Karuzela ministerialnych pomysłów dotyczących organizacji rynku ochrony zdrowia w obszarze szpitalnictwa trwa

Autor: Tekst zewnętrzny • Źródło: Artykuł dostarczony przez Formedis Sp. z o.o. Sp.k.03 września 2021 12:51

Od początku br. zespół rządowy do spraw restrukturyzacji podmiotów leczniczych, powołany na podstawie Zarządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie utworzenia zespołu do spraw przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, intensywnie pracował nad strategią restrukturyzacji polskiego szpitalnictwa, połączoną z centralizacją sektora i przekształceniami właścicielskimi.

Fot. unsplash

Zespół rozważał trzy warianty restrukturyzacji szpitali, w tym dwa połączone z przekształceniami własnościowymi:

  • wariant I – przejęcie - przez Skarb Państwa albo Narodowy Fundusz Zdrowia albo Agencję Rozwoju Szpitali - nadzoru nad wszystkimi szpitalami publicznymi i ich majątkiem - niezbędnym do ich funkcjonowania, bez względu na ich obecną formę własności (a więc również tych przekształconych w spółki kapitałowe),
  • wariant II – obligatoryjne przekształcenie wszystkich szpitali publicznych działających w formule samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki kapitałowe, podwyższenie kapitału i objęcie przez Skarb Państwa 51% udziałów/akcji, zarówno w tak utworzonych spółkach, jak i szpitalach funkcjonujących już na rynku, jako spółki kapitałowe.

Zespół odstąpił od rekomendacji dalszego procedowania powyższych wariantów ze względu na zidentyfikowane ryzyka prawne i finansowe (odszkodowawcze).
W związku z powyższym postanowiono procedować wariant III, który zakłada:

  • utworzenie Agencji Restrukturyzacji Szpitali (ARS),
  • przeprowadzenie przez ARS corocznej oceny sytuacji finansowej i operacyjnej szpitali oraz dokonanie na jej podstawie kategoryzacji szpitali na cztery kategorie: A, B, C, D,
  • nadzór ARS nad restrukturyzacją szpitali,
  • czasowe przejęcie przez ARS zarządzania nad najgorszymi szpitalami (na wzór zarządu komisarycznego),
  • stworzenie specjalnych linii kredytów preferencyjnych przeznaczonych dla szpitali pozwalających na skuteczne i efektywne zarządzanie, ponoszenie nakładów inwestycyjnych oraz poprawę kondycji finansowej szpitala.

Bardzo istotnym zadaniem ARS będzie kategoryzacja szpitali publicznych. Do kategorii A zostałyby zakwalifikowane najlepsze szpitale – nie wymagające restrukturyzacji. Ponadto, szpitale kategorii A mogłyby być priorytetowo traktowany w przyznawaniu funduszy na działania rozwojowe. Planowane jest również wdrożenie rozwiązań mających na celu dodatkowe premiowanie szpitali kategorii A, np. w postaci zwiększenia wartości kontraktu, co będzie stanowiło dodatkową motywację do aspirowania do tej kategorii.

Szpitale zakwalifikowane do kategorii B byłyby zobligowane do opracowania i wdrożenia programu optymalizacyjnego, który podlegałby ocenie i zatwierdzeniu przez ARS. Szpitale zakwalifikowane do kategorii C byłyby zobowiązane do opracowania i wdrożenia programu restrukturyzacyjnego, podlegającego zaopiniowaniu przez NFZ oraz zatwierdzeniu przez ARS i zatrudnieniu doradcy restrukturyzacyjnego, delegowanego przez ARS. W najgorszych (z punktu widzenia procesu kategoryzacji) szpitalach – zakwalifikowanych do kategorii D – nastąpiłoby czasowe przejęcie zarządzania przez ARS oraz nadzór ARS nad wdrożeniem programu restrukturyzacyjnego, podlegającego zaopiniowaniu przez NFZ.

