Karząca ręka Funduszu zawisła nad szpitalami. Za co te kary?

Autor: Beata Marciniak/Rynek Zdrowia • • 04 lutego 2016 05:53

Narodowy Fundusz Zdrowia w ubiegłym roku nałożył spore kary na szpitale. Za co? Zapytaliśmy o to w czterech lecznicach w największych województwach. M.in. w małopolskim, gdzie pewien szpital miał oddać Funduszowi 33 mln zł.

Centrala NFZ w Warszawie. Fot. Piotr Waniorek PTWP

Najdotkliwsza kara spotkała Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Krakowie. W 2015 r., w wyniku kontroli dotyczącej lat 2009-2014, Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ zażądał od szpitala ponad 33 mln zł z tytułu zwrotu środków za wykonane świadczenia medyczne oraz kar umownych.

Szpital miał oddać pieniądze m.in. za pacjentów zoperowanych przez lekarzy, którzy - zdaniem Funduszu - nie mieli do tego uprawnień; nerki przeszczepiali lekarze bez specjalizacji z transplantacji. Według NFZ szpital nie spełnił też formalnych warunków do kontraktowania świadczeń chirurgii onkologicznej. Do konkursu mieli zostać zgłoszeni pracownicy z odpowiednimi kwalifikacjami, ale kontrola wykazała - na podstawie grafików i dokumentacji medycznej - że osoby te zakontraktowanych zabiegów nie wykonywały.

Wysokość kar, jakich domagał się Fundusz była bez precedensu w historii systemu ubezpieczeń zdrowotnych w kraju. - Obecnie kwota sporna to ok. 5,8 mln zł z tytułu zwrotu za procedury z zakresu transplantologii (przeszczepy nerki) oraz kar umownych w łącznej wysokości ok. 479 tys. zł - wyjaśnia Barbara Bulanowska, dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (kiedyś dyrektor małopolskiego oddziału NFZ).

W opinii szpitala, podstawowym problemem jest fakt, że Fundusz nie musiał, oprócz nałożenia kary, żądać jeszcze zwrotu środków.

Kara mogła zagrozić bytowi szpitala
- Świadczenia były wykonane zgodnie z zasadami praktyki klinicznej przez świetnych specjalistów. Fundusz zastosował maksymalną sankcję, mimo że mogło to spowodować kompletne załamanie funkcjonowania nie tylko kontrolowanej kliniki, ale całego szpitala - uważa dyrektor Bulanowska.

Jej zdaniem, casus nałożonych przez NFZ sankcji oraz ich możliwych konsekwencji dla regionu powinien być punktem wyjścia do dyskusji na temat sytuacji w jakich NFZ może, obok nałożenia kar umownych, zażądać zwrotu środków za wykonane świadczenia medyczne, a także adekwatności sankcji w odniesieniu do przewinień.

- Warto byłoby zastanowić się nad nowymi rozwiązaniami i stworzyć precyzyjne przepisy mówiące o tym, w jakich okolicznościach NFZ może zażądać zwrotu środków za wykonane świadczenia. Mam przekonanie, że w obecnej sytuacji prawnej panuje w tym zakresie dość duża dowolność - dodaje dyr. Bulanowska.

Małopolski NFZ kontrolował w ubiegłym roku również oddziały onkologiczne (oddziały: onkologiczny, chirurgia onkologiczna, hematologia, radiologia) w czterech szpitalach.

- Kontrole dotyczyły przede wszystkim organizacji i sposobu udzielania świadczeń pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie, sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej. Nie dotyczyły realizacji pakietu onkologicznego, tylko lat wcześniejszych, kiedy pakiet nie funkcjonował - wyjaśnia Aleksandra Kwiecień, rzecznik prasowy NFZ w Krakowie.

Jak informuje, zostały stwierdzone następujące nieprawidłowości: prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy prawa, niezapewnienie odpowiedniej liczby lekarzy, niezgodna ze stanem faktycznym kwalifikacja do rozliczeń świadczeń udzielanych na oddziałach, niezgodności w harmonogramie pracy, nieodpowiednie warunki udzielania świadczeń związanych z podawaniem leków cytostatycznych.

Czasem wystarczą zalecenia pokontrolne
W 2015 roku w zakresie świadczeń onkologicznych przeprowadzono na Pomorzu jedną kontrolę. Tam nieprawidłowości kosztowały świadczeniodawców stosunkowo niewiele. Skontrolowano wybrane świadczenia zdrowotne z oddziałów: chirurgii onkologicznej, ginekologii onkologicznej oraz onkologii i radioterapii. Podczas kontroli zakwestionowano procedury o wartości niespełna 69 tys. zł (w tym kara umowną w wysokości ponad 9,6 tys. zł).

- Zażądano zwrotu sumy będącej efektem nieprawidłowego rozliczenia niespełna 40 świadczeń z oddziału onkologii i radioterapii. Nieprawidłowości wynikały przede wszystkim ze wskazania pomorskiemu NFZ na rozpoznanie, które nie było rozpoznaniem głównym (główną przyczyną hospitalizacji), lecz współistniejącym, co w konsekwencji doprowadziło do zawyżenia punktacji i niezgodnego z przepisami rozliczenia na kwotę 59,3 tys. zł - tłumaczy Mariusz Szymański, rzecznik Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Gdańsku.

Opisany przypadek nie dotyczył pakietu onkologicznego. - Biorąc pod uwagę, że kontroli poddano ponad 510 historii chorób oraz uwzględniając zazwyczaj wysokie wyceny w zakresie leczenia onkologicznego, zakwestionowana kwota nie należy do zbyt wysokich - przyznaje rzecznik.

W ubiegłym roku Mazowiecki NFZ przeprowadził dwie kontrole dotyczące świadczeń onkologicznych, trzecia jest w toku. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły m.in. braku procedury wyodrębnienia wielodyscyplinarnego zespołu planującego i koordynującego leczenie, braku koordynacji procesu diagnostyki i leczenia oraz braków w dokumentacji medycznej. - Na świadczeniodawcę nałożona została kara finansowa - mówi Piotr Kalinowski z zespołu prasowego NFZ Mazowsze.

Nie wszędzie mazowiecki NFZ sięgał po tak radykalne środki. Np. Mazowiecki Szpital Bródnowski nie płacił kar za onkologię. - Pakiet onkologiczny był niejasny w wielu punktach, NFZ nie nałożył nam kar, dostaliśmy tylko zalecenia pokontrolne - tłumaczy Piotr Gołaszewski, rzecznik szpitala. Dodaje: - 2015 rok pokazał, że dobrze pracowaliśmy, nie oddaliśmy żadnej złotówki Funduszowi.

Z kar finansują świadczenia
W ramach działań kontrolnych w woj. śląskim w 2015 r. NFZ nałożył na szpitale 47 kar umownych, których łączna kwota wyniosła blisko 2,9 mln zł.

Najczęstsze szpitale niewykonywany zaleceń we wskazanym terminie, udzielały świadczeń w warunkach nieodpowiadających normom określonym w materiałach szczegółowych, przedstawiały dane niezgodne ze stanem faktycznym (w związku z tym NFZ dokonał płatności nienależnych środków finansowych).

NFZ karał też szpitale za: niezgodności wykazu sprzętu wykorzystywanego do realizacji świadczeń (ujętego w obowiązującej umowie) ze stanem faktycznym; gromadzenie informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa.

Powodem nakładania kar finansowych było również: niezgłoszenie zmian w obsadzie kadrowej osób wykonujących zawody medyczne i innych osób posiadających odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej; udzielanie świadczeń w pomieszczeniach nieodpowiadających wymaganiom określonym w rozporządzeniu ministra zdrowia z 10 listopada 2006 r.; niepodanie do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń.

- Co istotne, wysokość kar, które Fundusz pozyskuje od placówek nieprawidłowo realizujących umowę, zależna jest od wysokości posiadanego przez nie kontraktu. Należy podkreślić, że wszystkie środki finansowe uzyskane w ten sposób przez oddział przeznaczone są na świadczenia medyczne - zaznacza Małgorzata Doros, rzecznik prasowy Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum