NFZ o koincydencjach: będziemy obserwować, kontrolować i surowo karać recydywistów

Autor: KR, PAP/Rynek Zdrowia • • 14 czerwca 2013 06:15

Kary po kontrolach NFZ za nakładanie się świadczeń medycznych w I kwartale 2013 r. wydają się niewielkie. Ale Fundusz zapowiada ponowne kontrole u ukaranych świadczeniodawców, a w razie kolejnych nieprawidłowości - dotkliwsze sankcje.

NFZ o koincydencjach: będziemy obserwować, kontrolować i surowo karać recydywistów

Na razie w województwie małopolskim było to ponad 17 tys. zł, w śląskim - ponad 20 tys. zł, a w podlaskim - 18,7 tys. zł.

Pierwsze wyniki kontroli koincydencji przeprowadzonej w grudniu 2012 r. NFZ zaprezentował w marcu br. Zamiarem Funduszu było zwrócenie uwagi świadczeniodawców na istnienie tej nieprawidłowości oraz zasygnalizowanie, że płatnik przywiązuje bardzo dużą wagę do wykrycia prób uzyskania przez świadczeniodawców nienależnej zapłaty.

Niezasadne świadczenia
Zgodnie z zapowiedziami z początku roku Fundusz kontynuuje wyjaśnienia koincydencji świadczeń, czyli sytuacji, w których jednemu pacjentowi - jak wynika z dokumentacji - zostały udzielone świadczenia zdrowotne jednoczasowo przez dwóch różnych lub więcej świadczeniodawców. Pod koniec maja NFZ zaprezentował dalsze efekty sprawdzania tych nieprawidłowości.

Prowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu postępowania wyjaśniające dotyczyły: sprawdzenia przypadków świadczeń udzielonych w AOS z jednoczesnym pobytem pacjenta w szpitalu oraz przypadków rozliczania wizyt/świadczeń w POZ w związku z leczeniem choroby przewlekłej - cukrzycy lub choroby układu krążenia z pobytem pacjenta w szpitalu.

W pierwszym przypadku zostało zweryfikowanych 710 świadczeń, z czego 308 było wykazanych niezasadnie. W drugim zweryfikowano 1952 świadczeń, 910 z nich zostało wykazanych niezasadnie.

Z wytypowanych do kontroli koincydencji POZ/Szpital (SZP) ponad 97 proc. stanowiły koincydencje 2-krotne (jednoczasowe wykazanie 2 świadczeń), 2,4 proc. koincydencje 3-krotne (jednoczasowe wykazanie 3 świadczeń) i 0,3 proc. koincydencje 4-krotne (jednoczasowe wykazanie 4 świadczeń).

Pacjent zwielokrotniony
Jolanta Pulchna, rzecznik prasowy Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, podaje przykłady jednoczasowych wykazań świadczeń. W jednym z przypadków według sprawozdawczości pacjent przebywał w szpitalu, a w tym samym czasie pogotowie dwukrotnie zabierało go z domu.

- Po sprawdzeniu okazało się, że szpital umieścił w sprawozdaniu dłuższą hospitalizację, a chory w rzeczywistości został wypisany ze szpitala z zaleceniem: ''proszę się zgłosić, gdy stan się pogorszy''. Dwukrotnie stan pacjenta pogorszył się na tyle, że chory nie dotarł do szpitala o własnych siłach i musiał wzywać karetkę - podaje portalowi rynekzdrowia.pl Jolanta Pulchna.

W innym przypadku, pacjenta hospitalizowanego na oddziale pulmunologii, równocześnie wykazano jednak poradę w poradni chirurgii klatki piersiowej. Oba świadczenia umieszczone w sprawozdaniu do zapłaty.

- Nieprawidłowo, gdyż szpital, który otrzymuje zapłatę za pełną opiekę nad pacjentem powinien w ramach tych środków w razie potrzeby zapewnić konsultację w poradni - mówi Jolanta Pulchna.

W kolejnej historii, pacjentka przebywała na oddziale rehabilitacyjnym (wg dokumentacji nie opuszcza oddziału), tymczasem POZ umieścił w sprawozdaniu wizytę tejże pacjentki u jej lekarza rodzinnego, potwierdzoną w dokumentacji lekarza) badaniami poziomu cukru i ciśnienia.

-  Pacjentka ma cukrzycę, wiec jest za nią płacona potrójna stawka kapitacyjna. Zapytaliśmy  pacjentkę, gdzie była. Stwierdziła, że cały czas na rehabilitacji. Placówka POZ zapłaci karę - wymienia rzecznik MOW NFZ.

Podobne przypadki odnotowano m.in. w województwie mazursko-warmińskim. Pacjent był leczony w szpitalu w Mrągowie. W tym samym czasie odnotowano jednak jego wizytę i badania w przychodni w Świętej Lipce.