Nieznany jest na razie okres na jaki miałoby nastąpić czasowe przejęcie zarządzania szpitalem przez ARS, jak również ww. zespół nie określił wskaźników kategoryzujących szpitale. Wiadomo jedynie, że oprócz wskaźników finansowych (czy będą to te wynikające z Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 kwietnia 2017 r. w sprawie wskaźników ekonomiczno-finansowych niezbędnych do sporządzenia analizy oraz prognozy sytuacji ekonomiczno-finansowej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej – Dz.U. 2017 poz. 832?) istotnymi będą wskaźniki operacyjne, w tym wskaźniki oceniające jakość świadczonych usług (z wypowiedzi Ministra Zdrowia wynika, że jakość świadczonych usług będzie miała istotny wpływ w procesie kategoryzacji szpitali).

W Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia nr 2021.45, ogłoszonym dnia 30 czerwca 2021 r. pojawiło się zarządzenie Ministra Zdrowia w sprawie powołania zespołu do spraw przygotowania projektu przepisów w zakresie postępowań naprawczych podmiotów szpitalnych, na bazie których przeprowadzana będzie restrukturyzacja szpitali. Prace zespołu miał być pierwotnie zakończone do dnia 31 sierpnia 2021 r., ale ostatecznie (czy na pewno?) termin ich zakończenia przedłużono do dnia 20 września 2021 r.

Jednak w międzyczasie (27 sierpnia) Minister Zdrowia zaskoczył środowisko medyczne przekazując informację, że ma nowy pomysł na reorganizację sieci szpitali. Sieć szpitali będzie koordynowana przez szpitale kliniczne, tzn. szpitale kliniczne będą koordynować regionalne sieci szpitali przejmując zarządzanie szpitalami powiatowymi. Minister Niedzielski wyjaśniał, że przekazanie szpitalom klinicznym koordynacji sieci szpitali "to rozwiązanie, które ma wyeliminować niezdrową konkurencję".

Ta informacja zmroziła rynek, ponieważ większość szpitali klinicznych słabo sobie radzi z własnymi placówkami oraz istnieje ryzyko, że przeniesienie funkcji organizatora opieki medycznej z urzędu wojewódzkiego czy marszałkowskiego nie okaże się lepszym rozwiązaniem, „bo będą realizowane interesy uczelni, nie publiczne" (źródło: wypowiedź na twitterze dr Macieja Biardzkiego, lekarza i menedżera ochrony zdrowia) i trudno się z tą opinią nie zgodzić.

Przysłowiowej „oliwy do ognia” dołożyła (wzniecając ożywioną debatę w zakresie reorganizacji rynku szpitalnego) niedawna wypowiedź Marszałka Senatu – Pana Prof. Tomasza Grodzkiego. Pan Marszałek powołując się na przykład Danii w trakcie „Campusa Polska Przyszłości” powiedział: „16 lat temu w Danii były 132 szpitale na 5 mln mieszkańców. Placówki te były niedoposażone, budynki stare, zmagano się z brakami kadrowymi. I pacjenci, i personel byli niezadowoleni. Zrobiono więc nieformalną ankietę gazetową. Zapytano Duńczyków, czy wolą leczyć się w swoim niedoposażonym szpitalu, czy pojechać 30 km do większego szpitala, gdzie będzie sprzęt, specjaliści itp. - 80 proc. ludzi powiedziało, że pojedzie. Skoro w Danii było 16 szpitali na 5 mln, to w Polsce powinno być ok. 130 na 40 mln, a jest prawie tysiąc. Bez ludzi, bez sprzętu...”.

Od ponad 10 lat zajmujemy się audytowaniem działalności podmiotów leczniczych, w tym w szczególności szpitali publicznych oraz opracowywaniem – na bazie wniosków wynikających z przeprowadzonych audytów – programów restrukturyzujących ich działalność oraz restrukturyzujących ich zadłużenie.

W związku z powyższym od lat wskazujemy podstawowe problemy z jakimi boryka się rynek ochrony zdrowia w Polsce, między innymi w obszarze szpitalnictwa oraz kierunkowe rekomendacje ich rozwiązania.

Z opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia map potrzeb zdrowotnych, ale również z naszych prac audytorskich wynika, że w Polsce mamy zbyt wiele niepotrzebnych łóżek szpitalnych, czego główną przyczyną jest zbyt duża liczba szpitali, a w szczególności zbyt duża liczba szpitali powiatowych. 

