WOK/Rynek Zdrowia | 14-03-2019 06:24

Dyrektorzy szpitali o sieci i ryczałtach: co państwo zepsuło, niech państwo naprawi

W czwartek (14 marca) Ministerstwo Zdrowia poinformowało o podniesieniu finansowania świadczeń m.in. w szpitalach powiatowych. Jak wskazują szefowie lecznic wchodzących w skład tzw. sieci szpitali, problemów z jej funkcjonowaniem jest więcej i nie dotyczą tylko pieniędzy. - Zastanawiamy się, czy dostanie się do sieci było nagrodą, czy karą - mówi dr Jerzy Friediger, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. S. Żeromskiego w Krakowie.

Sesja "Polski szpital 2019"; FOT. PTWP

Wprowadzony 1 października 2017 r. system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), czyli tzw. sieci szpitali, wciąż wzbudza kontrowersje. Ze względu na sposób i poziom ryczałtowego finansowania szpitali w ramach sieci, coraz więcej lecznic, szczególnie powiatowych, ma poważne problemy. Niektórzy zarządzający tymi placówkami wprost mówią nawet o groźbie ich zamykania.

Skutki podwyżek płac
- Prawda o sytuacji szpitali powiatowych jest bardziej złożona. Pamiętajmy, że większość z nich nie ma zobowiązań wymagalnych. 90 proc. tych zobowiązań przypada na ok. 25 proc. szpitali - przypominał minister zdrowia Łukasz Szumowski podczas IV Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (Katowice, 7-8 marca 2019 r.).

Podkreślał, że obecne problemy niektórych lecznic powiatowych są wypadkową wielu różnych czynników. - Chcemy poprawić sytuację finansową szpitali, które z różnych przyczyn ponoszą od niedawna zwiększone koszty, na przykład z własnych środków podnosząc wynagrodzenia w tych zawodach medycznych, które nie były objęte odrębnymi regulacjami (płacowymi - red.) - chociażby techników, fizjoterapeutów, czy diagnostów - zapowiedział minister zdrowia.

Podczas sesji „Polski szpital 2019” w ramach IV Kongresu Wyzwań Zdrowotnych, dr Jerzy Friediger, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego w Krakowie, zwracał uwagę, że dyrektorzy szpitali są ofiarami złych i nieodpowiedzialnych działań państwa.

To boli sieciowe szpitale
- Na przykład uprzywilejowano lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Nie dość, że pracują w godzinach dziennych, śpią we własnych łóżkach i mają wolne weekendy, to na dodatek szpitale sieciowe musiały przejąć od POZ nocną i świąteczną opiekę. Coraz częściej zastanawiamy się, czy dostanie się do sieci było nagrodą, czy karą - przyznawał dyr. Friediger.

Nawiązując do często zbyt niskiej w stosunku do potrzeb wysokości ryczałtów w sieciowych szpitalach, szef krakowskiej lecznicy powiedział: - Gdybym po zjedzeniu obiadu w restauracji powiedział kelnerowi, że płacę ryczałtowo 20 zł, miałbym poważne kłopoty. Tymczasem tak właśnie jest w sieciowych szpitalach. Przekazano nam stałą, ryczałtową kwotę i powiedziano: przyjmujcie tylu pacjentów, ile chcecie - dodał dr Jerzy Friediger.

Dr Józef Kurek, dyrektor Szpitala Wielospecjalistycznego w Jaworznie i prezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego podkreśla, że poziomy zabezpieczenia w sieci nie oddają poziomów wykonywanych usług. - Przez 18 lat miałem dodatni wynik finansowy. Dopiero w ubiegłym roku, po wprowadzeniu sieci, nasz szpital pierwszy raz odnotował stratę. To m.in. skutek narzucania szpitalom kolejnych obowiązków, w tym płacowych, za którymi nie idzie odpowiednie finansowanie - mówił dyrektor Kurek.

Dodał: - Tylko pochodne płac - po odgórnie wprowadzonych podwyżkach - wyniosły u nas 4,5 mln zł, które musieliśmy wypłacić środków własnych.

Józef Kurek także zauważył, że lekarze i pielęgniarki coraz chętniej uciekają ze szpitali do podstawowej opieki: - W POZ praca jest normowana czasowo, nie ma dyżurów, nocnych przyjęć i pracy na okrągło. Czujemy się oszukani np. tym, że cały szereg zadań, w tym nocną i świąteczną opiekę, przerzucono z POZ m.in. na szpitale powiatowe, które za 1,49 zł mają miesięcznie obsługiwać pacjenta w ramach tej opieki. Za 1,49 trudno nawet skorzystać z publicznej toalety w Warszawie - ironizował.

- Chcę też odczarować kwestię przekazywania trudnych pacjentów z jednostek powiatowych do szpitali wyższych poziomów. Tak, przekazuję pacjentów, jeśli nie mam oddziałów, w których powinni być hospitalizowani. Czasami to przekazywanie trwa i pacjent czeka u nas trzy tygodnie, aż będzie mógł trafić np. ma hematologię w innej jednostce - opisywał.

Trzeba zmienić szpitalną mapę!
Piotr Pobrotyn, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, nawiązując do problemów kadrowych w ochronie zdrowia stwierdził: - Dziś już wiemy, że pracowników medycznych nie wystarczy dla wszystkich szpitali sieciowych, ale też innych funkcjonujących w systemie. Problem dla zarządzających placówkami tkwi w tym, że zbudowaliśmy sieć i mapę na podstawie wykonania świadczeń na koniec grudnia 2015 roku - przypominał Pobrotyn.

I pytał: - Jakie instrumenty restrukturyzacyjne przyjąć, jeśli mapa świadczeń jest przypadkowa? Wynikała z tego, ktoś był bardziej racjonalny i trzymał w 2015 r., dyscyplinę finansową, a ktoś wręcz przeciwnie - zrobił w 2015 roku 300 proc. nadwykonań (dzięki czemu miał wyższy ryczałt - red.).

- Nie możemy czekać na ewolucyjne zmiany, trzeba działać szybciej. Potrzebne są odważne, wprowadzone przez regulatora zmiany w mapie sieci szpitali. To musi odbywać się pod nadzorem państwa, nie ma miejsca na niewidzialną rękę rynku ani czasu na doraźne ratowanie szpitali metodą dosypywania pieniędzy przez np. starostów - podsumował dyr. Pobrotyn.

NFZ: będą zmiany w dyżurach szpitali
Andrzej Jacyna, prezes NFZ, zapewniał, że propozycje zmian nie będą narzucane przez decydentów: - Zostaną wypracowane w rozmowach z udziałem przedstawicieli szpitali, które cały czas się toczą. Na razie aktywny w nich jest jeden związek szpitali (Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych - red.).

- Próbą rozwiązania tej trudnej sytuacji jest wprowadzanie tzw. ostrych i tępych dyżurów. Wiem, że nie wszystkich to rozwiązanie będzie interesowało. Jest jednak pewna grupa szpitali, zarówno w dużych miastach, jak i małych powiatach, gdzie na populację 50-100 tys. przypadają nawet 2-3 szpitale. Pod jednym starostą jest szansa, się dogadają, jeśli chodzi o dyżurowanie i zredukowania kosztów w szpitalach, które będą mogły ograniczyć swoją działalność w pewnych zakresach. Szczególnie między godz. 19.00 a 7.00 - mówił prezes NFZ.

- Można sobie wyobrazić, że zamiast trzech bloków operacyjnych w powiecie, jak się nierzadko dziś dzieje, będzie pracował jeden. Albo w dwóch sąsiednich powiatach szpitale będą dyżurować na zmianę. To jest wykonalne i jak najbardziej racjonalne. Szczególnie w sytuacji, kiedy brakuje lekarzy i pielęgniarek do obsady każdego miejsca. Nie możemy już zakładać, że każdy szpital robi wszystko i dyżuruje 24 godziny na dobę realizując wszelkie świadczenia - zaznaczył Jacyna.

Dodał, że obecne przepisy dają już możliwość zmian w tym zakresie. - Będziemy starali się dość szybko uzgodnić z wojewodami techniczną stronę - ujętą w regulaminy - wprowadzania modyfikacji dotyczących harmonogramu dyżurowania szpitali lub konkretnych oddziałów - wskazywał.

Samorządowcy powinni być bardziej odważni
- Oczywiście nie zawsze będzie to łatwe. Nie da się bowiem na przykład tak łatwo wyłączyć bloku operacyjnego na oddziałach ginekologiczno-położniczych. To już raczej kwesta trudnych decyzji, czy danych oddział powinien nadal istnieć.

- Z drugiej strony samorządowcy są po wyborach, mają przed sobą czteroletnią kadencję i mogą podejmować konkretne działania. To dość prosty wybór między utrzymywaniem oddziału, gdzie roczne przyjmuje się np. mniej niż 200 porodów - co wiąże się z koniecznością dokładania sporych kwot - a zdecydowaniem, że porody będą się odbywały w innym szpitalu. W wielu krajach zostały podjęte podobne działania - tłumaczy prezes Jacyna.

Wskazuje, że jesteśmy chyba jedynym krajem w Europie, w którym nie ma ograniczeń dotyczących liczby oddziałów, w których przyjmowane są porody. - Być może zaczniemy od motywacji finansowych, czyli premiowania szpitali, które się bilansują. Dla płatnika, a przede wszystkim pacjentów nie jest obojętne, czy szpital się zadłuża, czy nie - powiedział Andrzej Jacyna.

Państwo musi podjąć trudne decyzje
Podczas panelu Piotr Gryza, wiceminister zdrowia w latach 2015-2018, który wprowadzał rozwiązania dotyczące sieci szpitali, potwierdził, że poziomy systemu zabezpieczenia w PSZ nie oddają poziomów referencyjności, ale też nie taka była idea sieci.

- Chodziło natomiast o nałożenie mapy odpowiedzialności na zastane realia. Stopnie systemu zabezpieczenia oddają pewien zakres, za który w rzeczywistości ma odpowiadać dany szpital, a także określają kierunki, w jakich szpital ma się rozwijać - stwierdził były wiceminister zdrowia.

Przypomniał, że sieć szpitali jest tyko „podsystemem, który oddawał pewną charakterystykę pracy szpitali”. Zwracał uwagę, ze regulacje płacowe, które spowodowały konieczność większych wydatków po stronie placówek, wprowadzono już po wejściu w życie przepisów o sieci szpitali.

- Gdyby zostawić system konkursowania ofert (zamiast sieciowych ryczałtów - red.) konkurencja o pieniądze między szpitalami byłaby jeszcze większa niż obecnie. Byłoby więc jeszcze gorzej. Jedną z przesłanek budowy systemu sieci szpitali było ograniczenie zjawiska konkurowania o zasoby - zaznaczył Piotr Gryza.

Samorządy powinny lepiej współpracować
- Aby konsekwentnie iść dalej, także w sytuacji ograniczonych możliwości kadrowych, należałoby pomyśleć o zdecydowanym ograniczeniu liczby miejsc udzielana świadczeń - powiedział Piotr Gryza i zaznaczył, że „regulator centralny powinien odgórnie, ale i odpowiedzialnie zmniejszyć liczbę podmiotów udzielających świadczenia szpitalne”.

Z kolei zdaniem Józefa Kurka, tylko konsolidacja zadań w ramach współpracy różnych samorządów oraz ustalenia między Ministerstwem Zdrowia i NFZ mogą doprowadzić do uporządkowania struktury szpitali w Polsce.

- Nie zrobi tego wspomniana już w tej dyskusji niewidzialna ręka rynku. To samorządy powinny porozumieć się w kwestii podziału zadań między szpitalami i ich liczby w regionie. Problem przy tworzeniu sieci polegał na tym, że nie oceniono potencjału i następstw wdrożenia PSZ - podsumował prezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego.

***

W dyskusji panelowej, prowadzonej przez Jarosława Fedorowskiego, prezesa Polskiej Federacji Szpitali, uczestniczyli także: Klaudia Rogowska, dyrektor Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach i Agnieszka Wołowiec, prezes zarządu Szpital Miejskiego w Siemianowicach Śląskich, członek zarządu Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego. Ich wypowiedzi opublikujemy wkrótce w kolejnej relacji z panelu w ramach IV Kongresu Wyzwań Zdrowotnych.