Artur Prusaczyk o zmianach w POZ. "Luki w dostępie do opieki są teraz. Koordynacja je zniweluje"

Autor: Monika Chruścińska- Dragan • Źródło: Rynek Zdrowia07 września 2022 06:00

- Wdrożenie opieki koordynowanej będzie niwelowało nierówności i docelowo poprawi dostępność do opieki zdrowotnej. Nie ma tu mowy o medycynie dwóch prędkości - przekonuje Artur Prusaczyk, wiceprezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, realizator programu pilotażowego POZ PLUS.

Artur Prusaczyk o zmianach w POZ. "Luki  w dostępie do opieki są teraz. Koordynacja je zniweluje"
W październiku rozpocznie się kolejny etap wdrażania budżetu powierzonego w POZ Fot. Marcin Bielecki/PAP
  • W październiku rozpocznie się kolejny etap wdrażania budżetu powierzonego w POZ. Poradnie, które będą chciały z niego skorzystać, muszą objąć opieką koordynowaną osoby przewlekle chore
  • Zdaniem Artura Prusaczyka, realizatora programu pilotażowego POZ PLUS, opieka koordynowana rozwiązuje wiele bieżących problemów systemu ochrony zdrowia, a przede wszystkim jest dobra dla pacjentów
  • - Pacjenci dojrzeli do zmian w kierunku koordynacji. Kluczem do sukcesu jest edukacja - przekonuje 
  • Opór części przedstawicieli POZ wynika według Prusaczyka ze stagnacji organizacyjnej i ograniczenia dotychczasowego modelu biznesowego wielu praktyk lekarzy
  • - Aby jednak wdrażanie opieki koordynowanej w małych miejscowościach przebiegało pomyślnie, należałoby powołać zespół ekspertów - na wzór Biura ds. Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego czy zespołów wdrożeniowych w Centrum eZdrowia - proponuje 

Opieka koordynowana. "Pacjenci dojrzeli do zmian. Kluczem do sukcesu jest edukacja"

Czy po kilku latach pracy w modelu opieki koordynowanej wyobraża pan sobie jeszcze, aby opieka nad pacjentami wyglądała inaczej?

Artur Prusaczyk, wiceprezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, realizator programu pilotażowego POZ PLUS: Opieka koordynowana rozwiązuje wiele bieżących problemów systemu ochrony zdrowia, a przede wszystkim jest dobra dla pacjentów. Wydłuża ich życie w zdrowiu. Zostało to również udowodnione w pilotażu programu POZ PLUS. Jego wyniki można znaleźć w opracowaniu Banku Światowego.

Sposoby i tempo wdrażania opieki koordynowanej mogą być oczywiście różne. Jest to funkcją poziomu rozwoju podmiotu, szczególnie wykształconej kultury pracy i zarządzania. Ogólne mechanizmy są logicznie podobne we wszystkich krajach i systemach rozwiniętych. 

Do nich zaliczamy: zdefiniowane ścieżki, kryteria kliniczne, raportowanie, pracę zespołową, edukację, profilaktykę, spisane plany opieki, dyspanseryzację i stratyfikację populacji, koordynację poziomą i pionową z AOS i szpitalami oraz współpracę z płatnikiem.

Ważna jest także opieka nad populacją pacjentów, a nie tylko nad wybranymi indywidualnie przypadkami i dzięki temu płacenie za dodatkowe zadania i wyniki.

Ale możemy sobie wyobrazić także alternatywy.

  • W ciągu 10 lat standardowy POZ w większości „wygaśnie naturalnie”, a opieka podstawowa powróci do szpitali rejonowych, z konsekwencją negatywnych wyników, analogicznie jak doświadczyliśmy tego w latach „słusznie minionych”. Pamiętam, jak było i znam współczesną współpracę z wieloma SPZOZ-ami na wschodnim Mazowszu. Jest to niestety opieka nieefektywna i często pozorna;
  • Alternatywnie należałoby ok. 3-krotnie zwiększyć nakłady na POZ, na co nas po prostu nie stać. Obecne okoliczności, do których zaliczamy: wojnę na Ukrainie, echo pandemii oraz fazę rozwoju gospodarczego Polski, wymuszają dodatkowe inwestycje, których nie można ulokować w obszarze POZ;
  • Odległa przyszłość to również nowoczesna, sztuczna inteligencja.

Patrząc logicznie niemożliwym jest zawrócić z tej drogi. Każdy, kto skorzysta z profesjonalnej, dobrze zorganizowanej opieki medycznej, nie zadowoli się jej dotychczasowym modelem. Polscy pacjenci są zadowoleni z opieki koordynowanej. Satysfakcję z pracy wykazywali także pracownicy sektora zdrowotnego. Dlatego uważam, że pacjenci dojrzeli do zmian w kierunku koordynacji. Kluczem do sukcesu jest edukacja. Trzeba najpierw wyszkolić menadżerów, personel, a potem edukować pacjentów. Również pracowników administracji publicznej, w tym personel NFZ.

W naszym Centrum Medyczno-Diagnostycznym odnotowaliśmy wzrost liczby deklaracji wyboru lekarza pierwszego kontaktu. U wszystkich realizatorów programu POZ PLUS w 16 województwach wzrosła liczba deklaracji o 26 proc. w ciągu 3 lat pilotażu. Pacjenci docenili oferowaną kompleksowość opieki, a chyba jeszcze bardziej jej efekty. Zmiany docenili także pracownicy naszej firmy, są teraz bardziej samodzielni, a za tą samodzielnością i efektywnością ich pracy poszły także podwyżki wynagrodzeń.

Z czego zatem wynika opór części przedstawicieli POZ w stosunku do rychłego wprowadzenia opieki koordynowanej w poradniach?

Opór ma kilka przyczyn. Po pierwsze z nieprzygotowania wynikającego ze stagnacji organizacyjnej. Po drugie z ograniczenia dotychczasowego modelu biznesowego wielu praktyk lekarzy POZ (ale również SPZOZ-ów), który oparty jest na finasowaniu jedynie stawką kapitacyjną, która była dobra na start 20 lat temu.

Niestety model wielu tych praktyk POZ opiera się na nie wynikowym dla systemu wzroście stawki kapitacyjnej, bardzo ograniczonym stosowaniu wszystkich wymienionych zasad opieki koordynowanej i braku kontroli w zakresie dysponowania budżetem POZ. Natomiast wzrost gospodarczy i inflacja wymuszają wzrost nakładów przez NFZ.

Uważam, że podnoszenie stawki kapitacyjnej, bez uwzględnienia wyniku, jest błędem metodologicznym zarządzania systemowego.

Opieka koordynowana będzie osobno finansowana. Czy budżet powierzony i płatność za wyniki są bardziej adekwatnymi narzędziami?

Dodatkowe działania diagnostyczne, większe zaangażowanie zespołu POZ - lekarza rodzinnego, specjalistów, pielęgniarek, położnych w kompleksowa opiekę pacjenta oraz skoordynowanie tych działań, wymagają więcej pracy i co za tym idzie większych nakładów finansowych.

Specyfika rozliczania stawki kapitacyjnej powoduje, że można robić bardzo niewiele za te same pieniądze, a co za tym idzie egzekwowanie jakości i efektywności nie jest zdefiniowane i rozliczane.

Nikt nie zabraniał stosowania standardów jakości, ale również nikt tego nie egzekwował. Niezwykle cenna dla systemu akredytacja podmiotów w Centrum Monitorowania Jakości praktycznie nie miała odzwierciedlenia w stawkach, a jeśli w ogóle pojawiały się dodatki to były one symboliczne. Można więc rzec taki listek brzozowy, bo nawet nie figowy.

Medycyna dwóch prędkości? "Nierówność i luki w dostępie do opieki zdrowotnej są teraz"

W październiku ma się rozpocząć kolejny etap wdrażania budżetu powierzonego w POZ. Poradnie, które będą chciały z niego skorzystać, muszą objąć opieką koordynowaną osoby przewlekle chore. Część środowiska alarmuje, że pogłębi to już istniejące nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, a termin 1 października jest zbyt krótki.

Nie podzielam argumentów głoszonych przez część środowiska na temat pogłębienia nierówności. Nierówność i luki w dostępie do opieki zdrowotnej obserwujemy właśnie teraz. Jak pokazują liczne badania wdrożenie opieki koordynowanej będzie niwelowało nierówności i docelowo poprawiało wspominaną dostępność opieki.

1 października rozpoczynamy finansowanie opieki koordynowanej, ale warto podkreślić, iż przystąpienie do niej jest dobrowolne. Nie ma tu mowy o medycynie dwóch prędkości. Będą po prostu podmioty, które już zaczęły koordynować i takie, które jeszcze tego nie robią, ale w każdej chwili mogą i chcą zacząć. Nie uważam także, aby przeszkodą była wielkość podmiotu czy miejscowości, w której się znajduje. Musimy nauczyć się zawierać umowy z podmiotami specjalistycznymi, współpracować w lokalnych grupach – tak jak ma to miejsce np. w Danii, gdzie 5-6 lekarzy z niezależnych, sąsiadujących ze sobą praktyk współdziała. Trzeba przyjąć pewien typ ustandaryzowanych działań. To jest proces, który musi się kiedyś zacząć na większą skalę.

W związku z ogłoszeniem zmian nie kończy się działalność POZ w obecnej formie, ale dochodzą nowe możliwości. Jeśli 1 października zaczynamy wdrażać opiekę koordynowaną, to niech nikt nie oczekuje, że od razu będzie ona działać wszędzie. Zgadzam się natomiast, że powinniśmy dołożyć więcej starań w zakresie przygotowania podmiotów. Jest to proces, który będzie trwał co najmniej 5, a nawet 10 lat.

Jednocześnie atrakcyjna, nowoczesna, holistyczna medycyna rodzinna ściągnie nowe, dobrze wykształcone i chętne do rozwoju młode kadry. W dotychczasowej ograniczonej-standardowej wersji POZ taka praca nie była atrakcyjna dla młodych i ambitnych polskich lekarzy. Dzieło wprowadzenia medycyny rodzinnej ćwierć wieku temu wymaga aktualizacji. Wszystko się zmieniło w tym czasie w Polsce - styl życia, sposoby zarządzania, komunikacja, logistyka, cyfryzacja, oczekiwania pacjentów i medyków.

Co należy zrobić, aby wdrażanie opieki koordynowanej w małych ośrodkach – w niewielkich miejscowościach i obszarach wiejskich – przebiegało pomyślnie?

Uważam, że należałoby powołać zespół ds. wdrożenia opieki koordynowanej, na wzór Biura ds. Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego lub zespołów wdrożeniowych w Centrum eZdrowia, który służyłby wsparciem podmiotom jeszcze niegotowym, aczkolwiek chętnym na zmiany. Powinien zostać wyposażony w odpowiednie narzędzia – środki finansowe, zasoby ludzkie, wsparcie interdyscyplinarnych ekspertów, narzędzia informatyczne i materiały edukacyjne, które pomogą w implementacji opieki koordynowanej, a docelowo pozwolą objąć nią co najmniej 65 proc. Populacji pacjentów przewlekle chorych.

Kluczowe dla powodzenia wdrożenia opieki koordynowanej jest przeprowadzenie szkoleń dla całych zespołów POZ. Szkoleń, których celem będzie przygotowanie zarówno do organizacji współpracy zespołu danego podmiotu, jak i realizacji ścieżek klinicznych w ramach prowadzenia koordynacji pomiędzy różnymi poziomami opieki. Pomocne będą także narzędzia e-zdrowia.

Artur Prusaczyk, Fot. PTWP
Artur Prusaczyk, Fot. PTWP

900 mln zł w skali roku. Czy to wystarczy? "Większa kwota powinna pozostać w rezerwie"

Lekarze rodzinni pracujący w pojedynkę, czy nawet we dwie lub trzy osoby, są przekonani, że nawiązanie współpracy ze specjalistami, jakie zakłada opieka koordynowana, jest w ich przypadku niemożliwe. Czy istnieje ryzyko, że nie przekonają lekarzy specjalistów, aby chcieli konsultować ich pacjentów z budżetu powierzonego?

Owszem, jest takie ryzyko. Powiem wprost - wynika to z braku umiejętności wykorzystania kompetencji zarządczych niektórych prowadzących praktyki POZ, nierównego dostępu specjalistów w kraju i suboptymalnego budowania rozwiązań systemowych nakierowanych populacyjnie przez NFZ.

Dlatego tak istotne jest powołanie wspominanego przeze mnie biura ds. wdrożenia, które nie tyle przejęłoby na siebie odpowiedzialność za zabezpieczenie dostępności do takich świadczeń, co udostępniłoby praktykującym przykładowe wzory umów, służyło pomocą w znalezieniu specjalistów do współpracy i wspierało dobrymi praktykami.

Myślę, że dobrym pomysłem byłoby powstanie ogólnopolskiej (lub regionalnych) platformy specjalistów, na których przy użyciu narzędzi telemedycznych, małe ośrodki mogłyby współpracować ze specjalistami i podmiotami wyższych referencyjności.

Doskonałym przykładem wyrównywania nierówności dostępu w obszarach wiejskich są pilotaże realizowane w ramach Grantów Norweskich, które właśnie rozpoczynamy. Ich istotą jest wykorzystanie nowych technologii w celu dostarczania wysokiej jakości opieki.

Jestem zdania, że jeśli ktoś prowadzi podmiot medyczny, powinien chcieć się zorganizować, analizować podstawowe mierniki jakości opieki, no i systematycznie się uczyć, a jeśli nie chce tego zrobić, to powinien zastanowić się, czy nie oddać kontraktu innym, szczególnie młodym lekarzom.

Ministerstwo Zdrowia zakłada, że już w pierwszym roku funkcjonowania opieki koordynowanej zostanie nią objętych ok. 3,2 mln pacjentów przewlekle chorych. OSR dołączona do projektu rozporządzenia szacuje, że będzie to kosztować nieco ponad 900 mln zł. Czy to wystarczająca kwota?

Sądzę, że w ciągu pierwszego roku opieką koordynowaną zostanie objętych co najmniej 3,2 mln pacjentów. Być może nawet więcej i trzeba będzie nieco skorygować budżet.

Na początku przystąpią do opieki koordynowanej – analogicznie, jak było to w przypadku tworzenia centrów zdrowia psychicznego – podmioty, które są do tego przygotowane, dobrze zorganizowane, a które będą potrzebowały tylko rozwiązań prawnych i dodatkowych środków finansowych.

Problematyczny może okazać się drugi i trzeci rok. Teraz jest czas, który kolejne jednostki powinny wykorzystać na naukę i implementację dobrych doświadczeń. Pierwszy rok jest dla pionierów i liderów. W drugim powinni pojawić się ich naśladowcy (wcześni i późni). Jeśli bowiem uda się objąć opieką koordynowaną ponad 10 mln Polaków, to nieroztropne będzie zawrócenie z obranej drogi. Nadal jednak wyzwaniem będzie objęcie tą formą opieki pozostałych 28 mln Polaków.

Z czasem jednak propagacja rozwiązań będzie coraz prostsza, bardziej naturalna i oczywista, bo będzie już wiele przykładów w danym subregionie. Oczywiście zawsze będą tacy, którzy będą się lękać przed podjęciem wyzwanie.

Czy 900 mln zł w skali roku wystarczy – biorąc pod uwagę, że świadczeniodawcy będą musieli zapewnić opiekę koordynatora, dostęp do badań diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych, porad edukacyjnych i dietetycznych?

Jeśli założymy, że objętych opieką miałoby zostać 3 mln pacjentów, to szacunkowo powinniśmy przeznaczyć ok. 300 zł rocznie na pacjenta. Jest to wyraźne zwiększenie nakładów poza stawką kapitacyjną. Wszystko zależy od tego, jak efektywnie będą funkcjonowały podmioty opieki koordynowanej.

Ważnym jest, aby została utrzymana rezerwa, która będzie umożliwiała szybkie przesunięcie środków w przypadku powodzenia projektu. Nie można dopuścić do sytuacji, w której koncepcja opieki koordynowanej będzie coraz popularniejsza, coraz częściej wdrażana, a nie będzie środków publicznych na jej finansowanie. A wszyscy zdajemy sobie sprawę, że w przeszłości bywały przypadki, gdy NFZ nie płacił.

Dlatego większa kwota powinna pozostawać w rezerwie. Rozumiem, że 10 mld zł, które obecnie pozostają zarezerwowane w ramach NFZ i Funduszu Medycznego jest m.in. na tego typu sprawy.

Gdyby to ode mnie zależało, wykorzystałbym część rezerwy właśnie na unowocześnienie POZ. W końcu trzeba przebudować piramidę świadczeń tak, aby leczenie Polaków odbywało się przede wszystkim w podstawowej opiece zdrowotnej, bo jest to najskuteczniejsze i najefektywniejsze rozwiązanie.

Artur Prusaczyk, lekarz i wiceprezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, wiceprezes Związku Pracodawców Opieki Koordynowanej Opartej na Wartości, członek Rady Naukowej IFIC POLSKA, działającego na rzecz opieki koordynowanej, wiceprezes Związku Pracodawców Opieki Koordynowanej Opartej na Wartości, ekspert Banku Światowego w projekcie „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK)”, realizator programu POZ PLUS.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum