lekarzowi tylko wtedy, gdy był zdrowy.

Między ideą a praktyką
Niestety, dystans między rozsądnie brzmiącą ideą a sposobami na jej praktyczne wykorzystanie jest znaczny. I mam przeczucie graniczące z pewnością, że spora liczba wypowiadających się na ten temat, optujących za pilnym wprowadzaniem P4P do naszej medycyny, nie zdaje sobie z tego sprawy. Znacznie łatwiej o tym mówić niż zasadę wdrażać.

Jest bowiem stosunkowo niedużo sytuacji klinicznych i procedur, dla których można obiektywnie ustalać, komu wśród uczestniczących w danym procesie należy się chwała za lepszy od przeciętnych wynik.

Jakie cechy powinna spełniać sytuacja czy procedura nadająca się do wykorzystania w P4P? Na pewno powinna być stosunkowo często realizowana. Nie nadaje się do tego np. rezultat procedury „przeszczepienie twarzy”, skoro wykonano ją w Polsce 2 razy. Idąc dalej - dobrze jeśli efekty interwencji są jednoznacznie widoczne w nieodległym terminie od jej przeprowadzenia - np. uratowanie kończyny vs amputacja w przypadkach krytycznego niedokrwienia kończyny. Gdyż do większości niepowodzeń dochodzi w czasie roku od interwencji.

Metoda nie nadaje się do stosowania, jeśli w leczeniu chorego w czasie długiej historii jego choroby brali udział różni lekarze i to z różnych zespołów. Przykładem byłby tu zamiar oceny jakości leczenia chorych na nadciśnienie przez doktora X na podstawie częstości ostrych epizodów naczyniowych w kohorcie jego chorych.

Zastosowania P4P dla pewnych procedur może prócz korzyści przynosić szkody. Przykładem budzących takie obawy zamiarów byłoby stosowanie P4P na podstawie odsetka niepowodzeń po operacjach obciążonych znacznym ryzykiem zgonu. Zachodzi obawa, że w trosce o wyniki nie będą podejmowane w „ambitnych” zespołach próby leczenia chorych trudnych. Podobne zastrzeżenia można mieć do propozycji obniżania należności za świadczenie, jeśli jest to powtórne przyjęcie chorego z powodu tej samej choroby, do tego samego zakładu.

Kilka słów o rejestrach
Sądzę też, że badanie P4P nie powinno być nadmiernie skomplikowane i nadmiernie drogie. Ta ostatnia propozycja wymaga komentarza. W dyskusji na krynickim Forum podnoszono potrzebę tworzenia rejestrów medycznych, gdyż umożliwiają zbieranie informacji pozwalających - przy inteligentnej ich analizie - na odkrywanie słabych punktów procesu terapeutycznego i poprzez ich identyfikację, a następnie usuwanie, poprawę jakości.

W Polsce, z tego co wiem, prowadzone są rejestry nowotworów, operacji kardiochirurgicznych, ostrych zespołów wieńcowych, wrodzonych wad rozwojowych, medycznie wspomaganej prokreacji; wdrażane są prace nad rejestrem chorób reumatycznych.

Niestety, tworzenie rejestrów, przy dużych korzyściach jakie z tego płyną, jest pracochłonne i kosztowne. Dlatego uważam, że oprócz pogłębionych studiów nad jakością i efektami działania dużych zespołów specjalistów, powinno się też prowadzić badania o mniejszym zasięgu, pozwalające na ocenę sprawności zespołów małych, a nawet pojedynczych lekarzy. I na przykładach takich chcę się skupić w dalszej części tekstu.

Jak to można zrobić
Za przydatne dla P4P w procedurach niezabiegowych można zapewne uznać ocenę rezultatów przestrzegania przez lekarzy standardów ustalanych przez właściwe towarzystwa naukowe. Jako przykład wybieram cukrzycę. Testem idealnie oceniającym skuteczność lekarza leczącego chorych na cukrzycę byłby procent porażek, późnych powikłań naczyniowych. Ale te występują na ogół po stosunkowo długim okresie czasu.

Dlatego, skoro istnieją mocne dowody, że sprzyja ich powstawaniu niedostateczna kontrola glikemii, poziomu lipidów i ciśnienia tętniczego i skoro celem klinicznym w leczeniu cukrzycy jest, według stanowiska Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, osiąganie u leczonego prawidłowego poziomu tych właśnie parametrów, wystarczyłoby badać te pośrednie efekty leczenia. W tym przypadku poza ciśnieniem, gdyż ze względu na jego zmienność w krótkich odcinkach czasu nie nadaje się do wykorzystania dla celów P4P.

Mogłaby więc powołana do tego komórka w wojewódzkim oddziale NFZ polecić poradni diabetologicznej, aby u wyznaczonych przez Fundusz np. 100 osób, będących pod jej opieką od co najmniej kilku miesięcy, zleciła wykonanie pomiaru poziomu HbA1c, cholesterolu LDL i HDL, trójglicerydów. Średnie uzyskanych poziomów mogły by zostać wykorzystane dla idei P4P. Byłoby oczywiście wskazanym, aby konsultant krajowy ds. diabetologii ustalił dla celów P4P przedziały tych parametrów jako: pożądane, jeszcze dopuszczalne, lekko, średnio, drastycznie nieprawidłowe.

Być może trzeba by wyłączyć z badania osoby starsze, długo chorujące, z powikłaniami cukrzycy, z krótkim przewidywanym czasem życia, w których to stanach ryzyko negatywnych następstw dążenia do uzyskania normy laboratoryjnej (hipoglikemia, szkody postatynowe) może przeważać nad korzyściami z biochemicznego wyrównania choroby.

Innym przykładem terapii, której jakość nadawałaby się do oceny dla potrzeb P4P, wydają się być rezultaty dializoterapii w przewlekłej niewydolności nerek - zarówno efekty pośrednie (np. stopień niedokrwistości), jak i finalne (średni dla badanej stacji dializ czas przeżycia chorych włączonych do programu "sztucznej nerki").

Dane powinny być jawne
Sądzę też, że informacje o "performance" osiąganych wynikach leczenia, powinny być ogólnie dostępne. Chory, który staje przed koniecznością poddania się operacji alloplastyki stawu biodrowego, chciałby wiedzieć, jak często i jakiego rodzaju powikłania zdarzają się w lecznicy „X”, a jakie w „Y”.

Niestety, zasada P4P, wymyślona przecież nie po to, aby rosły koszty, ale aby poprawiała się jakość, logicznie zasadna, nie według wszystkich sprawdza się w praktyce. Entuzjazm wobec niej raczej spada. Części badaczy w USA nie udało się wykazać różnicy między wynikami instytucji pracujących w oparciu o P4P vs nie objętych tym systemem.

Choć poprawę obserwowano w obu grupach, co można by tłumaczyć tak, że bardzo dobrze leczący lekarz ma mały margines możliwości leczenia jeszcze lepszego. Ale pojawiały się też oszustwa, co jest, niestety, ryzykiem każdej sytuacji, gdy za „to samo” można otrzymać różną zapłatę.

Korzyści z formuły P4P zależą zapewne od inteligentnego doboru do oceny procedur i klinicznych sytuacji, dla których miałaby być stosowana. Dlatego ewentualne wprowadzanie P4P na nasz rynek powinno być poprzedzone pilotażem pozwalającym na sprawdzenie - czy, w jakich przypadkach i za jaką cenę metoda mogłaby podnieść jakość naszej ochrony zdrowia.

Dr Maciej Krzanowski,
autor książki "Primum non nocere, czyli jak leczyć lekami refundowanymi? (www.lekirefundowane.eu)"

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• EFEKTYWNOŚĆ TERAPII
• JAKOŚĆ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
• JAKOŚĆ LECZENIA
• WYNIKI TERAPII