Od decyzji refundacyjnej do programu lekowego: pacjenci zbyt długo czekają na dostępność leków

Autor: IB/Rynek Zdrowia • • 12 lutego 2019 05:55

Pacjenci czekający na możliwość leczenia nowoczesnymi lekami coraz częściej alarmują, że od momentu decyzji refundacyjnej do chwili, w której specyfik staje się realnie dostępny dla chorych w programie lekowym, upływa wiele miesięcy. Dlaczego trwa to tak długo?

Od decyzji refundacyjnej do programu lekowego: pacjenci zbyt długo czekają na dostępność leków
FOT. PTWP

Jak wskazuje dr Leszek Borkowski, farmakolog, prezes Fundacji „Razem w Chorobie”, na wszystkie programy lekowe (jest ich 97, w tym 56 jednolekowych), obejmujące ponad 130 leków, wydajemy rocznie ponad 2,5 mld zł.

Ekspert nie ukrywa, że pacjentów, którzy dowiadują się o refundacji oczekiwanej długo terapii czeka rozczarowanie, ponieważ nie jest ona dostępna od razu, a dla wielu chorych czas ma ogromne znaczenie.

- Co dzieje się po podjęciu decyzji refundacyjnej? Najpierw minister zdrowia wydaje rozporządzenie zmieniające ws. szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu ws. zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Upływają 2-3 miesiące. Następnie prezes NFZ wydaje zarządzenie zmieniające ws. określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne. Upływa kolejny miesiąc - mówi dr Borkowski.

Przypomina, że potrzebne jest także uzasadnienie zmiany w programie lekowym, do którego dochodzi nowy lek. W tym celu prezes NFZ musi skonsultować się z ekspertami, wycenić wartość ryczałtu za diagnostykę i monitorowanie, zgromadzić dane epidemiologiczne. Ten etap może trwać nawet kilka miesięcy.

Tak upływa czas
- Można zadać pytanie, czy wszystko to jest rzeczywiście potrzebne, aby do programu lekowego wprowadzić nowy preparat, bo wydaje się, że cała ta procedura służy przede wszystkim hamowaniu tego procesu i rozciąganiu go w czasie - ocenia farmakolog.

Polityki lekowej państwa, w tym dostępności skutecznych farmakoterapii dla pacjentów, dotyczyć będzie jedna z sesji IV Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (Katowice, 7-8 marca 2019 r.). Program całego Kongresu i rejestracja: www.hccongress.pl.

Dodaje, że na tym nie koniec, bo następnie oddział wojewódzki NFZ przeprowadza kontraktację nowego programu lekowego lub jego wersji rozszerzonej o lek, który wszedł do programu. Postępowanie oddziałów NFZ ze szpitalami ws. zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej trwa minimum trzy miesiące, ale bywa, że nawet pięć. W przypadku dużych oddziałów NFZ musi być ono prowadzone w trybie konkursu ofert, co o 1-2 miesiące wydłuża czas do zawarcia umów ze szpitalami. W ten sposób mija rok.

Co dzieje się w tym czasie z pacjentami czekającymi na lek?

- Ministerstwo Zdrowia, świadome faktu, że procedury są długotrwałe, nakazuje firmie farmaceutycznej, której lek wchodzi do programu, przekazanie bezpłatnych opakowań przeznaczonych na leczenie określonej liczby pacjentów, którzy mogliby z nich skorzystać natychmiast. Rzecz w tym, że szpitale nie chcą przyjmować darmowych leków od firm bez ustalonego programu lekowego, ponieważ muszą płacić za pełną diagnostykę pacjentów rekrutowanych do przyjęcia leków z bezpłatnych opakowań oraz za ich hospitalizację w okresie, który może trwać właśnie ok. jednego roku - wyjaśnia Leszek Borkowski.

- Brak instrumentów do rozliczenia tego zakresu powoduje, że marnuje się ważny bonus, a chorzy nie mogą korzystać z nowoczesnych leków, które już są dla nich dostępne. Niestety, tylko teoretycznie.
Wszystko to pokazuje, że nie ma jednej przyczyny, z powodu której wydłuża się czas do normalnego zaistnienia programu lekowego w praktyce. Sytuacja jest skomplikowana, bo powodów jest znacznie więcej - podsumowuje farmakolog.

Często wskazywanym elementem są także rozliczenia pomiędzy szpitalami realizującymi programy lekowe a NFZ. Czy szpitale faktycznie tracą finansowo na programach lekowych?

Ważne jest zarządzanie
- Jeśli szpital kupuje lek, który następnie poda pacjentowi w ramach programu lekowego, zazwyczaj otrzymuje zwrot kosztów z NFZ w ciągu dwóch tygodni, może miesiąca. Pozostaje kwestia zapisów umowy placówki z dostawcami leków, tj. z hurtowniami farmaceutycznymi. Najczęściej, tak jak w innych dziedzinach, lecznice mogą zapłacić za leki po trzech miesiącach. Sytuacja wcale nie jest zatem dla szpitala niekorzystna: podaje lek pacjentowi, otrzymuje pieniądze z NFZ, a sam dokonuje płatności za kwartał - mówi dr Jerzy Gryglewicz, ekspert z Uczelni Łazarskiego.

Jak zauważa, ważny jest także aspekt zarządzania obszarem lekowym szpitala. Część lecznic tworzy tzw. depozyt, co oznacza, że płacą za lek, gdy znajdą się pacjenci, którym można go podać. Dopiero wówczas hurtownia otrzymuje pieniądze.

- Warto podkreślić, że firmy i hurtownie farmaceutyczne są bardzo elastyczne w rozmowach na temat płatności z poważnymi podmiotami leczniczymi, które na bieżąco realizują swoje zobowiązania. Jeśli pojawia się problem, to dotyczy on tych szpitali, które mają ogromne zobowiązania finansowe i często nie płacą za leki w odpowiednim czasie. Stają się one partnerem niewiarygodnym i hurtownie naciskają na szybką zapłatę - wskazuje dr Gryglewicz.

Ekspert zaznacza, że jeżeli chodzi o onkologiczne programy lekowe, powinny być one nielimitowane, ale kwestie świadczeń nielimitowanych podlegają nieco innym regulacjom. NFZ nie ma tu obligatoryjności płacenia na bieżąco, ma prawo finansować z opóźnieniem.

- Mówimy jednak o incydentalnych przypadkach, bo jeśli spojrzymy na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat na wydatki na programy lekowe, to okazuje się, że zawsze mamy do czynienia z tzw. niedowykonaniami - środki zabezpieczone przez NFZ w skali kraju są większe, niż wypłacone. We wszystkich niemal zakresach wartości umów są przekroczone i występują nadwykonania, ale w programach lekowych i chemioterapii - odwrotnie - podkreśla Jerzy Gryglewicz.

Niska rentowność? Tak, ale…
- Warto zauważyć, że programy lekowe cechuje niska rentowność po stronie świadczeń za tzw. diagnostykę i monitorowanie programu. Kwoty za ten zakres są faktycznie bardzo niskie i nie dają one takiej rentowności, jak w przypadku innych świadczeń - dodaje.

Dlatego - jak wyjaśnia - pojawiła się propozycja rozszerzenia programów lekowych o inne dodatkowe świadczenia, m.in. porady specjalistyczne, elementy rehabilitacji itp. Chodzi o stworzenie kompleksowej opieki nad pacjentem przyjmującym określony produkt leczniczy. W ramach tej opieki byłyby realizowane inne potrzebne świadczenia, które szpital i tak realizuje  ale są one inaczej finansowane.

Pacjenci byliby wówczas lepiej zaopiekowani, nie byłoby także konieczności oddzielnego rozliczania świadczeń. Takie rozwiązanie Uczelnia Łazarskiego zaprezentowała w raporcie poświęconym kompleksowej opiece nad pacjentem hematologicznym.

- Czy szpitale chętne realizują programy lekowe? Odpowiedzią na to pytanie jest ich niska rentowność, ale ważne są także inne aspekty. Te świadczenia nie są objęte ryczałtem - trzeba na nie podpisać dodatkową umowę, co stanowi pewną trudność. Z drugiej jednak strony programy lekowe zapewniają najnowocześniejsze, najbardziej innowacyjne leczenie bardzo drogimi technologiami lekowymi. Daje to szpitalowi pewien prestiż, którego nie mają lecznice zmuszone do odsyłania chorych do innych placówek - tych realizujących programy lekowe. Inna korzyść polega na tym, że w kryteriach wyboru ofert w innych świadczeniach szpital realizujący programy lekowe może liczyć na dodatkowe punkty - wskazuje dr Gryglewicz.

- Placówka ma naturalnie prawo naturalnie zrezygnować z realizacji programów lekowych, ale staje się w ten sposób szpitalem mniej referencyjnym, który ma ograniczone opcje terapeutyczne, a jego pacjenci są potencjalnie gorzej leczeni. W przypadku szpitala onkologicznego, czy oddziału reumatologicznego, który nie realizuje programów lekowych, można by wręcz zapytać o rację bytu takiego ośrodka - mówi ekspert z Uczelni Łazarskiego.

Trzeba sobie poradzić
Jak kwestia programów lekowych wygląda z perspektywy samych szpitali? Jak podaje Bogna Bartkiewicz, rzecznik prasowy Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 PUM w Szczecinie, w 2018 r. placówka realizowała 24 programy lekowe, w tym 13 onkologicznych. Wydatki poniesione z tego tytułu przez szpital w II półroczu ub.r. wyniosły ok. 4,8 mln zł. Roczne koszty leków stosowanych w programach lekowych 
w ub.r. stanowią 36,51 proc. kosztów wszystkich leków podawanych w tej lecznicy.

- Zwrot kosztów programów lekowych następuje na tych samych zasadach, co finansowanie zakontraktowanych świadczeń medycznych, tj. w danym miesiącu rozliczeniowym, nadlimity płacone są natomiast po danym okresie rozliczeniowym (do tej pory - po zakończeniu danego półrocza). Dotyczy to wszystkich programów lekowych, także onkologicznych - wyjaśnia rzeczniczka.

Precyzuje, że obecnie placówka czekamy za zwrot kosztów realizacji programów lekowych w II półroczu 2018 r. - chodzi o kwotę ok. 1,5 mln zł.

- Wolelibyśmy naturalnie mieć już te środki na koncie, jednak nigdy się nie zdarzyło, aby nasz szpital nie otrzymał w całości zwrotu kosztów przewidzianych w programie. Przygotowując plany finansowe i inwestycyjne zawsze mamy na uwadze pieniądze, które wrócą do szpitala z opóźnieniem. Tak planujemy gospodarkę lekową, że czas oczekiwania nie wpływa na dostępność leków dla pacjentów - podkreśla Bogna Bartkiewicz.

Nie ukrywa jednocześnie, że umowy na programy lekowe uznawane są za najtrudniejsze dla szpitali pod względem finansowym, ponieważ nie doszacowują wszystkich elementów składowych tych programów.

- Stratą może być dla szpitala tzw. koszt ubytku leku - NFZ płaci za faktycznie podaną pacjentowi dawkę leku, a nie zawsze jest to np. cała tabletka. Niedoszacowane są także składowe programów lekowych związane np. z koniecznością wykonania dodatkowych badań, pogłębionej diagnostyki, pracy zespołów koordynacyjnych zajmujących np. kwalifikacją pacjentów do programu. Podnosił to już lata temu prof. Religa, którego zdaniem m.in. powyższe elementy, jak i koszty administracyjne realizacji programów lekowych ​stanowią ponad 53 proc. ich wyceny - przypomina rzeczniczka.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum