Zespół Pradera-Willi: mózg nie rejestruje sygnału, że głód został zaspokojony

Autor: Luiza Jakubiak • Źródło: Rynek Zdrowia05 czerwca 2022 18:00

Osoby z zespołem Pradera-Willego nie mają poczucia sytości, mogą jeść nieustannie, bo mózg nie rejestruje sygnału, że głód został zaspokojony. "Mają wbudowaną taką tykającą bombę, której nie umiemy rozbroić".

Zespół Pradera-Willi: mózg nie rejestruje sygnału, że głód został zaspokojony
Moment pójścia dzieci z zespołem Pradera-Willi do szkoły jest zwykle bardzo trudny - mówi dr Maria Libura Fot. PTWP
  • Zespół Prader-Willi (PWS) to rzadka choroba ugruntowana genetycznie.W Polsce rozpoznanych jest ok. 500 przypadków zachorowań
  • Osoby z tym zespołem nie mają poczucia sytości, mogą jeść nieustannie, bo mózg nie rejestruje sygnału, że głód został zaspokojony. To prowadzi do otyłości olbrzymiej i zgonu
  • Potrzebne są trzy elementy, żeby zapobiec rozwojowi choroby: rygorystyczna dieta, rehabilitacja i leczenie hormonem wzrostu

Brak poczucia sytości

W Polsce wedle szacunków rozpoznanych jest ponad 500 osób z Zespołem Pradera-Willego (PWS). Osoby z tym zespołem nie mają poczucia sytości, mogą jeść nieustannie, bo mózg nie rejestruje sygnału, że głód został zaspokojony. Co gorsza, oprócz upośledzonego poczucia sytości mają obniżoną przemianę materii, więc muszą być stale na diecie niskokalorycznej. 

Dawniej pacjenci z Zespołem Pradera-Willi właściwie nie dożywali wieku dorosłego, a już na pewno była bardzo mała grupa, która przeżywała 30 rok życia, umierali w wyniku przebiegu powikłań otyłości, ważąc 200-300 kg.

Dzisiaj są to osoby szczupłe, ale muszą przestrzegać rygorystycznej diety, bo chwila nieuwagi może spowodować olbrzymią otyłość i szybką śmierć. Na PWS chorują całe rodziny. Mają specjalnie ułożone menu oraz plany ćwiczeń. I to nie jest czasowe, na tydzień, miesiąc, rok, ten plan musi być na całe życie.

- To jest niepełnosprawność, to nie ma nic wspólnego z siłą woli czy dobrymi nawykami. Mózg jest "ślepy" na sygnały płynące ze strony układu pokarmowego. Niestety, otoczenie często nie rozumie, jak bardzo jest poważna i zagrażająca życiu -– podkreśla Maria Libura, przewodnicząca Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Zespołem Pradera – Williego i matka dziecka z PWS.

Zwraca też uwagę na brak wsparcia, który pozwalałby na włączenie osób z taką niepełnosprawnością w system edukacji i inne aktywności. - Jest powszechnie zrozumiałe, że potrzebujemy przyjaznej przestrzeni dla osób niepełnosprawnością ruchową: windy, brak krawężników, podjazdy – to warunek ich włączenia społecznego. Ale jak wytłumaczyć niepełnosprawność, która polega na konieczności ograniczenia swobodnego dostępu do jedzenia?

Rzadka choroba genetyczna

Zespół Prader-Willi (PWS) to rzadka choroba ugruntowana genetycznie. Występuje z częstością 1/10 000–1/25 000 urodzeń. U podłoża tej choroby leży defekt genu SNRPN. Gen jest zlokalizowany w odcinku podcentromerowym (11–13) długiego ramienia chromosomu 15, na chromosomie pochodzenia ojcowskiego. Delecja na chromosomie 15, czyli delecja 15q 11–13, stanowi ok. 70 procent przypadków Zespołu Prader-Willi w Polsce. Drugą przyczyną może być disomia w materiale pochodzącym od matki. To ok. 25 procent przypadków. Trzecia grupa to tzw. mutacje imprintingowe, stanowiące poniżej 5 procent przypadków.

W rokowaniu ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie.

- Pierwszoplanowym objawem, obok nieprawidłowości w budowie ciała, które niekoniecznie muszą być dobrze widoczne, szczególnie u małych dzieci, jest obniżone napięcie mięśniowe. Noworodki i niemowlęta dosłownie „leją się przez ręce”. Dziecko jest bardzo wiotkie — opisuje prof. Mieczysław Walczak, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie.

- Ale mniejsze napięcie mięśniowe może wystąpić też w przypadku wcześniaków, albo przy uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego o różnym podłożu, np. przy encefalopatii niedotlenieniowo–niedokrwiennej, kiedy dziecko jest niedotlenione w okresie ciąży, czy porodu. Mogą mieć też miejsce inne nieprawidłowości związane z ośrodkowym układem nerwowym. Po wykluczeniu tych pierwszoplanowych przyczyn, trzeba szukać rzadkich rzeczy. Wśród nich są niektóre wrodzone błędy metabolizmu oraz Zespół Prader-Willi — podpowiada specjalista.

Co jest jeszcze charakterystyczne dla choroby? Prof. Mieczysław Walczak opisuje:

— Te dzieci zwykle rodzą się z małą masą ciała, poniżej 2,5 kg. W pierwszym roku życia, szczególnie w pierwszych miesiącach po urodzeniu, słabo jedzą. Matki zwracają uwagę, że mają problemy z karmieniem, karmienie wydłuża się w czasie. 

Ale przede wszystkim osiową rzeczą jest napięcie mięśniowe. Przez wiotkość, dzieci mają gorszy rozwój psychoruchowy: później siadają, raczkują, czy wstają. Charakterystyczne są też małe dłonie i stopy, w związku z czym przewracają się przy chodzeniu.

Przy takich objawach dziecko należy jak najszybciej skierować albo na konsultację genetyczną, a jeszcze lepiej na badania badanie genetyczne. Rozpoznanie choroby odbywa się bowiem na podstawie badania molekularnego. — Paradoksalnie, ok. 3–4 roku życia, w miejsce problemów z karmieniem, pojawia się nadmierne łaknienie. Bez prawidłowego rozpoznania i leczenia, dzieci zjadają wszystko, co wpadnie im w ręce. Włamują się do lodówek, potrafią wyjeść pokarm z miski psa, czy kota — wyjaśnia prof. Mieczysław Walczak: — To nadmierne łaknienie prowadzi do otyłości olbrzymiej. Oprócz tego gorzej rosną. Przed erą leczenia hormonem wzrostu kobiety osiągały średnio 148 cm, a mężczyźni 155 cm. Około jedna trzecia pacjentów ma upośledzenie rozwoju intelektualnego, zwykle w stopniu łagodnym. Część ma zaburzenia zachowania.

Jak podkreśla konsultant, potrzebne są trzy elementy, żeby zapobiec rozwojowi choroby: — Przede wszystkim jest to rygorystyczna dieta. Przemiana materii u tych osób jest bowiem niższa niż przeciętna, w związku z tym dieta musi być bardziej rygorystyczna, niż w innych przypadkach otyłości. Druga rzecz to rehabilitacja, niezbędna do wzmacniania mięśni. Do tego niezbędne jest leczenie hormonem wzrostu. I nie chodzi o to, żeby dziecko było o kilka centymetrów wyższe. Chodzi o zmianę proporcji składu ciała. Hormon wzrostu wywiera wiele działań metabolicznych, w tym działanie lipolityczne, czyli zmniejsza ilość tkanki tłuszczowej. Chodzi zatem o zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie, a zwiększenie ilości tkanki mięśniowej. Dzięki zwiększonej masie mięśniowej, dziecko jest bardziej sprawne.

Zwiększa się też przemiana materii, bo dziecko jest bardziej ruchliwe, ma większą tolerancję wysiłku, poprawia się wentylacja płuc, mineralizacja kości, dziecko szybciej rośnie. To wszystko prowadzi też do zmniejszenia wskaźnika stanu odżywienia, mierzonego wielkością BMI. Utrzymanie tego wskaźnika w granicach szerokiej normy jest kluczowe. Kiedy chory zacznie tyć i wskaźnik stanu odżywienia przekroczy dopuszczalną normę, to stosowanie hormonu wzrostu nie ma medycznego uzasadnienia. Osoby nieleczone, bez rehabilitacji i bez diety, zwykle umierają z powodu powikłań olbrzymiej otyłości: choroby niedokrwiennej i zawałów mięśnia sercowego, zapalenia płuc z powikłaniami, czy udarów ośrodkowego układu nerwowego.

Bezpieczne środowisko dla chorych z PWS

Paradoks tej choroby podkreśla też dr Libura: - W większości przypadków stan dziecka po urodzeniu wskazuje na chorobę wrodzoną. Występuje drastyczna hipotonia, czyli bardzo niskie napięcie mięśniowe, widoczne w postaci „przelewania się przez ręce”. Dzieci nie mają odruchu ssania i w związku z tym pierwsze miesiące życia polegają paradoksalnie na walce o to, żeby dziecko jadło i nie umarło z głodu.

- Jeżeli dziecko nie zostanie zdiagnozowane na najwcześniejszym etapie życia, to rodzice, po wielkim wysiłku karmienia w okresie niemowlęcym, tak bardzo się cieszą, że malec w końcu zaczyna normalnie jeść, że nawet nie zauważą, kiedy waga przekroczy normy dla wieku. W tym zespole ścieżka do monstrualnej otyłości jest dramatycznie krótka. Choroba przebiega w 3 fazach: niedożywienia, pewnej stabilizacji, która potem przychodzi w obsesyjne zainteresowanie jedzeniem. Wówczas potrzebna jest kontrola dostępu do pożywienia 24/7 - dodaje.

Podkreśla, że tylko takie środowisko zapewnia bezpieczeństwo osobie z zespołem: - Inaczej konsekwencje wrodzonej dysfunkcji są dramatyczne, bo jedzenie bez rygorystycznej diety grozi powikłaniami otyłości w bardzo młodym wieku, a nawet śmiercią. Powodują to zaburzenia metabolizmu, obniżone zapotrzebowanie na kalorie, a do tego jeszcze dochodzi nieprawidłowa proporcja tkanek ciała. Znałam osoby, które umierały na zawał w wieku 20 lat. Nawet osoby szczupłe mają więcej tkanki tłuszczowej niż masy mięśniowej, co utrudnia aktywność fizyczną i tworzy mechanizm błędnego koła.

Hormon wzrostu w ramach programu lekowego

Od 2006 roku w Polsce dzieci z PWS objęte są leczeniem hormonem wzrostu w ramach programu lekowego, refundowanego ze środków NFZ. Zaś kilka lat temu Polska stała się pierwszym krajem na świecie, w którym zdecydowano się finansować leczenie osób dorosłych. Obecnie w programie leczone hormonem wzrostu jest prawie 250 pacjentów, w tym blisko 30 dorosłych.

W którym momencie życia u pacjenta należy włączyć leczenie hormonem wzrostu? — Jeszcze niedawno odbywało się to w 3–4 roku życia. W tej chwili mówi się o tym, żeby włączać leczenie nawet w pierwszym roku życia. Dwa lata temu podczas Zjazdu Europejskiego Towarzystwa Endokrynologii Dziecięcej (ESPE) zasygnalizowano, że opłaca się włączać do leczenia dzieci już od 6 miesiąca życia — mówi prof. Mieczysław Walczak.

— Dlatego tak ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie tego zespołu na podstawie pierwszych objawów. Dzięki edukacji prowadzonej przez endokrynologów i diabetologów dziecięcych, świadomość wśród lekarzy jest coraz większa. Mamy już w tej chwili kilkoro dzieci, u których leczenie rozpoczęliśmy w pierwszym roku życia. I jest spora grupa z leczeniem włączonym w drugim roku życia. Zanim problemy z karmieniem zmienią się na problem ze zwiększonym łaknieniem. Efekty tego kompleksowego leczenia (rehabilitacja, restrykcyjna dieta, hormon wzrostu) są bardzo dobre — dodaje prof. Mieczysław Walczak.

Dorośli z zespołem Prader-Willi

Po ukończeniu  18 lat pacjenci z Zespołem Pradera-Willego przechodzą spod opieki pediatrów do ośrodków zajmujących się pacjentami dorosłymi. Trafiają wtedy m.in. do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierowanej przez profesora Tomasza Bednarczuka, pod opiekę doktor Magdaleny Góralskiej.

- Tu kontynuowane jest leczenie ludzkim rekombinowanym  hormonem wzrostu w ramach Programu Terapeutycznego NFZ, tyle, że już w niższej dawce. Dawka hormonu wzrostu stosowana u dzieci w okresie promującym wzrastanie jest dużo wyższa, niż ta, która jest potrzebna pacjentom dorosłym. Naszą rolą jest przeprowadzenie pacjentów przez okres transmisji z dużej dawki, potrzebnej do uzyskania prawidłowego wzrostu, w tą metaboliczną. W wieku dorosłym hormon wzrostu ma wpływ głównie na  metabolizm: warunkuje prawidłowe proporcje tkanki tłuszczowej (aby nie była nadmierna), dobrą siłę mięśni, prawidłową gęstość kości. Hormon wzrostu ma także bardzo korzystnie działanie na ośrodkowy układ nerwowy, wpływa w znaczący sposób na jakość życia. Tak więc osobom dorosłym nadal jest bardzo potrzebny, tyle, że w niższej dawce – wyjaśnia dr Góralska.

- Ta redukcja dawki substytucyjnej hormonu musi się odbywać stopniowo, pod stałą kontrolą kliniczną, biochemiczną i hormonalną, tak, że by nie miało to negatywnego wpływu nie tylko na objawy somatyczne, ale także nie zaburzało sfery emocjonalnej, która u pacjentów z Zespołem Pradera-Willi jest wyjątkowo wrażliwa. Trzeba to robić wyjątkowo ostrożnie – podkreśla.

Warunkiem dobrego efektu leczenia hormonem wzrostu jest współpraca pacjenta i jego opiekunów w zakresie stosowania diety i utrzymania odpowiedniej masy ciała.

- Mamy kilku pacjentów, u których diagnoza została postawiona dopiero w wieku nastoletnim. Niektórym rodzicom udało się, przy pomocy olbrzymiego wysiłku, pomimo  braku potwierdzenia genetycznego PWS, stosować dietę redukcyjną i wysiłek fizyczny. Pacjenci ci mają niższy wzrost w stosunku do rówieśników, ale masa ciała mieści się w granicach normy lub nieznacznie ją przekracza. Ale mamy też grono pacjentów, którzy są otyli lub bardzo otyli. Nie byli wcześniej leczeni hormonem wzrostu lub byli leczeni tylko czasowo. Widzimy wyraźne różnice, znacznie bardziej nasilone są w tej grupie zaburzenia metaboliczne oraz psychiczne - wyjaśnia doktor Góralska.

Prawidłowa masa ciała warunkuje prawidłowe leczenie. Każde odstępstwo może być przyczyną rozwoju działań niepożądanych

- Do programu włączonych jest aktualnie 30 osób, do końca roku szacujemy  około 35 pacjentów. Ponadto pod opieką jest jeszcze 11 osób, które nie są leczone hormonem wzrostu. Od końca 2021 roku jest możliwość refundacji leczenia hormonem wzrostu u dorosłych pacjentów, u których występuje jego niedobór z przyczyn innych niż PWS. Być może będzie to pewna możliwość dla osób dotychczas nieleczonych, oczywiście z uwzględnieniem bezpieczeństwa terapii - podkreśla endokrynolog.

Pacjenci dorośli z Zespołem Pradera Willi powinni pozostawać pod stałą wielospecjalistyczną opieką, nie tylko endokrynologiczną, ale także rehabilitacyjną, ortopedyczną oraz dietetyczną. Ale nie tylko. - U niektórych pacjentów mogą występują nasilone działania agresywne lub autoagresywne, wymagające terapii psychiatrycznej. Nakłada się na to budzącą się seksualność.

W Polsce wyraźnie brakuje ośrodków oraz specjalistów, które mogłyby zająć się seksuologicznymi problemami osób z niepełnosprawnością oraz osób neuronietypowych. Próbujemy tłumaczyć pacjentom i ich rodzicom specyfikę choroby oraz jej wpływ na inne sfery życia, ale lepiej, żeby zrobił to specjalista psychiatra lub seksuolog. Ale tych wyraźnie brakuje – mówi ekspert.

Pacjenci z Zespołem Pradera-Willi, nawet jeżeli formalnie mieszczą się w normie intelektualnej, to nadal wymagają stałej opieki innych osób. Z uwagi na uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i ośrodka poczucia sytości, pacjenci nie mogą funkcjonować samodzielnie. Pozostawieni bez kontroli mogą pochłonąć nieograniczone ilości pokarmu, co może być groźne dla ich zdrowia i życia. To jest zupełnie od nich niezależne. Mają wbudowaną taką tykającą bombę, której nie umiemy rozbroić - podkreśla.

Choroba dotyka całej rodziny

Podobne spostrzeżenia ma Maria Libura: - Zespół ma taki przebieg, że wymaga stałego monitorowania dostępu do jedzenia. Dzięki szybkiej diagnozie i leczeniu hormonem wzrostu, które pozwala uzyskać większą masę mięśniową, większość dzieci z Zespołem Pradera-Williego jest dziś szczupła. To olbrzymi wysiłek całych rodzin. Na marginesie, to pokazuje, że nawet w tak niekorzystnych uwarunkowaniach, kiedy genetyka jest przeciwko nam, odpowiednie środowisko pozwala na utrzymanie prawidłowej wagi. Natomiast ogólna kultura nadmiaru jedzenia powoduje, że oczywiście jest to trudniej utrzymać.

Dlatego też moment pójścia do szkoły jest zwykle bardzo trudny. Wówczas rodzice zderzają się z brakiem poszanowania zasad diety przez społeczność zewnętrzną.

- Mimo że wszyscy widzieli o specjalnych potrzebach dietetycznych córki, to zawsze znalazł się ktoś, nawet z personelu szkoły, kto dał jej jakieś dodatkowe ciasteczko, komentując, że jest „taka szczupła i musi trochę przytyć”. Działo się to pomimo komunikowania, na czym polega ta choroba i jak niebezpieczne są takie zachowania. Kiedy osoby z zespołem funkcjonują już bardziej samodzielnie, pojawia się ryzyko, że mogą same kupić sobie jedzenie. Chociażby w szkolnym sklepiku – dodaje.

Dostępność jedzenia wzmaga też inne zaburzenia występujące w zespole, wywołując trudne zachowania, co dodatkowo obciąża dziecko i utrudnia jego funkcjonowanie w otoczeniu .

Podkreśla, że warto wyciągnąć wnioski z lekcji, która płynie z PWS, do walki z otyłością wśród dzieci w ogóle. - Mamy w Polsce z tym rosnący problem. Pozwala się na swobodny dostęp do śmieciowego jedzenia, w wielu miejscach wręcz kusi się nim dzieci, a reklamy przekonują rodziców, że bez tony słodyczy nie ma szczęśliwego dzieciństwa. W PWS niewłaściwe odżywianie ma dramatyczne i szybkie konsekwencje, ale w przypadku zdrowych dzieci  kultura przekarmiania i jedzenia rzeczy szybkich, słodkich i tłustych, też ma konsekwencje, tylko rozłożone na lata.

Dzieci są bardzo podatne na perswazję. Pierwsze lata życia to jest czas formowania się nawyków żywieniowych. Tu przed rodzicami pojawia się zadanie przyzwyczajenia do określonych smaków, w tym wprowadzenie warzyw. Natomiast później pojawia się zagrożenie ze strony nachalnej promocji śmieciowego jedzenia i słodyczy przez przemysł spożywczy, który perfekcyjnie wykorzystuje stereotypy wykształcone w czasach, gdy raczej groził nam głód, niż otyłość. Pojawia się zadanie dla państwa, by ograniczyć takie praktyki.

Dr Libura podkreśla też, że jest to choroba nieprawdopodobnie wykluczająca społeczne: - Pacjenci nie mogą pracować ze względu na nasilone zaburzenia zachowania, a poza tym nie ma miejsc pracy, które byłyby dla nich bezpieczne pod względem ograniczenia dostępu do jedzenia. Często mają nawet kłopot z uczestnictwem w różnych formach podtrzymywania życia społecznego jak np. terapia zajęciowa. Z tych samych powodów.

Taki pacjent będzie miał problem z uczestnictwem nawet w turnusie rehabilitacyjnym. Bo o ile w domowa kuchnia jest zabezpieczona przed jego nieustannym głodem, to na wyjeździe wyje jedzenie z lodówki innych pensjonariuszy, w szkole podkradnie kanapkę koledze itp.

Zdarzały się również przypadki wzywania policji za zjedzenie batona w sklepie. Pomimo tego, że większość tych osób ma orzeczoną niepełnosprawność intelektualną, to dochodziło do prób bezwzględnego egzekwowania prawa i traktowania zjedzenia batona jako kradzieży. Niezrozumienie problemu jest powodem kryminalizacji tej rzadkiej niepełnosprawności.

W większości przypadków PWS dodatkowo dochodzi spektrum autyzmu, związane z nim zaburzenia zachowania i bardzo niska odporność na stres. O ile jednak w przypadku osób z autyzmem w szkole podejmowane są wyzwania związane z takimi dziećmi, to trudności adaptacyjne pacjentów z PWS pomija się, jako że nie są rozpoznawane jako część problemu tej choroby, a dzieci nierzadko karane są za objawy, nad którymi nie potrafią zapanować.

- Dorośli mogą dobrze funkcjonować w specjalnych domach wspomaganej samodzielności, które są przeznaczone specjalnie dla osób z tą chorobą, jak wiemy z doświadczeń niemieckich czy szwedzkich - podkreśla dr Libura.

Jak ta opieka wygląda poza Polską? - W niektórych państwach zachodniej Europy i Skandynawii funkcjonuje dosyć dobrze. Istnieją tam  tzw. domy wytchnień dla pacjentów, żeby ich nieco odciążyć, a także domy stałego pobytu, dostosowane do bardzo specyficznych potrzeb osób z zespołem. Bo w przypadku PWS, choroba dotyka całej rodziny, a do tego jest niezwykle obciążająca. Nie spotykamy  osób otyłych wśród rodziców pacjentów z PWS. Całe rodziny mają specjalnie ułożone menu oraz plany ćwiczeń. I to nie jest czasowe, na tydzień, miesiąc, rok, ten plan musi być na całe życie. To jest olbrzymi wysiłek dla rodziców i opiekunów – mówi dr Góralska.

Problemem są też funkcjonujące rozwiązania systemowe, dotyczące  zasiłków chorobowych czy rentowych dla tych pacjentów.

- Niesamowite jest, biorąc pod uwagę, że mówimy o chorobie uwarunkowanej genetycznie, w której nie ma możliwości trwałego wyleczenia, że co roku wymagane są  informacje o stanie zdrowia, czy pacjent nadal choruje. Jest to duże utrudnienie zarówno dla rodziców, jak i lekarzy - dodaje.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum