Stosunkowo niewielkie kwotowo kary nie wzbudzały jeszcze niedawno kontrowersji - wliczano je w koszty działalności, przechodząc nad nimi do porządku dziennego. Obecnie poddawane są analizie nie tylko w samych placówkach ochrony zdrowia, ale także w ich organach założycielskich.

Przykładem może być sytuacja z Raciborza, gdzie w czerwcu radni analizując wydatki Szpitala Rejonowego im. dr. J. Rostka usiłowali dociec, czego dotyczy suma ponad 9 tys. zł. Okazało się, że chodzi o karę nałożoną przez NFZ w wyniku kontroli, w czasie której stwierdzono nieprawidłowości w funkcjonowaniu izby przyjęć.

Mimo, iż sprawa miała związek z kontrolą przeprowadzoną w 2014 r., radni domagali się odpowiedzi na pytanie o odpowiedzialnego za tę sytuację i chcieli wiedzieć, czy winę ponosi administracja placówki czy personel medyczny.

Uciążliwość i dezorganizacja?
Zapytaliśmy szpitale, na ile uciążliwe są dla nich kontrole NFZ i czy nie dezorganizują one pracy lecznic.

- Kontrole Funduszu są przeprowadzane w naszej placówce minimum raz na kwartał, a średnio można przyjąć, że 6-7 razy w roku. Kontrolerzy nie sprawiają nam problemów i nie powodują przeszkód w funkcjonowaniu szpitala i pracy personelu - mówi Elżbieta Grodzka, rzecznik Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze.

W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu przeprowadzono w ub.r. trzy kontrole, przy czym każda z nich trwała kilka miesięcy.

- Kontrola NFZ angażuje 2-3 osoby zatrudnione w szpitalu: należy przygotować i dostarczyć dokumentację, odpowiadać na pytania kontrolerów, a następnie przeanalizować protokół pokontrolny i zastosować się do jego zaleceń, bądź odwołać się od nich. To wszystko zabiera czas i ludzi - nie ukrywa Michał Rataj, dyrektor ds. medycznych wrocławskiej lecznicy.

- Często kontrole NFZ mają charakter restrykcyjny. Kontrolerzy szukają błędów formalnych w dokumentach. Czasami je znajdują, co wiąże się z karą finansową. A przy niejasnej interpretacji przepisów NFZ o pomyłkę nietrudno - dodaje dyrektor Rataj.

Wniosek o zaprzestanie kontroli
Jak z kolei informuje Paweł Bruger, rzecznik prasowy Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach, kontrole planowe Funduszu przeprowadzane są średnio 5 razy w roku. Oprócz tego zdarzają się naturalnie kontrole doraźne.

- Kontrole wynikają przede wszystkim z umowy z NFZ i mają służyć zapewnieniu odpowiedniego dostępu do świadczeń zdrowotnych, które zostały zakontraktowane. Dzięki temu, a także na podstawie protokołów pokontrolnych, dyrekcja szpitala wie, gdzie lecznica w pełni realizuje świadczenia zgodnie z umową, a gdzie należałoby poprawić sytuację - stwierdza Bruger.

Jak informuje Mirosław Rusecki, rzecznik Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu, w latach 2009-2013 szpital kontrolowany był przez NFZ średnio raz na trzy miesiące. Zdarzały się też sytuacje, że w jednym miesiącu przeprowadzone były dwie kontrole, które pojawiły się w szpitalu w jednym dniu. Powodowało to wyjątkowo trudne sytuacje i utrudniało pracę lecznicy (wizytacje, pisemne wyjaśnienia poprzedzone niejednokrotnie analizami, wyjaśnienia ustne, przygotowywanie dokumentacji medycznej, paszportów sprzętu, dokumentacji rejestrowej i innej).

- Doszło do tego, że dyrekcja szpitala wystosowała do dyrekcji NFZ wniosek o zaprzestanie tak częstych kontroli. Trudno powiedzieć, czy to ten właśnie protest spowodował, że w 2014 r. nie było ich w ogóle. W 2015 r. była jedna, w dodatku na nasz wniosek, ponieważ zgłosiliśmy do NFZ gotowość do realizacji określonej grupy świadczeń - wskazuje Rusecki.

I dodaje, że uwagi zawarte w wystąpieniach pokontrolnych tylko czasami są pomocne dla dyrekcji placówki. - Należy zaznaczyć, że kontrole prowadzone są w oparciu o przepisy, które są nam znane i tak naprawdę ich przydatność ma miejsce jedynie wtedy, gdy jakiś przepis jest inaczej interpretowany przez NFZ. Czasami, nie zgadzając się z interpretacjami Funduszu, uzyskujemy opinie np. centrali NFZ, czy Ministerstwa Zdrowia, które potwierdzają nasze interpretacje - wyjaśnia rzecznik.

Kary nie są niskie
Rynek Zdrowia zapytał także oddziały NFZ o częstotliwość kontroli przeprowadzonych w ciągu ostatnich trzech lat u świadczeniodawców i dotyczących prawidłowości realizacji kontraktów. Z otrzymanych informacji wynika, że zarówno liczba kontroli jak i wielkość nakładanych kar wykazują tendencję wzrostową.

- Celem tych kontroli jest weryfikacja prawidłowości realizacji umów m.in. organizacji i sposobu udzielania świadczeń, ich dostępności i dokumentowania. Ma to bezpośredni wpływ na jakość udzielanych świadczeń medycznych - przekonuje Aleksandra Kwiecień, rzecznik prasowy Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W Małopolsce w 2012 r. przeprowadzono w sumie 180 kontroli (106 planowych i 74 doraźne). Rok później przeprowadzono już 415 kontroli (57 planowych i 358 doraźnych). 2014 rok to 75 kontroli planowych i 210 doraźnych. W br. także wzrośnie prawdopodobnie liczba kontroli planowych.

W latach 2012-2014 sumaryczna wartość kar nałożonych przez Małopolski OW NFZ, określona w wystąpieniach pokontrolnych, przedstawiała się odpowiednio: 2012 r. - 1,6 mln zł, 2013 r. - 1,3 mln zł, 2014 r. - 3,4 mln zł

Z kolei liczba kontroli przeprowadzonych przez Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ w 2014 r. znacząco wzrosła w porównaniu z rokiem 2013. W 2013 r. przeprowadzono ich łącznie 258 (111 - planowe, 147 -  doraźne) natomiast w 2014 r. było ich już 375 (103 - planowe, 272 - doraźne).

Jak przekonuje Anna Leder, rzecznik prasowy Łódzkiego OW NFZ, celem kontroli nie jest karanie - np. 40 proc. wszystkich kontroli w III kwartale 2014 r. zakończyło się bez skutków finansowych dla świadczeniodawców. Jednak w 2013 r. przy liczbie kontroli 258 zakwestionowano świadczenia na kwotę 2,7 mln zł i nałożono kary w wysokości ponad 88 tys. zł. W 2014 r. przy liczbie kontroli 375 zakwestionowano świadczenia na kwotę ponad 3,4 mln zł i nałożono kary w wysokości ponad 1,7 mln zł.

W Podkarpackim OW NFZ, jak informuje Marek Jakubowicz, rzecznik Oddziału, w 2012 r. przeprowadzono 139 kontroli (86 planowych i 53 doraźne), w 2013 r. - 191 (89 planowych i 102 doraźne) natomiast w minionym roku kontroli było mniej - 125 (53 planowe i 72 doraźne). Nie znaczy to jednak, że ich wymiar finansowy był mniejszy. Skutki finansowe określone w wystąpieniach pokontrolnych wyniosły w Podkarpackiem w 2012 r. ponad 6,6 mln zł, w 2013 r. - 5,6 mln zł,  a w 2014 r. -  blisko 6,7 mln zł.

Błędy świadczeniodawców
Nieprawidłowości stwierdzane najczęściej w wyniku kontroli przeprowadzanych u świadczeniodawców to: nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do grup JGP, w tym brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury, rozliczanie w tzw. ruchu międzyoddziałowym, wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych, brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń, brak skierowania do objęcia opieką, brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury.

Wśród innych częstych błędów świadczeniodawców wskazywany jest także brak określonych w typie porady badań diagnostycznych, braki w wymaganym sprzęcie i wymaganych kwalifikacjach personelu, nieprzestrzeganie umowy w zakresie dostępności do świadczeń, nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• KONTROLA NFZ