• Z ministrem zdrowia Adamem Niedzielskim spotykamy się na rozmowę w pierwszym tygodniu stycznia. To idealny moment by podsumować wydarzenia z 2021 roku i porozmawiać o priorytetach na 2022. 
• Rozmawiamy o komunikacji ministerstwa zdrowia ze środowiskiem medyków i Białym Miasteczkiem.
• Pytamy ministra o dymisję, kontynuując pytanie, które niedawno Adamowi Niedzielskiemu zadała Beata Lubecka z Radia ZET.
• Wśród tematów są m.in. planowana reforma szpitalnictwa, powstanie Agencji Rozwoju Szpitalnictwa i egzaminowanie menadżerów szpitali, likwidacja CMJ oraz system no-fault. 
• W rozmowie z nami minister odnosi się też do wyroku Sądu Najwyższego ws. znajomości języka polskiego przez lekarzy cudzoziemców oraz możliwych zmian w ustawie o minimalnych wynagrodzeniach.

Paulina Gumowska: O pandemię pytają pana ministra wszyscy. Dlatego może rozpocznijmy tę rozmowę od innych wątków.

Adam Niedzielski: Rzeczywiście tematy pandemiczne dominują w dyskusjach medialnych. Symptomatyczne jest to, że kiedy podczas niedawnej konferencji prasowej w Instytucie Centrum Zdrowia Dziecka pokazaliśmy projekt ustawy, która ma charakter fundamentalny dla przyszłości szpitalnictwa, nawet tak istotny temat nie przekierował uwagi mediów na zagadnienia systemowe. Cały czas tematem dominującym - i obawiam się, że niestety tak będzie też przez najbliższe miesiące ze względu na ryzyko piątej fali COVID-19 - pozostaje pandemia. 

To też pokazuje, że my mamy teraz specjalny tryb pracy, który musimy realizować. Cyklicznie, mając przed sobą kolejną falę epidemii COVID-19, związaną najczęściej z nową mutacją koronawirusa, musimy koncentrować się na tym zagadnieniu zarządzania kryzysowego. Natomiast w tak zwanym międzyczasie - okresach, które są dłuższe, jak ostatni okres wakacyjny, ale i bywają krótsze, tak jak teraz prawdopodobnie będzie - musimy starać się przedstawiać takie inicjatywy, które odpowiadają również na wyzwania medyczne związane z innymi chorobami ale i pewną zmianą koncepcji systemu ochrony zdrowia. 

W międzyczasie musimy dokończyć sieć onkologiczną, tworzyć sieć kardiologiczną, reformować psychiatrię dziecięcą, wdrożyć projekt poważnej naprawy systemu szpitalnictwa i musimy zbudować świadomość Polaków co do znaczenia profilaktyki.

Wybór tych działań, to są oczywiście częściowo wnioski z pandemii, bo naszym zdaniem, jeżeli mówimy o tym najtrudniejszym zagadnieniu, czyli zgonach związanych z pandemią, to one też są warunkowane pewnymi elementami nad, którymi właśnie pracujemy. 

P.G.: Czy nie ma pan wrażenia, że prowadząc komunikację ze środowiskiem medycznym Ministerstwo Zdrowia w ostatnim czasie lubi wrzucać medialne „bomby”? Ustawa o reformie szpitalnictwa została przedstawiona na dzień przed Nowym Rokiem. W tym czasie już wszyscy raczej robią podsumowania, a wy ogłaszacie na koniec roku tak ważną reformę.

A.N.: Dlaczego pani mówi o wrzucaniu „bomb”? Odbieram tą tezę jako swego rodzaju konwencję radosnej publicystyki...

Generalnie my w epidemii nie mamy możliwości wybierania terminu. Musimy korzystać z tych terminów, które daje nam epidemia.

Pewną koncepcję reformy systemu szpitali przedstawiliśmy o wiele wcześniej. Natomiast to jest ten typ reformy, który nie jest wypracowywany z dnia na dzień. Projekt tej ustawy był przedmiotem pracy, i tutaj w ministerstwie, ale też ekspertów zewnętrznych z zakresu wielu innych dziedzin jak: zarządzanie, restrukturyzacja, audyt. Rozmawialiśmy o tej ustawie również ze specjalistami w dziedzinie zarządzania procesowego czy kształcenia, bo jest tam i taki element dotyczący kształcenia menadżerów i profesjonalizacji tej kadry. 

I to był po prostu proces, który trwał wiele miesięcy. To co teraz pokazujemy, to już nie jest tylko pomysł zreformowania polskiego szpitalnictwa, ale bardzo konkretny zestaw propozycji w formie projektu ustawy.

My nie mamy czasu, żeby zastanawiać się czy mamy to zrobić ostatniego dnia grudnia, czy na początku stycznia. Po prostu, gdy jakiś proces produkcyjny ustawy się kończy, wychodzimy z nim, bo obawiamy się, że za chwilę nie będziemy mieli czasu zająć się tym zagadnieniem, bo za chwilę konieczne będzie koncentrowanie się na zupełnie innych sprawach – epidemicznych.

 

P.G.: Stwierdzenie o „bombie”, nie jest to moją radosną twórczością, takie sformułowanie pojawia się w moich rozmowach z samorządami środowisk medycznych. Mówią o bombach, które później wpływają na komunikację z MZ. A skoro już o komiunikacji mówimy: Czy wy z panem ministrem Piotrem Bromberem podzieliliście się na role dobrego i złego policjanta?

A.N.: W jakim sensie?

P.G: Środowisko mówi: minister Niedzielski to trudny partner do rozmów, ciężko prowadzi się z nim dialog. Wkracza pan wiceminister Bromber i słyszę: świetnie, że taka osoba pojawiła się w ministerstwie zdrowia.

A.N.: Po pierwsze, to pan minister Bromber został przeze mnie wybrany i przeze mnie wyznaczony do prowadzenia szerokiego dialogu.

Ja sam przyznaję, że jestem trudną osobą w dyskusji.

Mówię tu o tym, że naprawdę trzeba dużo argumentów, żeby mnie przekonać do zmiany stanowiska. Jeżeli słyszę pustosłowie, banały i frazesy lub argumenty, które są nieracjonalne, to bardzo mnie to zniechęca do rozmówcy. Nie toleruję po prostu nieprzygotowania z jednej strony, a z drugiej strony opowiadania farmazonów. A z tym niestety mam bardzo często do czynienia: pod płaszczykiem pięknych słów pod publikę kryje się totalna pustka merytoryczna.

Na pewno pan minister Bromber ma i więcej cierpliwości, i więcej - powiedziałbym - ogłady retorycznej w prowadzeniu takich rozmów. Potrafi też na zasadzie stawania w roli arbitra różne strony w dyskusji moderować.

Dajmy na to, gdy słyszę roszczenia, które komitet protestacyjny medyków sformułował, w wysokości 100 mld zł, to dla mnie jest to bardzo klarowny komunikat, że nie jest to propozycja, która otwiera dyskusję, tylko to jest propozycja zamykająca dyskusję. Ona nie zostawia żadnej przestrzeni do rozmowy. I pod tym względem myślę, że przyjście pana ministra Brombera spowodowało, że zarówno po mojej stronie, ale też po stronie protestujących jest większa skłonność do szukania, jakiejś ścieżki środka.

 

P.G.: Ale czy nazwałby pan minister siebie tym złym policjantem?

A.N.: Nie mnie to oceniać. Moją rolą jest zarządzać całym systemem ochrony zdrowia i muszę być w tym kategoryczny.

P.G.: Jak pan myśli, skąd taka opinia? 

A.N.: Myślę, że to jest wyraz postrzegania mnie jako ministra przez środowiska, które dotychczas nie przykładały tak dużej wagi do sposobu argumentacji swojego stanowiska.

Było pewnego rodzaju przyzwyczajenie, że „my po prostu tak chcemy i ma tak być”.

Ja staram się przedstawiać perspektywę zdecydowanie szerszą, wychodzącą z jednej strony poza wszystkie grupy interesów, a z drugiej strony poza sam sektor ochrony zdrowia, bo ja również ponoszę odpowiedzialność za to by polskie państwo jako całość funkcjonowało. 

I myślę, że z tej perspektywy, która do tej pory nie była aż tak obecna w Ministerstwie Zdrowia, rozmowy stają się nieco trudniejsze.

Staram się cały czas uświadamiać ludziom ochrony zdrowia, że naszym obowiązkiem jest racjonalne wydatkowanie pieniędzy, że podlegamy takim samym zasadom racjonalności ekonomicznej jak wszyscy – mimo że mówimy o delikatnej materii ochrony zdrowia. Pieniądze, które dostajemy to nie tylko jest kwestia tego, że się one należą systemowi ochrony zdrowia. Jesteśmy zobowiązani do prowadzenia racjonalnej polityki, a tej racjonalności w mojej ocenie brakuje w systemie ochrony zdrowia.

P.G.: Panie ministrze, przywołał pan protestujących medyków. Czy pan żałuje czegoś w rozmowach z medykami? Czy na przykład minister Bromber powinien był się wcześniej pojawić w tych rozmowach?

A.N.: Być może pojawienie się pana ministra wcześniej rozładowałoby jakieś napięcia. Natomiast absolutnie uważam, że w tym dialogu to nie strona ministerialna ma sobie coś do zarzucenia. Bo niezależnie od abstrakcji formułowanych postulatów - bo były zupełnie abstrakcyjne na początku - to my i tak te rozmowy podejmowaliśmy i prowadziliśmy. 

Zwrócę też uwagę, że już za bytności pana ministra Brombera przedstawiliśmy propozycję porozumienia, które zawierało bardzo dobre warunki, bo oznaczało przyrosty finansowania rzędu 6 mld zł w 2022 roku. Ta propozycja została odrzucona zupełnie bez jakiegokolwiek uargumentowania, co było zagrywką negocjacyjną pod publikę.

Takie zachowanie ludzi, którzy mają usta pełne pięknych słów o zdrowiu i życiu Polaków jest dla mnie nie do przyjęcia. Nie akceptuję takiej dwulicowości.

P.G.: Czy gdy pan patrzy na to co się wydarzyło w ubiegłym roku, to miał pan dni, tygodnie takiego poczucia - myślę o pandemii, ale też o negocjacjach z medykami, czy propozycjach ustaw, które się pojawiały - „ogarnąłem sytuację jako minister, jestem z siebie zadowolony”?

A.N.: Z zasady zawsze uważam, że można więcej i lepiej. Ubiegły rok był bardzo wymagający, gdy przygasała epidemia, wybuchały inne problemy, choćby protest medyków oraz żądania płacowe różnych grup ochrony zdrowia.

Nie było w zeszłym roku momentu większego spokoju i pod tym kątem miniony rok, przynajmniej w moim życiorysie zawodowym, jest nieporównywalny z żadnym innym. Czas na oceny przyjdzie jak spojrzę na to wszystko z zewnątrz, spoza ministerstwa.

P.G.: A jak pan ocenia z sytuację z panią redaktor Lubecką z Radia ZET? To niepotrzebne eskalowanie emocji. Po takiej rozmowie, czy konferencji prasowej podczas której dochodzi do wymiany zdań z dziennikarką TVN24, rozmawiamy o ministrze w kontekście jego stylu a nie w kontekście zarządzania ochroną zdrowia.

A.N.: Nie ukrywam, że ten trudny rok odbija się na mnie w postaci dość dużego  przemęczenia.

Przemęczenie zdarza się, że wywołuje przyspieszoną irytację, zarówno u mnie jak i u dziennikarzy.

Nie lubię na pewno sytuacji, w której dziennikarz nie ma odwagi zadać własnego pytania, tylko pod płaszczykiem pytań od internautów udaje jakiś obiektywizm, którego nie ma.

Jak pani redaktor Lubecka chciała mnie zapytać o dymisję to powinna mieć odwagę by zrobić to od siebie.

Czy ja ma odpowiadać w konwencji „piszą do mnie internauci i pytają dlaczego rozmawiam z tym czy innym dziennikarzem”? Trochę uczciwości.

Czy pani widzi co się dzieje z mediami społecznościowymi. One stają się siedliskiem hejtu i - mówiąc kolokwialnie - kloaką, bo tam już jest więcej wyzwisk, szargania i zajmowania się pluciem, niż merytorycznych odniesień. Proszę mi wybaczyć, ale jeżeli dziennikarz narzuca konwencję właśnie takiej rozmowy, która nawiązuje do poziomu internetu i jeszcze charakteryzuje się pewnym brakiem odwagi, to ja nie widzę powodu żadnego, żeby polityk miał nadstawiać po raz kolejny drugi policzek. Absolutnie.

P.G.: W takim razie pytam nie jako internauta, ale jako redaktor naczelna Rynku Zdrowia. Czy uważa pan, że to co robi dzisiaj Ministerstwo Zdrowia pod pana przywództwem jest wystarczające i nie ma powodu, żeby pan się podał do dymisji, (a o taki ruch pytała dziennikarka Radia Zet)? 

A.N.: To jak długo będę pełnił ten urząd oczywiście jest wyznaczone przez pana premiera.

Ja jestem pracownikiem pana premiera i jeżeli premier dojdzie do wniosku, że wysiłki, które w ministerstwie podejmujemy pod moim przywództwem są niewystarczające, to ja natychmiast do dymisji się podam. Natomiast póki co taka ocena i sformułowanie w stosunku do mojej osoby nie padło.

Mówię o wysiłkach, które my podejmujemy, bo to nie są tylko moje wysiłki. Podejmuje je ogromny zespół ludzi, dla których takie stwierdzenia, jak te zawarte w pytaniach dziennikarzy też są w pewnym sensie bolesne.

Szczególnie w kontekście faktu, że to nie są ludzie, którzy chociażby tak, jak państwo byli niedawno na wakacjach i pracują 8 godzin dziennie, a być może nawet i mniej. To są ludzie którzy pracują tutaj po 12-14 godzin na dobę, a w pierwszych falach nawet ok. 20 godzin. Ci ludzie nie jeżdżą na wakacje, są poddawani przeciążeniom związanym nie tylko z pracą, ale z pewną nieobecnością rodzinną. Stąd takie formułowanie lekkich ocen z pozycji siedzenia w wygodnym fotelu w studiu jest po prostu nie na miejscu i może tym samym irytować. 

Ocena polityczna naszego działania odbywa się w sposób ciągły. Proszę mi wierzyć, że recenzentów działania i mojego, i zespołu nie brakuje. Pod tym względem tak naprawdę cały czas, dzień w dzień, godzina po godzinie jesteśmy poddawani bardzo wnikliwym ocenom.

Jesteśmy też przyzwyczajeni do pewnego szumu informacyjnego i loży recenzentów, która z pozycji fotela jest w stanie wypowiadać wszelakie sformułowania. Jest pewnego rodzaju zapotrzebowanie na takie zachowania. Z jednej strony media kreują popyt na informację, z drugiej strony nie ma takiego tematu, na którym można się polansować tak, jak na pandemii. Stąd wysyp ekspertów, którzy wiedzą wszystko na ten temat i bardzo łatwo im przychodzi recenzowanie.

P.G.: Panie ministrze, jak pan przyjął wyrok Sądu Najwyższego, rozstrzygający, że lekarze cudzoziemcy zatrudniani w oparciu o tryb szczegółowy nie muszą dla uzyskania prawa wykonywania zawodu udowadniać przez okręgowymi izbami lekarskimi znajomości języka polskiego?

A.N.: Z wielką satysfakcją, bo ja byłem osobą, która zaskarżyła chwałę Naczelnej Rady Lekarskiej. Uchwała moim zdaniem oznaczała przekroczenie granic prawa. 

I chcę bardzo wyraźnie powiedzieć, że to też jest pewnego rodzaju odzwierciedlenie tego o czym rozmawialiśmy wcześniej w naszej rozmowie.

Tego, że ocenianie mnie jako tak zwanego złego policjanta wynika między innymi z tego, że ja nie jestem w stanie zaakceptować tego typu argumentacji, że komuś się wydaje, że może coś zrobić poza granicami prawa, bo ma taki a nie inny lekarski w tym przypadku a w zasadzie korporacyjny punkt widzenia.

Dlatego jeżeli widziałem, że jest takie drastyczne naruszenie granic prawa, które zostały wyznaczone ustawą natychmiast to zaskarżyliśmy.

P.G.: Mówimy o działaniu w granicach prawa, Sąd Najwyższy uznał racje ministra zdrowia, ale trzeba postawić pytanie jak to możliwe, że w Polsce będą leczyli lekarze bez znajomości języka polskiego?

 A.N.: Po pierwsze, ci lekarze mają wyznaczonych opiekunów, którzy mogą udrożniać komunikację z pacjentem, ale i nadzorować merytorycznie podejmowane decyzje.

Po drugie, część czynności, które wykonują lekarze w ogóle czasami nie wymaga komunikacji z pacjentem. Jeżeli mówimy o opiece chociażby nad pacjentem intubowanym, który jest pod respiratorem, to ja miałem okazję widzieć jak świetnie tę pracę wykonywali lekarze z Białorusi, czy Ukrainy, którzy nomen omen bez egzaminu rozumieją bardzo dobrze język polski i nie jest to problemem.

Jeżeli zdecydowaliśmy, a mówię zdecydowaliśmy ponieważ tak należy traktować każdą ustawę przyjętą przez parlament, że takie reguły są, nie może być żadnego addytywnego dodawania swoich kryteriów na zasadzie, bo mi się wydaje, że tak będzie lepiej.

P.G.: Według danych lekarzy z zagranicy zatrudnianych w oparciu o tryb szczególny jest nieco ponad 500. Nie ma mowy, żeby tą drogą rozwiązano problem braku lekarzy. 

A.N.: Nie ma mowy, ale z drugiej strony tych kilkuset lekarzy, to już realny, widoczny w systemie zastrzyk rąk do pracy i nie widzę powodu żeby Polska - która była przez lata drenowana przez inne kraje właśnie poprzez oferowanie naszym lekarzom atrakcyjnych miejsc pracy za granicą - nie wykonywała tego samego posunięcia, jeżeli możemy być atrakcyjnym rynkiem pracy, a dla krajów wschodnich jesteśmy takim rynkiem. 

P.G.: Czy będą zmiany w ustawie o wynagrodzeniach? Po spotkaniu pana z Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Lekarzy lekarze mówili, że daje pan nadzieję, że być może współczynnik wyliczania wynagrodzenia w stosunku do średniej krajowej dotyczący lekarzy specjalistów wzrośnie w lipcu 2022 roku z 1,4 do 1,5 a w 2023 do 1,7. Czy pan potwierdza, że taka deklaracja padła?

A.N.: Chciałbym, żeby przykład tej sytuacji był wyraźnie widoczny jako prowadzenie ciągłego dialogu.

Podpisaliśmy porozumienie, gdzie były ustalone ze stronami społecznymi poziomy wskaźników, ale to nie znaczy że jesteśmy zamknięci na dalszą dyskusję. 

Rzeczywiście ze związkiem zawodowym lekarzy prowadziliśmy dialog i na pewno mogę potwierdzić, że będziemy rozważali podwyższenie już w lipcu 2022 roku współczynnika dla lekarzy specjalistów. Natomiast co do roku 2023, to jest to jeszcze otwarta księga, bo na pewno w tym roku będziemy się chcieli zmierzyć znowu na dużym forum - mówię o partnerach po stronie pracodawcy i po stronie pracowników - z dyskusją o tym jak powinna ta ustawa o minimalnych wynagrodzeniach wyglądać. 

P.G.: Czyli temat ustawy o wynagrodzeniach w 2022 roku nie jest zamknięty. 

A.N.: Temat jest zamknięty rzec można w 95 procentach. Rok 2023 jest otwarty. Jeżeli mówimy o tych 5 proc. otwartych do dyskusji w roku 2022, to rzeczywiście jest to przestrzeń, gdzie prowadziliśmy dyskusję na temat ewentualnego zwiększenia współczynników. 

P.G.: Ale czy tylko w przypadku lekarzy specjalistów, czy również innych grup?

A.N:. Tylko w przypadku lekarzy specjalistów i dlatego mówię o tych 5 procentach.

Piotr Wróbel: Panie ministrze, nawiązując do projektu ustawy o szpitalnictwie. Czy nie ufa pan umiejętnościom menedżerów szpitali, bądź podważa ich kompetencje skoro mają zdawać egzamin z zarządzania?

A.N.: Uważam przede wszystkim, że w polskim szpitalnictwie nie ma żadnego spójnego standardu zarządzania. Mamy podmioty z bardzo zróżnicowanym poziom gospodarki finansowej i jakości zarządzania. Zdecydowaną większość długu, bo blisko 50 proc. generuje około 20 proc. szpitali. Przy czym dług nie koncentruje się w jakiejś konkretnej grupie szpitali pod względem profilu. Mając do czynienia z tymi samymi warunkami, tymi samymi wycenami świadczeń, tym samym otoczeniem zewnętrznym, jedne podmioty są w stanie działać efektywnie a drugie nie.

W związku z tym na pewno jest przestrzeń do tego, żeby ci menadżerowie, którzy mają gorsze wyniki, te wyniki poprawili poprzez poprawę jakości zarządzania. 

Druga rzecz jest taka, że jeżeli porównamy świat sektora szpitalnictwa ze światem w innych sektorach pozamedycznych, to pod kątem kultury zarządzania on jest zdecydowanie najmniej zaawansowany.

Kiedy przyszedłem do Ministerstwa Zdrowia, trafiłem na od dwóch lat trwającą dyskusję na temat wdrożenia standardów rachunkowości zarządczej.

Rachunkowość zarządcza i jej standardy obowiązują od dziesiątek lat w innych sektorach gospodarki. Jak to jest możliwe że wydajemy 120 mld zł na zdrowie, w samym szpitalnictwie powyżej 50 mld zł, bez zdefiniowanych standardów rachunkowości zarządczej. To już jest - powiedziałbym - kategoria ad absurdum.

Wydajemy potężne pieniądze publiczne, a one nie są nawet przepuszczane przez sito standardów rachunkowości. Oczywiście moją pierwszą decyzją było wprowadzenie tych standardów mimo, że non stop pojawiały się wnioski lobbystów i zainteresowanych „przesuńmy to o kolejny rok”. 

Jeżeli pan mnie pyta, czy mam zaufanie do wiedzy menadżerów, to zaufanie jest inną kategorią, nie o nią chodzi w ustawie. Ja muszę mieć narzędzia rozliczania menadżerów, muszę mieć standardy rachunkowości, żeby porównywać ich wyniki i żeby wiedzieć z czego wynikają różnice. 

A trzeci argument (za egzaminowaniem menadżerów - red.) i tak naprawdę bardziej wartościowy dla samych menadżerów wynika stąd, że są oczekiwania zwiększania taryf, zwiększania wycen, zwiększania wartości świadczeń. Tylko skąd my mamy brać niezbędne ku temu dane? 

Od podmiotów, które w sposób niewystandaryzowany prowadzą rachunkowość i mają ewentualnie nieoptymalizowane koszty, czyli tak naprawdę mamy w tych wycenach sankcjonować nieefektywność finansową. Czy jednak mamy uzyskiwać dane od podmiotów, które mają klarowne zasady rachunkowości, które mają też wykonaną pracę nad optymalizacją kosztów, bo widzą jakie informacje wynikają z ich ksiąg. Tutaj akurat, to nie jest kwestia zaufania, tylko to jest kwestia rozliczalności.

P.G.: Czy pana zdaniem, trudnej sytuacji finansowej w szpitalu w Prokocimiu, gdzie wciąż istnieje zagrożenie odejścia specjalistów i zamknięcia części oddziałów, by nie było, gdyby tam zarządzał menadżer po egzaminach?

A.N.: Nie potrafię odnieść się do tego konkretnego przypadku, bo nie znam pana dyrektora (poprzedniego i obecnego - red. ) szpitala, więc nie będę się wypowiadał na temat jego kompetencji, ani na temat problemów z jakimi ma do czynienia. Nie znam dokładnie chociażby natury rachunku finansowego jaki tam jest prowadzony i czy tam jest potencjał do większej optymalizacji. 

To są pytania, na które powinno się wcześniej znajdować odpowiedź i mam nadzieję, że po wprowadzeniu ustawy o szpitalnictwie, kiedy powstanie Agencja Rozwoju Szpitalnictwa, to takie pytania będziecie państwo mogli zadać Agencji, która klarownie zweryfikuje m.in. jak wygląda sposób zarządzania w tej jednostce i jej potencjał do zwiększania finansowania.

P.W.: Panie ministrze, dlaczego ma powstać kolejna agencja rządowa w postaci Agencji Rozwoju Szpitalnictwa, a nie zdecydowano się np. na zwiększenie kompetencji wojewodów czy marszałków w zakresie nadzoru nad szpitalami?

A.N.: Dlatego, że agencja ma ujednolicić podejście do sprawowania nadzoru właścicielskiego. Mamy w tej chwili - i to też pokazała pandemia - bardzo duże rozproszenie właścicielskie w sektorze szpitalnictwa.

Jakakolwiek koordynacja jest bardzo utrudniona, co pokazało kilka przykładów chociażby tutaj w Warszawie, gdzie jeżeli pan prezydent Trzaskowski chciał wojować politycznie, to ja nie miałem możliwości wymuszenia takich decyzji, które by chroniły zdrowie Polaków i byłem zmuszony wprowadzić pełnomocnika, żeby dostarczył do systemu tę ilość łóżek, która będzie wspierała kryzys jaki były w pewnym momencie w województwie mazowieckim. Mówię o poprzedniej, trzeciej fali epidemii koronawirusa. 

Brak w systemie szpitalnictwa koordynacji, brak spójnych zasad nadzoru właścicielskiego, brak schematów wspólnych zakupów. To rozwiązania są o wiele mniej zaawansowane niż w innych dziedzinach gospodarki, co daje wystarczające przesłanki, żeby narzucić pewnego rodzaju standardy. 

Przypominam że tu nie ma żadnego przejęcia funkcji właścicielskiej, to nie jest żaden atak na samorządy i ich własność szpitali.

Szczególnie małe powiaty - tu nie chcę nikogo urazić - nie mają potencjału do tego, żeby dobrze zarządzać szpitalami, bo mały powiat nie jest w stanie stworzyć takiej administracji, która będzie skutecznie nadzorowała szpital. Po prostu starosta mianuje kierownika i się dzieje... Pod tym względem Agencja dostarczy powiatowi narzędzi. Samorząd będzie wiedział jakie są standardy, według jakich wskaźników rozliczać i oceniać sytuację finansową szpitala. Te wskaźniki są w projekcie ustawy podane i one mam nadzieję pozwolą na dokonanie powszechnej samooceny we wszystkich szpitalach pod kątem kategoryzacji.

P.W.: Panie ministrze, projekt ustawy przewiduje kategoryzację szpitali od najlepszych do najgorszych. Czy ten projekt zmierza do zamykania części szpitali?

A.N.: Absolutnie nie. Tutaj nie ma zawartego żadnego pomysłu na zamykanie szpitali. Pomysł fundamentalny polega na tym, żeby od stanu nieracjonalnej konkurencji między tymi jednostkami dojść do stanu, w którym prowadzi się w skali nawet całego kraju, a na pewno regionów, skoordynowaną politykę w zakresie profilów świadczonych usług. 

Nie może być tak, że są koło siebie dwa szpitale, mają jako właścicieli dwóch różnych starostów powiatowych i oba prowadzą względem siebie konkurencję zakresami usług. I to wszystko w sytuacji, gdy wiadomo że dojazd od jednego do drugiego zajmuje 20 minut, bo są usytuowane w odległości dwudziestu kilku kilometrów.

Powinny świadczyć komplementarne usługi, które zwiększą zakres dostępności świadczeń dla wszystkich mieszkańców. A to zatem nie może oznaczać, że w jednym i w drugim jest porodówka. W jednym trzeba zapłacić zespołowi anestezjologów, a w drugim od razu stworzyć konkurencyjną stawkę i napędzić spiralę wynagrodzeń. To wszystko powinno być mądrze, podkreślam, komplementarnie ułożone i dlatego ideą rozwiązania jest odejście od takiej nieracjonalnej konkurencji do koordynacji, która ma być komplementarna, jeśli chodzi o poszczególne jednostki.

P.G.: Ale jeśli będziemy mieć obok siebie dwie placówki, jedna najwyżej oceniana, druga najniżej, to czy wprowadzone zasady nie doprowadzą jednak do tego, że ta gorzej oceniana zostanie zamknięta, bo nie otrzyma kontraktu?

A.N.: Nie, ona po prostu powinna zmienić profil. Nie mamy do czynienia z nadmierną liczbą podmiotów, ale z nieodpowiednią strukturą świadczenia usług tych podmiotów.

Nie mówimy o żadnej likwidacji. To była obawa, jak pamiętam marszałka Grodzkiego i Platformy Obywatelskiej. Ja mówię o przeprofilowaniu działalności, co jest szczególnie ważne w kontekście wyzwań demograficznych. 

Część tych jednostek na siłę prowadzi na przykład oddziały pediatryczne i gdy mamy zmniejszoną skalę urodzeń rozbudowuje porodówki. Tymczasem część z nich powinna pełnić funkcję opieki długookresowej, zapewnienia podstawowej diagnostyki na poziomie powiatu. Więc tutaj nie ma w ogóle mowy o likwidacji, tylko o dostosowaniu profilu działalności. Dla każdego regionu już w tej chwili przygotowany jest wojewódzki plan transformacji, który ma być taką strategią regionalną uwzględniającą aspekty konsolidacyjne, aspekty zmiany profili na poziomie szpitalnictwa, tworzenia wewnętrznych sieci, bo to jest sieciowanie, które ma charakter komplementarny a nie konkurencyjny.

P.W.: Nawiązując do kwestii koordynacji, o której pan wspomina. Ze strony środowiska menadżerów padła uwaga, pytanie, jak poprawić koordynację skoro w proponowanej reformie szpitalnictwa nie określono mechanizmów współpracy szpitali z podstawową opieką zdrowotną i ambulatoryjną opieką specjalistyczną.

A.N.: Ale przecież w każdej sieci, którą budujemy - w sieci onkologicznej, sieci kardiologicznej, teraz będziemy budowali sieć opieki neurologicznej - idea nie sprowadza się tylko do tego, że mamy specyficzne usługi w tej sieci, ale właśnie i do tego, że łączymy świadczenia z ambulatorium, z POZ i ma to o wiele bardziej formalny charakter.

Z drugiej strony wprowadzamy opiekę koordynowaną. Bo przecież od końca zeszłego roku mamy opiekę koordynowaną w podstawowej opiece zdrowotnej, której celem jest właśnie prowadzenie pacjenta przez ten skomplikowany system. Zwracam uwagę, że jeżeli popatrzymy na trend na świecie w ostatnich latach, to bardzo często te procesy konsolidacji, profilowania były realizowane właśnie pod hasłem koordynacji opieki nad pacjentem. Chodzi o to, żeby ta konsolidacja uwzględnia nie tylko wysokospecjalistyczne usługi szpitalne, ale też tą część ambulatoryjną i część związaną z POZ, w taki sposób żeby pacjent mógł stopniowo przechodzić przez wszystkie szczeble. I to co my proponujemy w reformie, to jest też pewnego rodzaju wzmocnienie mechanizmu koordynacji, co nastąpi jeżeli kompleksowość usług będzie po prostu większa.

P.G.: Panie ministrze, czy pan jest zadowolony z tej koordynacji, o której pan wspomniał, tej która już w tej chwili powinna działać? Porozumienie Zielonogórskie odnosząc się do sposobu wprowadzenia opieki koordynowanej mówi - klapa. A pan minister z kolei mówi: będziemy sprawdzać, jak ta opieka koordynowana jest wdrażana. 

A.N.: Jeżeli PZ mówi, że opieka koordynowana jest klapą, to znaczy, że nie PZ wykonuje swojej pracy. I to pracy, której model został wypracowany wspólnie. Wspólnie zdecydowaliśmy się w momencie wejścia opieki koordynowanej - a mamy trzy miesiące opieki koordynowanej za sobą - że teraz przygotowujemy się do jej wdrożenia tj. zapewnienia pełnej infrastruktury. Chodzi o to, żeby pojawił się koordynator i żeby każdy wiedział jak ma przebiegać koordynacja w konkretnej chorobie.

Mówienie po trzech miesiącach budowy tej infrastruktury, przygotowania ścieżek, że koordynacja to klapa jest po pierwsze przedwczesne, a po drugie oznacza właśnie, że ci którzy to mówią nie wykonują swojej pracy, więc niech Porozumienie bardziej skupi się na swojej pracy, a mniej na jej komentowaniu bo komentują sami siebie.

P.W.: Podczas konferencji prasowej, na której przedstawiał pan minister projekt ustawy dotyczącej reformy szpitalnictwa, mówił pan o tym, że ministerstwo chce odejść od ryczałtowego finansowania w sieci szpitali, ma on być zastępowane płaceniem za procedury. Czy może pan nieco więcej szczegółów na ten temat przekazać?

A.N.: Tak, chcemy ograniczyć finansowanie ryczałtowe. Najważniejszą przesłanką nie było to czy obecny model się sprawdza czy nie, tylko to, że dysponujemy takimi środkami, które pozwalają już na płacenie praktycznie w pełni za tak zwane nadwykonania.

Rozwiązanie ryczałtowe polegało między innymi na tym, że była pewna stała kwota, stała suma, za którą trzeba było w danym okresie obsługiwać pacjentów, mówiąc w pewnym uproszczeniu.

Teraz, ponieważ odpowiedzialność finansowa państwa może być większa, będziemy stopniowo wycofywali się z zakresu ryczałtowego. On oczywiście ma swoje zalety, takie że pozwala na pewnego rodzaju elastyczność przesuwania punktów (środków) między różnymi zakresami świadczeń, które są wykonywane, więc to też nie jest tak, że docelowo zupełnie ta konstrukcja zostanie wyparta. Jednak ona będzie ograniczona do tych podstawowych zakresów: być może interny, być może chirurgii ogólnej, ale i to w bardzo podstawowym zakresie. A reszta zakresów będzie realizowana na zasadach kontraktowych. Oczywiście z tym zastrzeżeniem, że jeżeli szpital zostanie zakwalifikowany do sieci, no to siłą rzeczy kontrakty będą mu przyznawane na wniosek, a nie w ramach konkursu.

P.W.: Jakich argumentów pan użyje, by przekonać menedżerów, że likwidacja Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia jest celowe? 

A.N.:  A jakie są argumenty za pozostawieniem CMJ?

P.W.: Menadżerowie podkreślają, że szpitale audytowane, z akredytacją pracowały nad jakością a teraz, dojdzie do obniżenia rangi certyfikatów jakości, które były potwierdzeniem organizacji pracy wykraczającej poza normalnie przyjęte standardy. Padają też np. argumenty, że szpitale skoro autoryzował je będzie NFZ i jednocześnie kontraktował świadczenia mogą niechętnie ujawniać np. dane dotyczące zdarzeń niepożądanych. 

A.N.: Argumenty, jakie były przedstawiane w tej sprawie są dla mnie niejasne. Z mojego punktu widzenia są oczywiste co najmniej dwie rzeczy. 

Po pierwsze to, że jakość nie może być już na obrzeżach systemu opieki zdrowotnej.

Robienie fakultatywnej akredytacji, to za mało, jeżeli chodzi o zarządzanie jakością w sektorze medycznym.

Inkorporowanie CMJ do Ministerstwa Zdrowia ma przede wszystkim być znakiem tego, że jakość opieki zdrowotnej, to już nie jest kwestia jakieś dobrowolności i chęci zajmowania się jakością. Jakością musi się zajmować każdy, bo z jakości będzie rozliczał płatnik.

Po drugie, jakość ma dwa wymiary: jeden to ten - być może bardziej kojarzony z CMJ - czyli dotyczący spełniania pewnych standardów, gdzie mamy sformułowana różne zalecenia, które są weryfikowane w trakcie oceny jakości przez CMJ. Jest natomiast jeszcze drugie pojęcie jakości, które już nie koncentruje się na zaleceniu, co powinno być robione, tylko jaki jest tego wynik. To znaczy, że usługi, które są świadczone powinny charakteryzować się odpowiednimi parametrami, które są policzalne, które powinny być non-stop mierzone i to nie mierzone na zasadzie dobrowolności i z dużym opóźnieniem, ale mierzone po to, żeby być podstawą płatności za konkretną usługę.

NFZ jest z punktu widzenia całości systemu jedynym miejscem, które może taką funkcję realizować, ponieważ jest gestorem wszystkich danych, które są zbierane w ramach systemu opieki medycznej.

Mamy jednego płatnika, który gromadzi informacje o wszystkich świadczeniach, który może zweryfikować ile razy dany pacjent był na tak zwanej rehospitalizacji po zabiegu, ile trwały te hospitalizacje po zabiegach i tak dalej. Więc tylko i wyłącznie NFZ może wypowiadać się na temat jakości, tej mierzonej od strony rezultatów.

P.W.: Jeżeli szpitale będą tak dokładnie rozliczne z jakości czy nie ma obawy, że nie będą zgłaszały zdarzeń niepożądanych, by lepiej wypaść w ocenie płatnika?

A.N.: Jeżeli szpitale nie będą zgłaszały takich zdarzeń, to będą stawały się przedmiotem kontroli prowadzonych przez NFZ, bo to Fundusz ma narzędzia dolegliwe, które mogą właśnie o wiele skuteczniej wymuszać dostosowanie się do oczekiwań, niż to, że dobrowolny audyt wykonywany przez CMJ.

P.W.: Czy pana zdaniem uda się nam zmienić kulturę pracy, prowadzić szeroki rejestr zdarzeń niepożądanych, wdrażać zasadę no fault zakładaną przez ustawę o jakości, skoro takie zgłoszenia są dzisiaj traktowane niemal jak donosicielstwo? 

A.N.: Ja patrzę na to inaczej. W tym sensie, że jeżeli my nie rozpoczniemy pewnej ścieżki, nie wykonamy pewnego kroku z ustawą o jakości, to cały czas te tematy będą odsuwane w czasie, co będzie powodowało, że ta kultura braku jakości, braku zwracania uwagi na jakość będzie się utrwalała.

To tak samo jak ze standardami rachunkowości, o których wcześniej wspomniałem.

Dopóki nie wykonamy kroku, który zmusi wszystkich do zainteresowania się tematem, to będziemy tkwili cały czas w pewnego rodzaju niebycie, gdzie nie mamy dookreślonej informacji, nie mamy zdefiniowanych celów, które są do realizacji.

Pod tym względem absolutnie uważam, że wykonanie kroku w stronę strony jakości jest konieczne. Sądzę, że akurat to jest dosyć dobrze przejmowane przez środowisko - nie mówię tutaj o dyskusji, która dotyczy CMJ, bo ja mam tutaj wyraźne stanowisko - ale ogólnie o kwestii zarządzania jakością. To jest zagadnienie, które od wielu, nawet dziesiątków lat funkcjonuje w innych sektorach, a my w ochronie zdrowia dopiero budujemy sobie pewne zasady.

P.W.: Pacjenci powinni mieć powszechny dostęp do informacji o jakości leczenia w poszczególnych szpitalach? 

A.N.:  Oczywiście, że tak, po to by podejmować decyzje świadomą, gdzie się leczyć. I świadoma decyzja powinna być powodem skierowania większych środków - bo nie będzie już ryczałtu i limitu wykonywania usług - do tych podmiotów, które świadczą usługi o wyższej jakości.

Pacjenci mogą odwiedzać portal Zdrowe dane, tam już są publikowane benchmarkingi w różnych zakresach. Mamy tam okulistykę i kilka zabiegów w onkologii.

Można zobaczyć gdzie jest wykonywanych dużo tych operacji, na ile pomiędzy jednostkami różnią się parametry związane z jakością tych zabiegów, czyli jak np. wygląda długość pobytu w szpitalu po takim zabiegu. I to oczywiście dla świadomego pacjenta powinno podstawą podjęcia decyzji o wyborze szpitala.

P.G.: Chociaż to nie miała być rozmowa o pandemii, trudno od niej uciec zupełnie. Czy przy podejmowaniu decyzji związanych z pandemią nie czuje się pan jak między młotem a kowadłem? Z jednej strony ma pan kolegów z koalicji rządzącej, z drugiej opinie Rady Medycznej, a po środku jest pan. Czy pan minister się zgadza z opiniami Rady Medycznej? Czy gdyby nie ten kontekst przynależności partyjnej, to pan bardziej zdecydowanie napierałby na wprowadzanie większych obostrzeń?

A.N.: Ja mam na to bardzo pragmatyczne spojrzenie. Można mieć świetne pomysły, tyle tylko że jeżeli one nie zostaną wdrożone, mają wartość zerową.

Tu następuje zderzenie świata polityki ze światem merytorycznym.

Też zwracam uwagę, że świat merytoryczny nie może zawężać punktu widzenia tylko i wyłącznie do wartości medycznych, bo jest jeszcze życie społeczne i gospodarcze, które też trzeba uwzględnić podejmując decyzje. 

W tym zderzeniu świata polityki, gospodarki i sfery społecznej ze światem eksperckim pojawia się trudność, która polega na tym, żeby znaleźć takie rozwiązanie od strony merytorycznej, które pozwoli realizować cele a z drugiej strony takie rozwiązanie, które jest możliwe do przeprowadzenia. Taka jest rzeczywistość i trudno z tą rzeczywistością dyskutować. To tak, jakby się ktoś obrażał na grawitację, bo chciałby nieco sam poszybować, choć nie jest to możliwe. 

Wszystkie bardzo dobre pomysły z punktu widzenia ich merytoryki muszą mieć walor wdrażalności. To oznacza, że muszą przejść drogę polityczno-społeczno-gospodarczą.

P.G.: W dniu w którym rozmawiamy mówi pan: „mamy 20 tysięcy zajętych łóżek, scenariusz wejścia w takim stanie w piątą falę wygląda katastroficznie”. Podkreślmy: minister zdrowia mówi „katastroficznie”. Czy pan jako minister zdrowia może stanąć przed Polakami i powiedzieć: zrobiliśmy maksimum? 

A.N.: To jest bardzo niekomfortowe, oceniać samego siebie, więc tego nie zrobię. W każdej z fal epidemii na bieżąco analizujemy pojawiające się wyzwania i problemy i staramy się jak najszybciej znaleźć rozwiązania, które udrożnia system, poprawią opiekę, pozwolą na szybszą reakcję. 

Jako przykład mogę podać program PulsoCare, gdzie wysyłamy pulsoksymetry do Polaków, bo wcześniej zidentyfikowaliśmy problem zdrowotny powodowany zbyt późnym trafianiem pacjentów covidowych do szpitala. Na tej zasadzie nie zostawialiśmy problemów bez odpowiedzi, bez zaadresowania projektu.

Pod tym względem wykonujemy swoją pracę, pracę która czasami jest niezauważalna, bo przyzwyczajamy się do dobrych rozwiązań, które już funkcjonują. Przypomnę, że my w tej chwili wykonujemy po 100 tysięcy badań dziennie a półtora roku temu, kiedy obejmowałem stanowisko ministra zdrowia  wykonywaliśmy tych badań 20 tysięcy. 

Przez cały ten czas walki z pandemią udoskonaliliśmy dużo rozwiązań. Gospodarka tlenowa jest tego bardzo dobrym przykładem. Mówię  tutaj o dostarczaniu do szpitali tlenu. To są wszystko takie rzeczy, które być może nie są zauważane, ale to jednak dzięki nim ten system funkcjonuje i to jednak dzięki nim nie mamy załamania systemu. Dosyć dobrze wiem jak wygląda rzeczywistość w innych krajach, gdzie często trzeba czekać na pomoc na SOR po kilka dni. W Polsce mamy inną jakościowo sytuację.

P.G:. Ale jednak używa pan określenia „katastroficzna sytuacja”.

A.N.: Tak, bo uważam, że w tej chwili jest przed nami największe ryzyko. Do tej pory w pandemii nie mieliśmy takiego ryzyka. Mamy 20 tysięcy hospitalizacji i coraz bardziej wiarygodne informacje na temat dużej zakaźności Omikrona. I fala która rusza z poziomu 20 tysięcy hospitalizacji przedstawia katastroficzną wizję. Już raz doszliśmy do poziomu wygospodarowania łóżek covidowych na poziomie 46 tysięcy, ale to zawsze dzieje się kosztem leczenia pozostałych pacjentów. My w tej chwili musimy przygotowywać plan na mniej więcej 60 tysięcy łóżek covidowych, co oczywiście oznacza sytuację katastroficzną.

P.W.: Jakie zadania najważniejsze nakreślił pan sobie na 2022 rok jako minister zdrowia?

A.N.: W pierwszej kolejności piąta fala i przygotowanie się do ataku Omikrona, na co już niemal nie ma czasu i trzeba tak naprawdę z jednej strony zwiększyć zdolność testowania co już zrobiliśmy, z drugiej strony przygotować się na ewentualność czarnego scenariusza, czyli ogromnej liczby hospitalizacji.

Stąd ten plan, żeby na system covidowy przewidzieć prawie 60 tysięcy łóżek. Ten plan ma być gotowy w połowie stycznia, ale mówię o planie, łóżka będą zwiększane zawsze w proporcji do napływających pacjentów. To też jedna z zalet tego, że nauczyliśmy się już zarządzać elastycznie infrastrukturą. 

Potem absolutnymi priorytetami są ustawa o jakości i ustawa o modernizacji szpitalnictwa.

Ale tak naprawdę rzeczywistość uczy, że tych problemów na bieżąco pojawia się nieskończenie dużo, bo sprawy dotyczące chociażby wynagrodzeń to jest temat, który w sposób ciągły trzeba rozwiązywać.

Bardzo bym chciał zwiększyć poziom świadomości zdrowotnej Polaków, co by się przejawiało w zwiększonej skali profilaktyki w Polsce. Bez zwiększenia profilaktyki kryzys demograficzny powiązany z dużym odsetkiem seniorów w populacji uderzy nas jeszcze silniej, a to już nie jest kwestia dekady, stanie się to za 5-6 lat.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• PIOTR BROMBER
• ADAM NIEDZIELSKI
• PAULINA GUMOWSKA
• MINISTERTWO ZDROWIA