Daniel Kuropaś/Rynek Zdrowia | 09-08-2017 05:23

Kod algorytmu pod lupą szpitalnych statystyków: kto zyska, kto straci?

Ok. 93 proc. z 33 mld zł przeznaczonych na lecznictwo szpitalne trafi do placówek w formie ryczałtowej. Część dyrektorów przeprowadza symulacje sieciowego algorytmu, aby sprawdzić, czy ich placówki zyskają czy stracą na nowym systemie finansowania.

Wielu dyrektorów przeprowadza symulacje sieciowego algorytmu Fot. Archiwum (zdjęcie ilustracyjne)

Trzeba pamiętać jednak, że ryczałt jest tylko częścią przychodu szpitala sieciowego: o finansowaniu niektórych zakresów zdecydują tradycyjne postępowania konkursowe. Poza tym sytuacja zależy m.in. od poziomu referencyjności w podstawowym systemie zabezpieczenia (PZS) oraz profilu szpitala.

W przypadku Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II zakwalifikowanego do III poziomu zabezpieczenia w województwie małopolskim decydujące jest to, że w ubiegłym roku nastąpiła znacząca zmiana, jeśli chodzi o wycenę procedur kardiologicznych, co miało bardzo duże znaczenie w kontraktowaniu.

Obniżona wycena wpływa na ryczałt
- Odbiło się to ogromnie na naszym budżecie w tym roku, ponieważ ceny za procedury kardiologiczne spadły średnio o 35-40 proc. A jeżeli 40 proc. naszych usług to świadczenia kardiologiczne, ma to duże znaczenie w momencie, kiedy wchodzimy do sieci - wyjaśnia Lucyna Stanuch, zastępca dyrektora ds. finansowych i administracji.

Rzecz w tym, że przy wyliczaniu ryczałtu dla danej placówki NFZ bierze pod uwagę wykonanie procedur z roku 2015, a nie kontrakt z tego roku.

- I wszystko byłoby dobrze, gdybyśmy z roku 2015 również wzięli liczbę punktów wykonanych w kardiologii. Natomiast tak nie jest. Bierzemy liczbę procedur kardiologicznych z roku 2015, ale przeliczamy tę liczbę procedur w punktacji obowiązującej w roku 2017, czyli jest to z reguły globalne obniżenie o 20 proc. - wylicza Lucyna Staniuch.

W roku 2015 kontrakt szpitala rozliczony z NFZ już po ugodzie wynosił około 180 mln zł, w 2016 było to już blisko 184 mln zł. - Analizowaliśmy, jaki teraz możemy uzyskać przychód i wyliczyliśmy, że będzie to około 175 mln zł. Niewielki spadek w stosunku do 2015 roku - o 2-3 proc. mniejszy budżet - podkreśla dyrektor Staniuch.

Problem w tym, że jednocześnie rosną koszty np. outsourcingu: cateringu czy sprzątania. To z kolei jest związane z rosnącym wynagrodzeniem minimalnym w kraju. Do tego dochodzi ustawa, określająca jak mają wyglądać minimalne wynagrodzenia pracowników medycznych. Pierwsze wzrosty zaplanowano na 1 lipca 2-17 r.

- W związku z tym koszty mamy tak wyśrubowane, że nie mamy możliwości ich obniżać - konkluduje zastępca dyrektora krakowskiego szpitala. Sytuacja finansowa placówki w ramach aktualnej analizy finansowej będzie o wiele bardziej napięta.

Trudne wyliczenia
Z kolei dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Lublińcu, który znalazł się w I poziomie zabezpieczenia w województwie śląskim, podkreśla, że jeśli chodzi o algorytm, ciężko się na dzisiaj określić.

- Słyszałam, że są szpitale, które były w stanie sobie ryczałt wyliczyć, ale z moich rozmów z innymi dyrektorami wynika, że oni też nie są w stanie wydzielić, wyodrębnić wszystkich części składowych algorytmu. Wymaga to potężnej pracy - zaznacza Barbara Szubert.

- Dlatego nie przymierzyliśmy się do pełnego obliczenia zgodnie z algorytmem. Oczywiście porównaliśmy wartość kontraktu za 2015: ostatni kwartał do ostatniego kwartału br. i akurat w przypadku mojego szpitala nie wyjdziemy na tym najlepiej. Na kilku oddziałach na tym niestety stracimy - informuje dyrektor.

Barbara Szubert wyjaśnia, że chodzi oczywiście o podstawową kwestię nadwykonań, a także losowych wypadków.

- Być może na nowym algorytmie stracimy nawet do 5 proc. budżetu. Natomiast jak ostatecznie  będzie to wyglądało, trudno na razie stwierdzić - ocenia dyrektor szpitala w Lublińcu.

Długi wzrosną jeszcze bardziej
Jednego za to Barbara Szubert jest pewna: w obecnej sytuacji pozbycie się długów szpitalnych to mrzonka. - Z góry wiem, że nie mam na to szans, ponieważ zobowiązań w szpitalu mamy sporo. To jest szpital z trudną historią.

Oprócz kwestii związanych z sieciowym algorytmem, wskazuje też np. na podpisaną przez prezydenta ustawę o wzroście minimalnych wynagrodzeń w służbie zdrowia „bez wskazania źródła finansowania tych podwyżek”.

- W moim małym szpitalu, według pierwszych wyliczeń, w 2019 r. da to wzrost kosztów o ok. 50 tys. zł miesięcznie. Może to jeszcze dodatkowo wymusić na nas podwyżkę umów kontraktowych. Nie wspominając o kosztach ZUS. W efekcie tego wszystkiego szpital będzie jeszcze bardziej się zadłużał - ocenia dyrektor Szubert.

Jak podsumowuje, większość szpitali bardzo poważnie to odczuje i odnotuje wzrost zadłużenia ogółem i wymagalnego w szczególności.

Kto skorzysta?
Niektórzy  mogą jednak na nowych zasadach finansowania wyjść całkiem dobrze. - Jeżeli nie mają np. procedur, których punktacja została drastycznie obniżona w ubiegłym roku, a dotyczy to naprawdę tylko kardiologii i chirurgii naczyń - wskazuje z-ca dyrektora Lucyna Stanuch z Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.

Wtedy zapewne opłaci im się włączenie do ryczałtu nadwykonań z 2015 roku. Krzysztof Żochowski z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Garwolinie (I poziom zabezpieczenia z województwa mazowieckiego) przypominał w mediach, że budżet placówki, który uzyska po wprowadzeniu sieci szpitali, będzie opisywał zarówno to, co szpital miał w kontrakcie, jak i faktycznie wykonane nadwykonania, niezależnie czy zostały one zapłacone.

Dyrektor twierdził, że jego placówka zyska finansowo. - System finansowania po wprowadzeniu sieci szpitali będzie się opierał na faktycznym wykonaniu za rok 2015. Tych pieniędzy powinno być więcej. W przypadku mojego szpitala rozmawiamy o kilku milionach złotych więcej - mówił w rmf24.pl Żochowski.

Oprócz przychodów liczą się przecież koszty
Inni dyrektorzy (tym razem z placówek wytypowanych przez oddziały NFZ do II poziomu zabezpieczenia szpitalnego), są dużo bardziej wstrzemięźliwi.

- Trzeba zobaczyć, jak to się poukłada. Na razie nie wszystko, co nasz szpital ma w statucie i nie wszystkie udzielane usługi znalazły się w ramach sieci, dlatego będziemy startować w dodatkowych postępowaniach konkursowych - mówi Zbigniew Grzywnowicz, p.o. dyrektora Zagłębiowskiego Centrum Onkologii, Szpitala Specjalistycznego im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej (Śląskie).

Jego zdaniem najważniejsze będzie to, jak szpital będzie rozliczany z tego, co obejmie nowa zasada finansowania, czyli ryczałt. - Wszystko będzie od tego zależało. Jak będziemy postrzegani i rozliczani - wskazuje.

- Jest jeszcze wiele niewiadomych. Nie wiadomo np. co będzie z nocną pomocą lekarską, która ma obligatoryjnie powstać przy SOR. Nie wiemy, czy będzie to dodatkowo finansowane - dodaje Grzywnowicz.

Dyrektor szpitala w Dąbrowie Górniczej stwierdził ostatecznie, że będzie mógł się wypowiedzieć, co do budżetu dopiero w momencie, kiedy będzie miał jasną sytuację co do wszystkich możliwych źródeł przychodów. Dlatego musi poczekać na zakończenie całości budżetowania i kontraktowania.

Podobnie ocenia sytuację Agnieszka Jóźwik, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu (Łódzkie).

- Myślę, że może jedynie NFZ ma dokładnie przeliczone kwoty, które będziemy otrzymywać w ryczałcie. Na razie nie wiem, czy zyskamy na tym, czy nie. Cały czas jesteśmy w trakcie symulacji. Ale oprócz symulacji, czyli przychodów, które przyjdą, muszę analizować jeszcze koszty, czyli tak naprawdę być może jeszcze to, o czym za chwilę dopiero się dowiemy (ratownicy medyczni i minimalne wynagrodzenia) - wskazuje Agnieszka Jóźwik.

Dyrektor szpitala w Zgierzu przekonuje, że odpowiadanie na pytanie, czy budżet placówki będzie większy, jest wróżeniem z fusów. - Bierzemy udział w postępowaniach konkursowych (procedury lekowe, stomatologia). Czekamy na ogłoszenia konkursów w innych dziedzinach - zaznacza.

Do tego dochodzi nocna i świąteczna opieka lekarska. - Przygotowujemy się, organizujemy i ambulatoryjną i dojazdową opiekę. Natomiast nie wiemy do końca o jakich pieniądzach będziemy mówić - podkreśla dyrektor Jóźwik.

Czas ucieka, informacji brak
Symulacja algorytmu, szacunek wysokości przychodów itd. - to najważniejsze sprawy. Ale przecież nie są jeszcze znane nawet podstawowe kwestie techniczne.

Dlatego zarządzający placówkami obawiają się np. utraty środków z powodu braku informacji. Minister Konstanty Radziwiłł przekonywał co prawda, że ryczałt nie będzie sztywny, ale  zależny od liczby wykonanych świadczeń w przeszłości.

- Minister może tak mówić. Ale nie wiemy dotychczas, w jaki sposób NFZ będzie nam ten ryczałt przyznawał: czy będzie to wpływ miesięczny, czy raz na kwartał. Nie mamy żadnej wiedzy, jak będzie kontrolowane wykonanie naszych procedur i czy będziemy mieli szansę na to, aby dostosować się do mechanizmów ryczałtowych - wskazuje Lucyna Staniuch z Krakowskiego Szpitala Specjalistcznego im. Jana Pawła II.

W rezultacie może być tak, że po otrzymaniu ryczałtu na dany oddział, mogą nadal pozostawać w nim puste łóżka, bo dyrekcja nie będzie przyjmowała więcej pacjentów z obawy, że NFZ nie zapłaci albo po prostu z powodu nieznajomości metodologii refundowania usług, które wykroczą poza przyznany ryczałt.

Jak podkreśla dyrektor Staniuch, szczególnie niebezpieczne może to być przy wykonywaniu dużej liczby procedur kosztochłonnych, wymagających dużego wkładu materiałowego, jak np. w kardiologii.

- Jeżeli będziemy chcieli wykonać więcej takich procedur, musimy wydać środki na sprzęt medyczny, który stanowi 80 proc. kosztu procedury. Co zrobimy w sytuacji, gdy NFZ zechce zapłacić tylko 30 proc., czyli nie pokryjemy nawet kosztu materiałowego? - pyta dyrektor.