Ministerstwo Zdrowia ustaliło w rozporządzeniu z 20 czerwca 2016 roku, że szpital by zyskać kontrakt z NFZ będzie musiał mieć udokumentowane wykonanie co najmniej 60 totalnych alloplastyk stawu biodrowego oraz przynajmniej 40 alloplastyk stawu kolanowego rocznie, a także co najmniej 20 operacji rewizyjnych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego lub kolanowego w okresie trzech lat.

Szkodliwa turystyka chirurgów
Zdaniem szefa Funduszu dotknie to wielu placówek, zarówno publicznych, jak i prywatnych.

- Ale jestem przekonany, że ta decyzja jest słuszna i nie możemy tolerować wykonywania świadczeń tam, gdzie doświadczenie zespołu jest ograniczone albo wiąże się z tzw. turystyką medyczną w sensie turystyki doktorów. Czyli lekarz jedzie i wykonuje zabieg w szpitalu powiatowym albo małej jednostce i wraca do miejsca swojej pracy, a pacjent zostaje pozostawiony sam sobie. To nie jest dobre rozwiązanie - przekonuje.

Zgadza się z tym prof. Bogdan Koczy, śląski konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich.

- Nie może być tak, że Fundusz kontraktuje niektóre jednostki tylko dlatego że wykazywany jest tam dobry specjalista pracujący de facto w innym ośrodku. Płatnik nie powinien kontraktować prywatnych szpitali, gdzie wykonuje się 6 czy 10 endoprotez w ciągu roku. Nie mówię przy tym, żeby w ogóle nie kontraktować prywatnych jednostek, tylko zrezygnować z usług tych oddziałów, które wykonują minimalną liczbę takich zabiegów rocznie - zastrzega konsultant wojewódzki.

Powtarzalność i wysoka jakość
Zdaniem szefa Funduszu, istnieją twarde dowody na to, że liczba wykonywanych świadczeń jest ważna i tylko przy określonej wartości występuje coś takiego jak krzywa uczenia i wzrost doświadczenia zespołu.

- Te decyzje poprawią jakość endoprotezoplastyk w Polsce. Dziś ona jest słaba. Jesteśmy na jednym z ostatnich miejsc w Europie, jeśli chodzi o liczbę powikłań w procedurach zabiegowych. To m.in. efekt tego dużego rozdrobnienia świadczeniodawców oraz zupełnego braku regulacji i dopuszczania do wykonywania skomplikowanych zabiegów w sytuacji, kiedy zespół nie ma doświadczenia i robi to rzadko - ocenił Andrzej Jacyna.

Jak potwierdza prof. Bogdan Koczy, operator powinien przeprowadzać co najmniej 60 i więcej zabiegów endoprotezoplastyki w ciągu roku, żeby ta procedura była powtarzalna, co pozwoli wypracować odpowiednią jakość w zakładaniu tego rodzaju implantów.

- To jest operacja kończąca leczenie zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego i biodrowego, po niej już nie ma poprawki. Dlatego endoproteza powinna mieć jak najdłuższy okres przeżycia i musi być technicznie bardzo dobrze założona. Jak będzie źle założona, to szybko ulegnie obluzowaniu - wyjaśnia dyrektor szpitala w Piekarach Śląskich.

Konsekwencje mogą być niewesołe. - Można robić operacje rewizyjne po 20-25 latach, nawet po 15 latach w przypadku starych endoprotez - to rozumiem. Ale przecież nie powinno się robić rewizji po dwóch latach od założenia endoprotezy - podkreśla.

Koniec z podbieraniem kontraktu
W mniejszych ośrodkach tych kilkanaście zabiegów rocznie wykonuje przeważnie jeden z dobrych operatorów, który jest „zatrudniony” w tej placówce. - Operuje albo w soboty albo w niedzielę, żeby nie kolidowało to z pracą w jego szpitalu macierzystym, więc kiedy potem znajdzie czas na leczenie powikłań? - dopytuje prof. Koczy.

Jego zdaniem na takie działanie wpływające na jakość świadczeń trzeba spojrzeć także od strony prawnej i finansowej. - To było przecież takie podbieranie kontraktu dużym jednostkom, ponieważ szpital bez ortopedów w swojej ekipie właściwie kontraktował z NFZ punkty dla oddziału ortopedycznego wykazując pracowników, którzy byli praktycznie zatrudnieni na 1-2 godziny w tygodniu - opisuje konsultant śląski..

Nowe przepisy spowodują, że niektóre podmioty wykonujące małą liczbę tych zabiegów wypadną z rynku, ale, jak przekonują decydenci, to działania na korzyść pacjentów i na rzecz podniesienia jakości świadczeń.

Jak podkreśla prof. Bogdan Koczy, to właśnie kwestia jakości powinna być na pierwszym miejscu. A wszczepiać endoprotezy powinni tylko ci, którzy operują dużo, wiedzą jak to zrobić, umieją leczyć swoje powikłania i nie odwracają się od pacjenta.

Zmiany na rynku, ale niewielkie
Jaka będzie skala zmian na rynku? Jak już informowaliśmy na portalu rynekzdrowia.pl, z danych, jakie udostępnił NFZ wynika, że w 2016 r., biorąc pod uwagę wszystkie rodzaje operacji (całkowite i częściowe, pierwotne, rewizyjne i rewizyjne bez wymiany elementów), 260 świadczeniodawców (z 312) wykonało powyżej 60 endoprotezoplastyk stawu biodrowego, a 205 (z 274 świadczeniodawców) wykonało ponad 40 endoprotezoplastyk stawu kolanowego.

Gdyby te dane powtórzyły się w tym roku, od 1 stycznia 2018 r. (kiedy nowe przepisy wejdą w życie) na rynku będzie mniej o ok. 50 świadczeniodawców wykonujących alloplastykę stawu biodrowego oraz prawie 70 mniej placówek wykonujących alloplastykę stawu kolanowego.

Czy to, że tyle placówek przestanie wszczepiać endoprotezy może grozić wydłużeniem kolejek? Śląski konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii zdecydowanie stwierdza, że nie, ponieważ liczba osób oczekujących na zabieg w ośrodkach wszczepiających kilkanaście endoprotez rocznie jest minimalna.

- W naszej placówce zmieni się jedynie to, że stracimy możliwość realizacji operacji rewizyjnych endoprotezoplastyki - to nie jest taką dużą stratą, nie będziemy o to kruszyć kopii. Spełniamy natomiast limity i będziemy zakładać endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego - informuje Andrzej Prochota, dyrektor Zespołu Opieki Zdrowotnej w Oleśnie.

Większość świadczeniodawców nie ucierpi
Szef szpitala powiatowego wskazuje, że dla wielu placówek to będzie konkretna strata. Czy takie wymagania będą jednak preferowały tylko duże ośrodki?

- Nie, większość mniejszych, powiatowych ośrodków również spełnia warunki. Te limity nie są zbyt wyśrubowane. Zresztą to nie był grom z jasnego nieba, były zapowiedzi, można było się do tego przygotować i próbować zwiększyć liczbę wykonywanych zabiegów - ocenia.

Dyrektor Prochota wie co mówi. Jeszcze 3-4 lata temu w szpitalu powiatowym w Oleśnie wszczepiało się zaledwie 40 endoprotez rocznie i placówka nie spełniała zapowiadanych wtedy kryteriów.

- W poprzednich latach dyskutowano przecież, czy nie zrobić wymogu minimum 100 endoprotez biodra i 50 endoprotez kolan rocznie. Resort zdrowia i tak zmniejszył te limity, choć moim zdaniem powinny być wyższe, żeby zapewnić odpowiednią jakość świadczeń - przekonuje prof. Bogdan Koczy.

W rezultacie obecnie szpital powiatowy w Oleśnie wykonuje więcej zabiegów endoprotezoplastyki biodra i kolana i spełnia obniżone wymogi Ministerstwa Zdrowia.

- Myślę, że w efekcie nie odczujemy za bardzo tych zmian. Z moich kontaktów z innymi ośrodkami powiatowymi wynika, że niektóre nawet znacznie przekroczyły limity. Gros ośrodków na mapie udzielania świadczeń ortopedycznych została ujęta. Liczba wykonywanych świadczeń nie spadnie - pod warunkiem, że nakłady nie będą się zmniejszać - dodaje dyrektor Zespołu Opieki Zdrowotnej w Oleśnie.

Mniejsze ryzyko błędów
Ponadto Andrzej Prochota uważa, że generalnie wymogi co do liczby wykonywanych zabiegów wydają się uzasadnione. Nie ma sensu ekonomicznego, żeby 10 szpitali robiło 20 endoprotez rocznie, kiedy dwa mogą zrobić po 100 (np. może też obniżyć się dla tych placówek cena jednostkowa zakupu endoprotez). Do tego dodatkowo dochodzi oczywiście wspominany już czynnik jakości.

- Szczerze mówiąc, nie chciałbym być operowany w ośrodku, który przeprowadza mało tego typu zabiegów. Ryzyka związane z błędami i powikłaniami są wtedy większe - wyjaśnia.

Tłumaczy, że jeżeli weźmiemy obsadę przeciętnego oddziału w szpitalu powiatowym na poziomie 6-7 ortopedów, to każdy z nich będzie uczestniczył w zabiegu jako główny operator 15-20 w ciągu roku. A to powoduje, że nawet umiejętności czysto manualne związane z tym zabiegiem są relatywnie niskie.

- Ubolewam tylko, że endoprotezoplastyki nie powiązano w kontraktowaniu z rehabilitacją. To byłoby lepszym rozwiązaniem - wskazuje. Wydatki na rehabilitację są obecnie nawet niższe, co jest nielogiczne, bo pacjent po endoprotezoplastyce bezwzględnie powinien natychmiast się rehabilitować, a nie czekać w kolejce.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• ORTOPEDIA
• ENDOPROTEZOPLASTYKA
• ENDOPROTEZA