Średnia populacja objęta opieką szpitalną przez jeden szpital w Polsce to średnio mniej niż 50 tys. mieszkańców, przy jednoczesnych doświadczeniach krajów zachodnioeuropejskich, z których wynika, że jeden wieloprofilowy szpital powinien przypadać na 150–250 tys. mieszkańców.

Dodatkowo należy zauważyć, że duża liczba jednorodnych oddziałów w regionie, oprócz niewykorzystanych łóżek, powoduje:

  • znaczne rozdrobnienie wartości kontraktów z NFZ na poszczególne szpitale, co w konsekwencji przekłada się na wartość przychodów niewystarczającą do osiągniecia rentowności,
  • nadmierny wzrost zapotrzebowania na kadrę medyczną, w tym głównie lekarzy specjalistów,
  • realizację nieuzasadnionych ekonomicznie – a przede wszystkim nieuzasadnionych rzeczywistymi potrzebami pacjentów – inwestycji szpitalnych.

Od lat proponujemy wprowadzenie następującej organizacji leczenia szpitalnego w Polsce:

  1. Po pierwsze w każdym województwie powinien być jeden podmiot tworzący dla szpitali publicznych (poza szpitalami klinicznymi i resortowymi). Dzisiaj – w jednym województwie – funkcjonują: szpitale marszałkowskie, miejskie, powiatowe, gminne i każdy z nich prowadzi niezależną od faktycznych potrzeb regionu politykę zdrowotną. Podmiotem tworzącym dla wszystkich szpitali publicznych funkcjonujących w danym województwie (oprócz szpitali klinicznych i resortowych) powinien być marszałek województwa. To on – na bazie dokładnie opracowanych, wojewódzkich map potrzeb zdrowotnych - powinien decydować o strukturze i programach medycznych szpitali funkcjonujących w województwie;
  2. Po drugie utworzenie z najlepszego - z aktualnie funkcjonujących na danym obszarze (jako „obszar” definiujemy tutaj obszar 3-4 sąsiadujących ze sobą powiatów, które wspólnie zamieszkuje populacja ok. 150 – 200 tys. mieszkańców) - „szpitali powiatowych” i/lub tzw. „szpitali wojewódzkich” (chodzi o te zlokalizowane w byłych miastach wojewódzkich sprzed reformy podziału administracyjnego kraju w 1999 r.) - „szpitala regionalnego”, posiadającego w swojej strukturze zarówno oddziały zachowawcze, jak i zabiegowe, w tym między innymi: szpitalny oddział ratunkowy, oddział anestezjologii i intensywnej terapii, oddział ginekologiczno-położniczy wraz z zespołem porodowym, oddział neonatologiczny, oddział chirurgii ogólnej, oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej, oddział pediatryczny, inne oddziały wynikające z map potrzeb zdrowotnych, ratownictwo medyczne (zespoły podstawowe i specjalistyczne), blok operacyjny, centralną sterylizatornię, zespół pracowni diagnostyki laboratoryjnej, zespół pracowni diagnostyki obrazowej, zespół pracowni diagnostyki kardiologicznej, pracownię endoskopii, zespół poradni AOS, zakład patomorfologii, inne komórki medyczne podstawowe i pomocnicze wynikające z map potrzeb zdrowotnych,
  3. Po trzecie przeprofilowanie (lub w razie konieczności likwidacja) aktualnie funkcjonujących na rynku „szpitali powiatowych”, które na danym obszarze nie zostałyby zakwalifikowane do grupy „szpitali regionalnych”, w „szpitale pierwszego kontaktu”, które w swoich strukturach posiadałyby następujące funkcje: 24 godzinne ambulatorium chirurgiczne i internistyczne wraz z salą zabiegową, oddziały opieki długoterminowej, paliatywnej i hospicyjnej, oddziały rehabilitacyjne, pracownię diagnostyki laboratoryjnej (lub punkt pobrań), pracownię RTG, zespół poradni AOS, nocną i świąteczną opiekę zdrowotną, zespół podstawowego ratownictwa medycznego.

Sceptykom ograniczenia liczby szpitali, dedykuję poniższy przykład. Jednym z udziałowców naszej siostrzanej spółki, która zajmuje się szpitalną infrastruktura budowlaną, jest amerykański architekt, od lat mieszkający w Izraelu w mieście zamieszkiwanym przez ok. 150 tys. mieszkańców. W tym mieście, wielkości naszej Zielonej Góry, Opola, Bytomia etc., …nie ma ani jednego szpitala (!), znajduje się natomiast centrum medyczne, które można porównać do naszego szpitalnego oddziału ratunkowego, dodatkowo posiadające zespół poradni specjalistycznych oraz pracownie diagnostyczne. W tym miejscu należy podkreślić, że izraelski system ochrony zdrowia uznawany jest (również z punktu widzenia pacjenta) za jeden z najlepszych w świecie.

Oczywiście sama reorganizacja rynku szpitalnictwa, nie poprawi sytuacji na rynku ochrony zdrowia, konieczna jest jednoczesna reorganizacja funkcjonowania obszarów: podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wdrożenie systemu kompleksowych – skoordynowanych – działań profilaktycznych, ciągły wzrost nakładów na ochronę zdrowia a przed wszystkim rozwiązanie problemów kadrowych.

Rozwiązanie problemów kadrowych stawiamy na pierwszym miejscu, ponieważ bez kadry lekarskiej i pielęgniarskiej nie będzie możliwe leczenie pacjentów. Jak pokazują dane OECD Stat 2018 wskaźnik liczby lekarzy w przeliczeniu na 1 tys. mieszkańców wynosi w Polsce 2,4 (ostatnie miejsce wśród 24 krajów, dla których podano dane), przy wskaźniku 5,2 w Austrii i średniej dla sklasyfikowanych krajów europejskich wynoszącej 3,7 lekarzy na 1 tys. mieszkańców. Ten sam wskaźnik w przypadku grupy zawodowej pielęgniarek i położnych wynosi w Polsce 5,1 pielęgniarek i położnych na 1 tys. mieszkańców (23. miejsce wśród 26 krajów europejskich, dla których dane były dostępne), przy 17,8 w Norwegii, 8,1 w Czechach i średniej dla krajów europejskich, dla których były dostępne dane wynoszącej 9,4 pielęgniarek i położnych na 1 tys. mieszkańców.

Jednocześnie należy nadmienić, że działania w obszarze kadrowym nie mogą zostać ograniczone wyłącznie do grupy zawodowej lekarzy oraz pielęgniarek i położnych. Równie istotnymi grupami zawodowymi są: ratownicy medyczni, diagności laboratoryjni, fizjoterapeuci, elektroradiolodzy, itd.

Jedną z głównych zasad funkcjonujących na najbardziej efektywnych rynkach ochrony zdrowia jest zasada „trzymania pacjentów z dala od szpitala”.

Zasadę tę można realizować pod trzema warunkami:

  • posiadania sprawnej podstawowej ochrony zdrowia,
  • posiadania efektywnej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej,
  • wdrożenia kompleksowych i skoordynowanych działań profilaktycznych.

Najistotniejszym elementem rynku powinien być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz POZ powinien być koordynatorem oraz przewodnikiem pacjenta po systemie ochrony zdrowia. To on powinien koordynować działania profilaktyczne, decydować, kiedy i do jakiego lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub do leczenia stacjonarnego pacjent powinien być skierowany, a w celu koordynowania procesu leczenia - mieć ciągły kontakt z lekarzem AOS lub lekarzem prowadzącym pacjenta podczas leczenia szpitalnego. Oczywiście wymaga to zwiększenia liczby lekarzy specjalistów medycyny rodzinnej na rynku (wzrost prestiżu, wzrost finansowania) oraz zmniejszenia maksymalnej liczby deklaracji, jaka powinna przypadać na jednego lekarz POZ.

Dostęp do AOS powinien być nielimitowany i uwolnienie AOS z limitów było właściwym krokiem, tylko że ze względu na braki kadrowe, nie osiągnięto oczekiwanego celu - polepszenia dostępnością do lekarzy specjalistów. Dodatkowo AOS powinna przejąć z obszaru leczenia szpitalnego znaczną część procedur zabiegowych, czego nie zauważamy wśród audytowanych szpitali.

Generalnie POZ i AOS powinien zabezpieczać ok. 85% potrzeb pacjentów (jako „potrzeba” definiowane jest zarówno „zwykłe” przeziębienie, jaki operacja kardiochirurgiczna) – taki wskaźnik generowanych jest na najlepszych rynkach.

Jak wykazał opracowany w 2017 r. Raport Najwyższej Izby Kontroli, nakłady ponoszone w Polsce na diagnostykę laboratoryjną są wielokrotnie niższe niż w innych krajach europejskich, a przyczyną tego jest ograniczenie dostępu do badań diagnostycznych, co wynika m.in. ze sposobu finansowania. Jak pokazują dane, wartość wydatków na diagnostykę laboratoryjną na 1 mieszkańca wynosi w Polsce ok. 9,8 €, przy ok. 54,9 € w Szwajcarii (1. miejsce w rankingu poziomu ochrony zdrowia Euro Health Consumer Index 2018 wśród krajów europejskich), ok. 15,8 € w Czechach, przy średniej dla krajów europejskich na poziomie 19,8 €. Dodatkowo 85% badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej wykonywanych jest w Polsce w trakcie leczenia szpitalnego, a zaledwie 3% w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Rozwiązaniem tego problemu będzie:

  • zwiększenie środków finansowych na profilaktykę,
  • zmiana struktury wydatków – przesunięcie głównego ciężaru wykonywania badań laboratoryjnych na podstawową opiekę zdrowotną (dzisiaj w naszym systemie 85% badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej wykonywanych jest w szpitalach),
  • wdrożenie systemu obowiązkowych badań diagnostycznych, koordynowanych przez lekarza POZ – zakres pakietu badań oraz częstotliwość ich wykonywania byłyby zależne od wieku i stanu zdrowia pacjenta; niewykonanie badań w wyznaczonym terminie skutkować powinno wzrostem składki zdrowotnej, a w ostateczności usunięciem pacjenta z systemu powszechnego ubezpieczenia,
  • promocja zdrowia i zdrowego trybu życia – kompleksowa kampania medialna oraz wdrożenie edukacji z zakresu promocji zdrowia i zdrowego trybu życia (sport, dieta) już od przedszkola.

W obszarze finansowania ochrony zdrowia naszym zdaniem niezbędny jest:

  • natychmiastowy wzrost poziomu finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych do poziomu 9,0% wartości PKB (średni poziom finansowania ochrony zdrowia w Europie), co wiąże się z koniecznością sukcesywnego wzrostu składki zdrowotnej oraz dodatkowego dofinansowania ochrony zdrowia z budżetu Państwa,
  • wprowadzenie na rynek prywatnych - suplementarnych i komplementarnych – ubezpieczeń zdrowotnych,
  • wyłączenie z koszyka świadczeń gwarantowanych stomatologii dla ubezpieczonych powyżej 18 roku życia (ubezpieczenie prywatne obejmowałoby świadczenia stomatologiczne),
  • połączenie funduszu zdrowotnego NFZ z funduszem chorobowym ZUS - szacowana strata PKB z tytułu absencji chorobowej Polaków w 2018 roku wyniosła ok. 83,7 mld zł.

Zdajemy sobie sprawę, że jakkolwiek przyczyna aktualnej trudnej sytuacji finansowej szpitali, jest konsekwencją wieloletnich zaniedbań i ciągłych – często błędnych i nieskoordynowanych - zmian polskiego systemu ochrony zdrowia. Jednak z całą odpowiedzialnością stwierdzamy, że brak radykalnych - systemowych – zmian w funkcjonowaniu rynku ochrony zdrowia doprowadzi do kompletnego załamania się całego systemu, co w sposób katastrofalny odbije się na pacjentach.

Autor: Piotr Magdziarz
Partner Zarządzający w Formedis Medical Management & Consulting

 

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum