Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia | 18-10-2018 05:48

Celem e-kontroli prowadzonych przez NFZ nie jest łapanie ludzi za rękę

- W ramach zdalnych kontroli na początku oczekujemy wyjaśnień. Dopiero jeżeli okażą się one niewystarczające, wówczas, być może, będziemy uruchamiali tradycyjne postępowania kontrolne. Metodą e-kontroli chcemy więc rozwiewać wszelkie wątpliwości, a nie łapać ludzi za rękę - mówi wywiadzie dla portalu rynekzdrowia.pl Adam Niedzielski, zastępca prezesa ds. operacyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia.

Adam Niedzielski, zastępca prezesa NFZ ds. operacyjnych; FOT. Horenst2/Wikimedia Commons (CC-BY-SA-4.0)

Rynek Zdrowia: - Od początku tego roku - najpierw w Radzie NFZ, a od lipca jako wiceprezes Funduszu, ogląda Pan „od środka” funkcjonowanie naszego systemu ochrony zdrowia. Jakieś zaskoczenia?
Adam Niedzielski, zastępca prezesa NFZ ds. operacyjnych*: - Tak. Byłem przekonany, że w sektorze medycznym w naszym kraju obowiązują, ściśle przestrzegane i dokumentowane, procedury oraz standardy, między innymi w zakresie zasad prowadzenia pacjenta, co z kolei ułatwi nam pracę nad optymalizacją kosztową. Okazało się, że tak nie jest. To mocno mnie zaskoczyło, oczywiście in minus.

Tym bardziej, że chodzi o sferę bezpieczeństwa pacjentów, a dzięki stosowaniu określonych procedur lekarze i placówki medyczne mogą skutecznie bronić się np. w przypadku roszczeń pacjentów. Tymczasem okazuje się, że procedury w środowisku medycznym często są traktowane jako element wiążący ręce, który zmusza do uzasadniania określonych decyzji i ogranicza dyskrecjonalną władzę lekarza.

Standaryzacji brakuje generalnie w całym naszym systemie opieki zdrowotnej, także w samym NFZ - co również mnie zaskoczyło - m.in. w zakresie wewnętrznych uregulowań organizacyjnych i sposobu działania poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu. Często wynika to, między innymi, z niejednolitego systemu informacyjnego, w tym różnych rozwiązań informatycznych funkcjonujących w poszczególnych oddziałach NFZ. Działanie instytucji państwa musi być wystandaryzowne i opierać się na mocnej analitycznej podbudowie, czyli twardych, rzetelnych danych i dowodach, a nie na intuicji.

- W ostatnich tygodniach często wskazuje Pan na konieczność uszczelniania finansów w ochronie zdrowia. Z drugiej strony szefowie szpitali twierdzą, że doszli do ściany i nie mają już na czym oszczędzać. Gdzie więc leżą kwoty „idące w miliardy złotych skali roku” możliwe do zaoszczędzenia, o których mówił Pan w jednym z wywiadów?
- Przede wszystkim trzeba sobie doprecyzować czym jest ta oszczędność? Z punktu widzenia dyrektora prowadzącego gospodarkę finansową szpitala oszczędność oznacza sytuację, w której placówka nie będzie musiała wydawać na coś pieniędzy, w związku z czym w kasie jednostki pozostaje żywa gotówka.

Natomiast w moim rozumieniu oszczędność to kwestia wydatkowana środków na działalność danego podmiotu w możliwie najbardziej efektywny sposób. Czyli chodzi o to, aby zamiast umownych dziesięciu jednostek za dany koszt wyprodukować ich 15. „Na wyniku” nie zobaczymy wówczas oszczędności w postaci określonego zasobu gotówki „zatrzymanej w kieszeni”, natomiast osiągamy większą wydajność - np. wyższą liczbę usług świadczonych przy tych samych nakładach.

Wracając do pytania - miejsc w systemie, w których tak rozumianą efektywność finansową można poprawić, jest mnóstwo. Pewnym błędem popełnianym w tej materii jest myślenie głównie w skali makro - czyli np. jak zarządzać taryfą czy oddziaływać na poszczególne podmioty rozmaitymi bodźcami mającymi zwiększać podaż świadczeń. Tym samym nie doceniamy wymiaru mikro tejże efektywności. Uważam, że jest bardzo dużo do zrobienia, aby sami świadczeniodawcy stali się racjonalnymi agentami ekonomicznymi. Aby tak było, placówki medyczne muszą pracować w środowisku możliwie najlepszej, miarodajnej informacji.

Trzeba więc sobie zadać pytanie, czy dysponujemy na poziomie świadczeniodawców dobrymi systemami informacyjnymi. Wydaje mi się, że, niestety, tak nie jest. Do sprawnego sterowania podmiotem potrzebne są narzędzia umożliwiające zarządzanie procesowe na poziomie szpitala oraz pozyskiwanie bieżących informacji i maksymalne skrócenie czasu pomiędzy obserwacją a podejmowaniem decyzji we wszystkich sferach działalności podmiotu, czyli rozbudowa narzędzi controllingu.

- Uszczelnianiu finansów w systemie ochrony zdrowia ma służyć, miedzy innymi, wzmocnienie możliwości kontrolnych NFZ poprzez budowę hurtowni danych, tworzenie algorytmów do zdalnej analizy tych danych oraz poszerzenie zespołu analityków. To już się dzieje?
- Tak. Przeprowadzamy kwerendy umożliwiające sporządzanie raportów identyfikujących nie tyle nieprawidłowości, co obszary ryzyka ich wstąpienia. Na tej podstawie informacje są przekazywane do kontroli, w trakcie której następuje weryfikacja tych danych. Obecnie nie mamy jeszcze uproszczonych trybów kontrolnych. Już teraz kontrolerzy są zarzuceni takimi zleceniami analitycznymi i nie są w stanie przetworzyć tych wszystkich informacji.

Podam przykład - zrobiliśmy kwerendę konfrontującą informację na temat świadczeń z informacją o uprawnieniach osób do ich realizacji. Okazało się, że liczba spraw do wyjaśnienia wynikająca z takiej kwerendy idzie w setki tysięcy. Taka jest skala zdarzeń medycznych, w przypadku których widzimy niespójność dotyczącą informacji, czy dany podmiot realizujący świadczenie miał w tym czasie do tego ważne uprawnienia. Oczywiście część tych przypadków może się wiązać z niedoskonałością samych danych i to również ma wyjaśnić kontrola. Jednak już sama liczba tych spraw pokazuje, że aby je wszystkie wyjaśnić, musielibyśmy mieć setki tysięcy kontrolerów. A mamy ich kilkuset.

- Uproszczeniu, przyspieszeniu i obniżeniu kosztów prowadzonych przez NFZ kontroli ma służyć nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Projekt tych zmian trafił 10 października br. do konsultacji publicznych. Nowe przepisy mają m.in. umożliwić kontrole „zza biurka”, czyli z zastosowaniem zdalnej, elektronicznej komunikacji pomiędzy NFZ a kontrolowanymi placówkami. Będą to więc e-kontrole bez wglądu w dokumenty?
- Na początku oczekujemy wyjaśnień, a nie dokumentacji. Dopiero jeżeli zdalną, elektroniczną drogą otrzymamy niewystarczające wyjaśnienia, wówczas być może będziemy uruchamiali tradycyjne postępowania kontrolne. Generalnie metodą kontroli zza biurka, czyli e-kontroli chcemy wyjaśniać wszelkie wątpliwości. Nie chodzi nam bowiem o łapanie ludzi za rękę, ale o zwrócenie im uwagi, że my naprawdę dużo wiemy - choć być może wcześniej z tej wiedzy nie korzystaliśmy - a teraz dysponujemy zdolnościami analitycznymi pozwalającymi widzieć nam w systemie może jeszcze nie wszystko, ale naprawdę bardzo dużo.

Na przykład dzięki analizie danych w naszych zasobach znaleźliśmy pacjenta, u którego zanotowano 10-tysięczne przekroczenie dobowej dawki leku stosowanego w psychiatrii. Może to wskazywać chociażby na proceder nielegalnego obrotu takim produktem. W toku tradycyjnej kontroli takiego przypadku nie bylibyśmy w stanie wyłapać.

- Czy dotychczasowe działania kontrolne NFZ były niewystarczające? Zarządzający placówkami medycznymi mogą mieć inne zdanie w tej kwestii.
- Mówienie o nadmiernej liczbie kontroli jest dla mnie zadziwiające. NFZ ma zawartych ok. 40 tysięcy umów, a zatrudniamy obecnie 550 kontrolerów. Wykonują roczne średnio 3-4 kontrole, czyli jeden świadczeniodawca przeciętnie jest kontrolowany raz na 16 lat. Trudno więc mówić o jakiejś szczególnej dolegliwości dla placówek.

Po wejściu w życie wspomnianej nowelizacji ustawy o świadczeniach będziemy dysponowali uproszczonym trybem kontroli. Nie będzie więc ona oznaczała konieczności angażowania zasobów po stronie świadczeniodawcy, odpowiadania na kolejne pisma itp. Reasumując - najpierw jest analityka, potem raport, zaś w przypadku stwierdzenia niespójności - weryfikacja raportu i wyjaśnienia na poziomie e-kontroli. W przypadku braku działań korygujących lub niewystarczających wyjaśnień ze strony świadczeniodawcy - nastąpi uruchomienie tradycyjnej kontroli jako ostatecznego narzędzia. Będzie to jednak ułamek spraw wyjaśnianych w trybie e-kontroli.

- Zdalne kontrole to tylko jeden z aspektów informatyzacji po stronie publicznego płatnika. Na czym ma polegać uniezależnienie się NFZ od zewnętrznych dostawców i tworzenie własnego systemu informacyjnego?
- Ściślej rzecz ujmując - chcemy mieć system informacyjny, nad którym będziemy mieć kontrolę. Po pierwsze, zależy nam tym, aby realizacja fazy projektowania była po stronie NFZ. Będziemy we własnym zakresie m.in. przeprowadzać analizę biznesową tego, co chcemy mieć w naszym systemie, a nie tylko przekazywać nasze oczekiwania dostawcom rozwiązań. Dotychczas taką analizę przeprowadzali nasi partnerzy zewnętrzni.

Po drugie, nie planujemy postępowania obejmującego cały system. Mamy własny 30-osobowy zespół, który do końca roku przeprowadzić ma pogłębioną analizę koncepcji systemu. Natomiast analizę biznesową wykonamy nie dla całego systemu, ale dla jego poszczególnych modułów. Dzięki temu będziemy ogłaszali postępowania właśnie na wdrażanie kolejnych modułów. Mamy na to już bardzo duży pozytywny odzew ze strony średnich i małych dostawców, którzy w takim podejściu dostrzegają szansę na otworzenie rynku. Ponieważ projektowanie systemu będzie po naszej stronie, zapewnimy spójność całego rozwiązania.

Planujemy, że do końca tego roku gotowy będzie harmonogram realizacji wdrażania poszczególnych modułów z uwzględnieniem interoperacyjności systemu. Celem tego przedsięwzięcia jest wprowadzenie standaryzacji obejmującej wszystkie oddziały NFZ. Będą miały jeden system informacyjny. To wprowadzenie standardów rozumiane jest także w kategoriach optymalizacji i zarządzania procesowego w całym Funduszu.

- Czy to usprawni też komunikację NFZ ze świadczeniodawcami i pacjentami?
- Takie jest jedno z naszych zadań. Zresztą w tym celu pracujemy nad nową strategią działania NFZ, która także będzie gotowa jeszcze w tym roku. Znajdą się w niej kryteria pacjentocentryczne. Nie chodzi jednak o publicystyczną deklarację, że „pacjent jest dla nas najważniejszy”. Na przykład wdrażając rozwiązania informatyczne, w tym na poziomie interfejsów, będziemy brali pod uwagę opinie zewnętrznych użytkowników tych narzędzi. Wypracowaliśmy już też podstawowe zasady współpracy z organizacjami pacjentów.

- W tę nową strategię wpisuje się również tworzona przez NFZ bezpłatna infolinia?
- Idea tego call center wykracza daleko poza samo informowanie. Ta infolinia nie będzie tylko pomagała pacjentowi poruszać się w systemie ochrony zdrowia, ale z czasem pozwoli na uzyskanie prostych porad lekarskich. Szlak do takich rozwiązań został przetarty. Podobny system call center dla swoich pacjentów wprowadził już dawno brytyjski NHS, a tego typu usługi oferują prywatne podmioty na rynku medycznym.

My zaczniemy od jednego, wspólnego numeru z puli 0-800, pod którym będzie można dowiedzieć się na przykład, jak uzyskać kartę EKUZ, ale też uzyskać wiele innych informacji, których udzielanie jest obecnie rozproszone w wojewódzkich oddziałach NFZ czy u Rzecznika Praw Pacjenta, z którym zresztą podpiszemy niebawem stosowne porozumienie. Do tej wspólnej infolinii włączona zostanie infolinia onkologiczna prowadzona przez świadczeniodawców w Kielcach i we Wrocławiu.

Myślę, że wspólna, ogólnopolska infolinia NFZ ruszy na przełomie I i II kwartału 2019 roku. Docelowo, wprowadzając takie rozwiązanie, chcemy zmieniać model świadczenia usług zdrowotnych w Polsce, który w wielu krajach zmierza już w stronę telemedycyny i zdalnej opieki nad pacjentami.


* Adam Niedzielski jest absolwentem Szkoły Głównej Handlowej na dwóch kierunkach: ekonomia oraz metody ilościowe i systemy informacyjne. Doktor nauk ekonomicznych. Pracował w Ministerstwie Finansów, Najwyższej Izbie Kontroli, Ministerstwie Sprawiedliwości i Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.  Od 23 listopada 2016 r. pełnił funkcję dyrektora generalnego w Ministerstwie Finansów. Od stycznia do lipca 2018 r., był członkiem Rady Narodowego Funduszu Zdrowia. Ekspert z zakresu zarządzania publicznego. Autor artykułów i książek dotyczących administracji publicznej, finansów publicznych i kontroli zarządczej.