KG/Rynek Zdrowia | 03-11-2020 06:00

Opieka koordynowana nad pacjentem. Jak ją potrafimy realizować?

Opieka koordynowana może funkcjonować na każdym szczeblu opieki zdrowotnej: na poziomie szpitali, POZ, ale i w AOS. Dobrym przykładem skuteczności takiej opieki nad pacjentem są wyniki programu KOS-Zawał. Ale nie tylko. Opieka koordynowana prowadzona jest także m.in. nad chorymi bariatrycznymi, z cukrzycą, stwardnieniem rozsianym. Jak oceniają to rozwiązanie eksperci?

Opieka koordynowna - jaką nową wartość przynosi dla pacjenta, lekarzy i systemu? Fot. Shutterstock

Dominik Dziurda, dyrektor Wydziału Świadczeń Opieki Zdrowotnej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rozważał podczas Internetowego XVI Forum Rynku Zdrowia*, jakie działania muszą być realizowane w ramach opieki, by można uznać, że jest to opieka koordynowana, przynosząca nową wartość dla pacjenta.

 Zwrócił uwagę, że te wymagania spełniają np. założenia sieci onkologicznej i systemu DiLO - jednak te standardy leczenia nie są w takim samym stopniu wdrożone i realizowane we wszystkich ośrodkach.

Dodał, że dla oceny opieki koordynowanej, należy przyjąć wskaźniki monitorowania jakości. Według dyr. Dziurdy należy mierzyć właściwe parametry, ale… nie za dużo.

- To powinien być minimalny zestaw istotnych parametrów. Agencja razem z grupą ekspertów opracowała zestaw kluczowych wskaźników jakości oparty na systemie certyfikacji Breast Unit, gdzie wybranych zostało kilkanaście kluczowych mierników, które miały wpływać na poprawę skuteczności i efektywności systemu - mówił dyr. Dziurda, nawiązując do koordynowanego leczenia w onkologii.

Przykład KOS-Zawał - są efekty
Ocenił: - Sam fakt pomiaru wpływa na zmianę postępowania zespołu leczącego. A coś czego jeszcze nie osiągnęliśmy, to proces swoistego benchmarkingu. Nie mówię o rankingowaniu ośrodków, a wskazywaniu parametrów, jaki osiąga dany ośrodek i zestawianie ich dla zarządzających w kontekście innych ośrodków realizujących te świadczenia. Wtedy taki ośrodek jest w stanie samodzielnie decydować, czy chce poprawić swoją efektywność.

Dr Jerzy Gryglewicz, ekspert rynku medycznego Uczelni Łazarskiego wskazał, że opieka koordynowana może funkcjonować na każdym szczeblu opieki zdrowotnej: na poziomie szpitali, POZ, ale i w AOS. Przykładem może być kompleksowa opieka specjalistyczna nad pacjentem z cukrzycą czy pacjentem zakażonym HIV. 

Sprawdza się dobrze kompleksowa opieka nad pacjentem z SM z nową instytucją, jaką jest koordynator terapii. - To lekarz, który jest znany pacjentowi i ma dwa zadania: kwalifikację pacjenta do opieki koordynowanej oraz przejęcie odpowiedzialności za proces leczenia. W przypadku kompleksowej opieki nad pacjentem z SM, Fundusz rozpoczął finansowanie asystenta opieki, który jest bardzo ważny w pomocy lekarzom w czynnościach administracyjnych. Od wielu lat podkreślamy, że lekarze mają ogromny problem z biurokracją - zaznaczył dr Gryglewicz.

Prof. Piotr Janowski z Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum UJ zwrócił uwagę na zalety programu KOS-Zawał, jako przykładu opieki koordynowanej.

Podał, że pacjenci objęci opieką w ramach programu KOS-Zawał mają o 30 proc. mniejsze ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn w okresie roku po zawale serca, prawie 30 proc. mniejsze ryzyko zgonu, zawału serca, udaru mózgu oraz 15 proc. mniejsze ryzyko konieczności hospitalizacji z jakichkolwiek przyczyn w okresie po zawale serca.

W opinii prof. Jankowskiego, wpłynęła na to poprawa jakości opieki medycznej m.in. poprzez ułatwienie i przyspieszenie dostępu do rehabilitacji i edukacji kardiologicznej po zawale serca.

Ucząc się od najlepszych
Wiemy z wielu badań, że rehabilitacja kardiologiczna po zawale serca jest związana z poprawą rokowania, ze zmniejszeniem ryzyka zgonu czy wystąpienia niewydolności serca, ale też z poprawą jakości życia, wydolności - tych parametrów jest bardzo dużo. Korzyści z rehabilitacji kardiologicznej są tym większe, im wcześniej po zawale ona się rozpoczyna - podkreślał kardiolog.

- Przed wprowadzeniem KOS-Zawał tylko pojedynczy pacjenci rozpoczynali rehabilitację w okresie pierwszych dni po wypisie ze szpitala. Obecnie KOS-Zawał siedmiokrotnie zwiększa prawdopodobieństwo rozpoczęcia rehabilitacji w ciągu pierwszych dwóch tygodni po wypisie ze szpitala - podał prof. Jankowski.

Prof. Łukasz Kaska, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego podkreślił, że wycena świadczenia chirurgii bariatrycznej w Polsce spowodowała, że ilość operacji podwoiła się - jednak jakość tej usługi nie jest taka, jakby chcieli lekarze i pacjenci.

- My poszliśmy trochę innym szlakiem niż ośrodki w Polsce skupione w Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich, bo postanowiliśmy nie tworzyć żadnych polskich standardów, tylko pojechaliśmy do centrum w Holandii, który miało najlepsze wyniki i olbrzymi wolumen, bo 1600 chorych rocznie operowanych i zapewniało kompleksową opiekę - wskazywał na doświadczenia gdańskiego ośrodka w koordynacji opieki nad pacjentem.

Podkreślił, że z Holandii przejęto przede wszystkim wzorce opieki nad pacjentem po operacji. - Ta opieka nie może być rozproszona, ona najlepiej sprawdza się, kiedy jest przeprowadzona przez centrum, które skupia wielu specjalistów, zajmujących się tylko tym obszarem - ocenił profesor, dodając, że klinika GUMed uzyskała certyfikat Centrum Doskonałości, nadany przez organizację międzynarodową EASO, skupiającą jednostki leczące pacjentów z otyłością patologiczną.

- Obecnie staramy się z Uczelnią Łazarskiego opracować taki program, żeby te wysokie standardy można było wprowadzić w całej Polsce. Skoordynowana opieka bariatryczna daje bardzo dobre wyniki, zmniejsza ryzyko powikłań i zapewnia opiekę specjalistyczną przez dłuższy czas. Atrakcyjnością tego programu jest też to, że przez dokładne opomiarowanie procesu możemy ocenić, czy dana usługa jest na wysokim, średnim czy niskim poziomie i możemy uzależnić finansowanie przez płatnika w zależności od tego, jaka jest jakość usługi skoordynowanej - zaznaczał prof. Kaska.

Pacjenci czują się zdrowsi...
Mówiąc o opiece koordynowanej w opiece podstawowej Anna Kozieł, starszy specjalista ds. zdrowia Banku Światowego przypomniała, że Bank zajmuje się wsparciem systemów ochrony zdrowia na świecie m.in. wzmocnieniem dostępności, jakości i koordynacji świadczeń - w tym świadczeń na poziomie POZ.

- Mamy doświadczenia kanadyjskie, brytyjskie, chorwackie, tureckie i inne, w których widać wyraźnie, że koordynacja świadczeń przynosi korzyści dla pacjentów. W analizach wykonywanych w Wielkiej Brytanii wykazano, że może mieć też wpływ na kosztoefektywność oraz obniżenie się hospitalizacji w danej grupie pacjentów. Wiemy już też całkiem sporo o Polsce - mówiła.

Przypomniała, że BŚ współpracuje z NFZ, przyglądając się projektowi, który Fundusz realizuje w podstawowej opiece zdrowotnej - POZ Plus.

Wskazała, że pacjenci objęci koordynacją w POZ - która polega na zaopiekowaniu się przez lekarza lub zespół POZ pacjentem z konkretną chorobą przewlekłą - mają przekonanie, że ta opieka nad nimi jest lepiej skoordynowana, bardziej kompleksowa i czują się zdrowsi w porównaniu z tymi, którzy takiej opieki nie mają.

Korzyści odnosi też - jak przekonywała Anna Kozieł - druga strona. W ramach tej koordynacji lekarz czy zespół POZ ma możliwość sięgania do świadczeń specjalistycznych, a pacjenci mają szybszy dostęp do specjalistyki, diagnostyki. Jednak, nie jest już tak, że lekarz POZ wysyła pacjenta do specjalisty, a ten nie wraca, pozostaje u specjalisty. Tu celem jest dodatkowe wsparcie, najczęściej kardiologa. Pacjent wraca do POZ i tam dalej jest prowadzony - wskazała.

 Jacek Krajewski, prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie zwrócił uwagę, że podmioty biorące udział w POZ Plus to placówki większe, posiadające w strukturach inne segmenty otwartej opieki ambulatoryjnej, co ułatwia współpracę między nimi. Według prezesa Krajewskiego nie jest to grupa reprezentatywna dla polskiego POZ, co jest istotne dla wyciągania dalszych wniosków, ale nie przeszkadza przetrenować na tym programie pewnych rozwiązania.

- Na pewno satysfakcja pacjentów, którzy weszli do programu jest większa. Pytanie czy wynika to z tego, że dostęp do specjalistów i niektórych zabiegów na które długo trzeba czekać np. fizykoterapii (w ramach projektu POZ PLUS była nielimitowana) są dużo lepsze i to już powoduje lepsze oceny pacjenta. Wymagałoby to dobrego zbadania, na czym polega poprawa satysfakcji pacjentów - stwierdził Krajewski. Dodał, że bardzo dobrze odbierane przez pacjentów są programy edukacyjne, wizyty edukacyjne, wizyty u dietetyka, psychologa.

Kompleksowo też można
Druga kwestia to w opinii Jacka Krajewskiego - jakość. - Czy to znaczy, że jeśli zastosowaliśmy koordynowaną opiekę w modelu POZ Plus to znaczy, że ta populacja jest zdrowsza? - pytał szef Porozumienia Zielonogórskiego.

Wypowiedział się też na temat pakietu specjalistycznego - tarczyca. Przypomniał, że NFZ wprowadził dodatkową wskaźnik korygujący do opieki nad pacjentami z chorobami tarczycy. Rozwiązanie polega na tym, żeby pacjent ten był w całości prowadzony w podstawowej opiece zdrowotnej.

- Mamy do tego zestaw diagnostyczny na tyle wystarczający, żebyśmy mogli się zająć tym pacjentem. W sytuacji, kiedy pacjenta kierujemy do endokrynologa tracimy takie dodatkowe finansowanie, więc jest to element, który NFZ uważa za wstęp do upowszechnienia kompleksowego zajmowania się pacjentami w opiece podstawowej poprzez rozszerzenie diagnostyki dostępnej lekarzom POZ. Zaopatrzeni w pakiet tarczycowy i odpowiednią aktualizację wiedzy możemy prowadzić tych pacjentów bezpiecznie na poziomie POZ i odciążyć endokrynologów, gdzie w niektórych częściach Polski pacjenci oczekują na wizytę u endokrynologa nawet po 6-8 miesięcy - podsumował prezes Krajewski.

*Wszystkie wypowiedzi zawarte w tekście zostały zanotowane podczas sesji  "Koordynacja leczenia i kompleksowa opieka nad pacjentem - sesja interdyscyplinarna" w ramach Internetowego XVI Forum Rynku Zdrowia (19-20 października 2020 r.).