W Zachodniopomorskiem za pacjentkę, którą operowano w szpitalu z powodu przepukliny kręgosłupa lędźwiowego, pieniędzy za świadczenia udzielone w tym samym czasie domagała się poradnia gruźlicy i chorób płuc w innym mieście.

W Łódzkiem wykryto przypadki zgłaszania do rozliczania wizyt lekarskich w placówkach AOS, które się nie odbyły, gdyż pacjent nie przyszedł.

Mazowiecki oddział Funduszu odnotował też inne nieprawidłowości - świadczenia, które pacjent wykonał komercyjnie, a które zostały jednocześnie wykazane w rozliczeniach z MOW NFZ.

Przypadki podwójnego finansowania dotyczyły m.in. znieczulenia do porodu, badania przed zabiegiem, świadczeń stomatologicznych. W 98 przypadkach pacjentom zwrócono poniesione koszty, w jednym przypadku płatnik rozwiązał umowę ze świadczeniodawcą.

Przyczyny koincydencji
Grzegorz Nowak, dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, wskazuje, że przyczyn nieprawidłowości jest kilka. Są wśród nich zwykłe błędy w statystyce, są i dobre chęci rodzin pacjentów, którzy podczas ich pobytu w szpitalu zgłaszają się z ich kartą chipową po receptę do lekarza rodzinnego lub specjalisty.

- Zawsze jest też jednak odsetek przypadków wynikających z nieuczciwości świadczeniodawców. Mieliśmy przypadek, kiedy jedna pacjentka z chorymi naczyniami - według przedstawionej dokumentacji - cztery razy w ciągu roku miała usuwane dokładnie te same zmiany. Inne osoby były rzekomo u dentysty, kiedy już nie było ich z nami na tym świecie - mówi dyrektor Nowak.

Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, wskazuje, że mówiąc o przypadkach wykazanych przez Fundusz koincydencji należy rozróżnić nieuczciwość świadczeniodawców od  przypadków, w których pacjent w trakcie hospitalizacji opuścił lecznicę i zgłosił się na wizytę u innego specjalisty czy rodzinę pacjenta, która zgłasza się do lekarza POZ po receptę dla hospitalizowanego.

- W pierwszym przypadku mamy do czynienia z wyłudzeniem publicznych pieniędzy, a więc sprawą, która powinna trafić do prokuratury i nie rozumiem, dlaczego Fundusz nie sięga po ten środek, bo gdy mówimy o nieuczciwości to mamy na myśli świadome potwierdzenie nieprawdy i wyłudzenie pieniędzy. Inne przypadki to głównie błędy systemu, które należy usunąć, gdyż takie zdarzenia będą miały miejsce jeszcze wielokrotnie - mówi dyrektor Balicki.

Zaznacza przy tym, że koincydencja świadczeń to margines ochrony zdrowia.

Para w balonik?
- Ma za zadanie odwrócenie uwagi od prawdziwych problemów. Codzienność wielu szpitali to wielomilionowe nadwykonania za procedury ratujące życie, których NFZ jeszcze nie zapłacił - podkreśla szef Szpitala Wolskiego.

W podobnym tonie wypowiada się Marek Nowak, dyrektor Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu. W jego opinii cała para Funduszu idzie w demonstracyjny system zarządzania.

- Przykład postępowania zgodnie z prawem powinien iść z NFZ. Tymczasem Fundusz z jednej strony kontroluje drobiazgowo realizację świadczeń, z drugiej nie potrafi zapłacić szpitalom za procedury ratujące życie. Nikt nie udaje udarów, zawałów czy hospitalizacji na OIT. Czy konferencje o koincydencji świadczeń mają przykryć wiadomości o kolejnych procesach NFZ w całym kraju o niezapłacone świadczenia? - pyta dyrektor Nowak.

Uważa też, że sprawę nieprawidłowości rozwiąże wprowadzenie elektronicznego rekordu pacjenta i warto, by nad tym skupił się Fundusz.

- Pacjenci są mądrzejsi niż urzędnicy NFZ. To oni muszą się na co dzień poruszać w tym systemie. Jeśli ktoś od 8 miesięcy czekał na wizytę u specjalisty, a jest obecnie hospitalizowany w innej placówce - nie dziwi mnie, jeśli wyjdzie na tę wizytę ze szpitala, bo nie chce stracić terminu - podkreśla szef grudziądzkiej lecznicy.

Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy NFZ, podkreśla, że kontrole koincydencji w oddziałach wojewódzkich to sygnał dla świadczeniodawców, iż Fundusz wnikliwie obserwuje rozliczanie świadczeń, wyciąga wnioski i konsekwencje. Zapewnia, że kontrole trwają cały czas.

 - Mówiąc o tym głośno, zwracamy uwagę na pewien problem. W tej chwili NFZ ogranicza się głównie do wskazywania nieprawidłowości świadczeniodawców. Kolejne przypadki koincydencji stwierdzone w tych samych podmiotach będą skutkowały już karami przewidzianymi prawem - mówi portalowi rynekzdrowia.pl rzecznik Funduszu.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum