• W Europie są zarejestrowane trzy terapie stosowane w rdzeniowym zaniku mięśni (SMA). W Polsce refundowana jest obecnie jedna z nich
• Prof. Kotulska-Jóźwiak: oczekujemy tego, żeby każda zarejestrowana terapia była dostępna. Każdy z leków ma inną charakterystykę, dzięki czemu byłaby możliwość wyboru dla konkretnego pacjenta najlepszej możliwej opcji
• Terapia genowa to zupełnie inna liga leków - przyznaje Kacper Ruciński

Refundacja Zolgensmy w SMA. Postępowanie trwa

Serie popularnego leku na przeziębienie wycofane z obrotu

Obecnie w Europie są zarejestrowane trzy terapie stosowane w rdzeniowym zaniku mięśni (SMA). Jedna z nich jest w refundacji w Polsce od 2019 roku, jest to nusinersen podawany drogą dokanałową. Nie mają refundacji w Polsce dwa leki zarejestrowane stosunkowo niedawno: terapia genowa Zolgensma (onasemnogen abeparwowek) podawana jeden raz dożylnie oraz rysdyplam, lek doustny podawany raz dziennie.

Dotychczasowe rozmowy dotyczące refundacji terapii genowej nie przyniosły efektu - negocjacje trwają, zaś risdiplam jest obecnie oceniany przez AOTMiT.

Najmłodszy pacjent, który otrzymał lek na SMA miał zaledwie 23 godziny

Rozwiązanie: jeden program z trzema lekami

- Na pewno wszyscy, zarówno pacjenci i ich rodziny, jak i specjaliści zajmujący się SMA oczekujemy tego, żeby każda zarejestrowana terapia była dostępna. Każdy z leków ma inną charakterystykę, dzięki czemu byłaby możliwość wyboru dla konkretnego pacjenta najlepszej możliwej opcji. Poza tym byłaby możliwość zmiany terapii w sytuacji, w której leczenie podawane pacjentowi nie pozwala na osiągnięcie optymalnej odpowiedzi lub jest źle tolerowane – ocenia prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii w Instytucie Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

Pierwszy z wyżej wymienionych leków, nusinersen, jest dostępny w programie lekowym.

- Obecnie funkcjonujący program leczenia SMA nusinersenem w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia nikogo z leczenia nie wyklucza. Każdy pacjent, który ma rozpoznanie rdzeniowego zaniku mięśni, o ile nie ma przeciwwskazań do nakłucia lędźwiowego, ma możliwość włączenia do programu lekowego – podkreśla ekspert.

Dodaje, że istnieje jednak pewna grupa pacjentów, u których to nakłucie odbywa się z trudnością lub jest niemożliwe: - Jest grupa pacjentów, u których mimo starań, nakłucia się nie udają lub za każdym razem wymagają wykonania pod kontrolą radiologiczną lub w znieczuleniu ogólnym. Dla tej grupy na pewno istnieje potrzeba zmiany terapii na doustną. Z kolei jeśli chodzi o terapię genową, to do takiego leczenia mogłyby być włączane najmłodsze dzieci, gdyż lek jest zarezerwowany dla pacjentów w wieku do 2 lat (w USA) lub ważących do 13,5 kg (w Europie).

- W związku z tym bardzo istotna jest możliwość korzystania ze wszystkich opcji, zwłaszcza, że praktycznie rzecz biorąc wszystkie trzy leki są w Polsce stosowane: nusinersen w ramach programu lekowego, rysdyplam w ramach programu wczesnego dostępu oraz  badań klinicznych, zaś terapia genowa podawana jest z funduszy zbieranych przez pacjentów w ramach zbiórek społecznych. Nie ma natomiast jednego przyjętego schematu dotyczącego zmian terapii czy wskazań do kontynuacji leczenia przewlekłego po podaniu terapii genowej. Jeden program lekowy byłby rozwiązaniem.

Zmiany w 28 ustawach. Potężna nowelizacja przepisów m.in. o refundacji leków i Funduszu Medycznym

Terapia genowa w SMA: to inna liga leczenia

– Jeśli chodzi o leczenie SMA terapią genową, to jest to zupełnie inna liga – ocenia Kacper Ruciński z Fundacji SMA, specjalista w dziedzinie ochrony zdrowia.

On sam, jak i pacjenci, opiekunowie pacjentów, środowisko medyczne, podkreślają, że obecnie finansowany program leczenia nusinersenem to ogromny sukces. Podobnie jak to, że udało się go tak szybko uruchomić, że weszło do niego tak dużo dzieci i dorosłych.

– Generalnie mamy w Polsce szeroką refundację nusinersenu. Natomiast terapia genowa to zupełnie inna liga leków. Szczególnie w sytuacji, gdy mamy program badań przesiewowych noworodków. Daje on szansę na szybką diagnozę i podanie leku – ocenia i podaje przykład: – Kiedy dwutygodniowy dzieciaczek z pozytywnym wynikiem SMA dostanie jednorazowe leczenie, to najprawdopodobniej będzie się rozwijał prawidłowo przez resztę życia. Choroba u niego nie wystąpi. To będzie zdrowe dziecko, które może nawet nigdy się nie dowiedzieć, że w ogóle kiedyś było chore. Jedną dawką leku zapobiegliśmy temu, że będzie regularnym pacjentem szpitala.

Metoda podawania leku stanowi zasadniczą różnicę między dostępnymi w SMA terapiami. Nusinersen musi być podawany praktycznie do końca życia, a pacjent musi jeździć do szpitala co 4 miesiące na podanie terapii. W kolejce do refundacji jest jeszcze risdiplam – lek doustny do podawania raz dziennie. Terapię genową podaje się jednorazowo.

– Warto, żeby wybrzmiała jeszcze jedna ważna rzecz: dzieci, które biorą nusinersen lub risdiplam, do końca życia nie mogą przestać go brać. Bo jeżeli tak się stanie, to miesiąc, dwa, pięć – i będzie po dziecku. Mieliśmy już raz taką smutną sytuację, kiedy kilka lat temu jedno z badań klinicznych leku na SMA zostało na krótko zawieszone, a wtedy dzieci z SMA, które świetnie rozwijały się po tym preparacie, po paru tygodniach przerwy cofnęły się poniżej punktów, z których startowały. Dwoje tej przerwy nie przeżyło. Pozostałe, mimo przywrócenia terapii 9 tygodni później, nigdy tej utraconej siły nie odzyskały – opisuje Kacper Ruciński.

– Tu zaś mówimy o terapii genowej, którą maluszek dostaje raz i wystarczy na całe życie – podkreśla.

Czy lek działa dożywotnio? – Stuprocentowo wiarygodne dane będziemy mieli za jakieś 80 lat – śmieje się Ruciński. – To, co dzisiaj wiemy, to fakt, że działanie terapii genowej nie zmniejsza się w miarę upływu czasu. To na podstawie danych z prawie 8 lat.

Eksperci podkreślają, że lek najlepiej działa u dzieci, u których zostanie podany na etapie przedobjawowym.

– W SMA, jeżeli już pojawią się objawy, to terapia niestety nie jest w stanie przywrócić pełnego zdrowia. Dotyczy to wszystkich leków na SMA. Leki na SMA zapobiegają obumieraniu motoneuronów, ale nie działają bezpośrednio na mięśnie, które u chorych objawowych osłabły i zanikły z braku pobudzania. Im wcześniej więc rozpoczniemy leczenie, tym mniej tkanki mięśniowej zdąży zaniknąć i w efekcie tym mocniejsze będzie dziecko w wyniku leczenia.

Minister Zdrowia podjął decyzję w sprawie refundacji leku na SMA

Chorują na SMA. Ale to nie odbiera im radości życia. "Pracujemy, żyjemy aktywnie, podróżujemy"

O przesiewie myśli się dopiero po opracowaniu leczenia

W Polsce w kwietniu 2021 roku rozpoczęły się badania przesiewowe noworodków w kierunku SMA. Pierwsze było województwo mazowieckie, następnie były włączane kolejne województwa. W 2022 roku do pilotażu badań przesiewowych zostaną włączone woj. świętokrzyskie, małopolskie, śląskie i podkarpackie.

– Jeżeli w połowie przyszłego roku wszystkie dzieci w Polsce będą diagnozowane przed wystąpieniem objawów, ewentualnie kilkoro z bardzo wczesnymi objawami, to dzięki jednorazowemu leczeniu mogłyby rozwijać się praktycznie jak zdrowe i funkcjonować normalnie, ewentualnie część z nich miałaby lekkie opóźnienie. Terapię genową – z logistycznego punktu widzenia – można podać w ciągu tygodnia od diagnozy.

Ruciński dodaje, że programy przesiewowe noworodków nie są wcale standardem w dużej liczbie krajów. Globalnie pierwszy był Tajwan, w 2014 roku, potem USA w 2018. Jeśli chodzi o Europę, pierwszy pilotaż uruchomiono w Belgii w 2018 r., jednak do dziś kraj ten wdrożył przesiew tylko we francuskojęzycznej Walonii. W 2020 r. przesiew noworodków w kierunku SMA wdrożyły Niemcy. Zaraz za nimi była Polska w marcu 2021 roku. Dopiero potem ruszyła lawina: Austria, Czechy, Norwegia, w 2022 ma dołączyć reszta Belgii, Chorwacja, Dania, Portugalia, Słowenia i Włochy, pewnie też Holandia, Turcja i Ukraina.

U naszych południowych sąsiadów na przykład terapia genowa jest od wielu miesięcy refundowana, chociaż program przesiewowy dopiero tam rusza. Jeśli chodzi o wdrożenie leczenia niezależnie od istnienia przesiewu, Czechy nie są jednak odosobnione:

– O przesiewie myśli się dopiero po opracowaniu leczenia. Z zasady nie wprowadza się przesiewu, jeżeli danej choroby i tak nie ma czym leczyć. Dlatego refundacja leków powinna być traktowana niezależnie od przesiewu - dodaje nasz rozmówca: - Producent preparatu ocenia, że terapia genowa jest refundowana w 19 krajach Europy i bez większego związku z istnieniem programów przesiewowych noworodków.

– W Czechach czy na Węgrzech terapię genową dostają nie tylko dzieci przedobjawowe, ale dosłownie wszystkie dzieci z SMA o wadze poniżej 13,5 kg – mówi Ruciński. – Dlatego, że zgodnie z wiedzą kliniczną ogromną korzyść z leczenia genowego odnoszą również dzieci na innych etapach choroby. Kluczowe w tym wszystkim jest nie tylko, że jest to terapia jednorazowa, ale że w przeciwieństwie do innych terapii rozpoczyna działanie błyskawicznie, w ciągu kilku-kilkunastu godzin od podania, a nie tygodni czy miesięcy. A szybkość odpowiedzi organizmu na terapię to jest czynnik, który u małych dzieci ma ogromny wpływ na efekty leczenia – dodaje ekspert.

Wygasa okres ważności rozporządzenia o zleceniach na wyroby medyczne. Jest nowe

W Czechach dostęp do wszystkich trzech terapii przyczynowych dla SMA 

O sytuację w Czechach pytamy tamtejszą ekspert, prof. Janę Haberlovą z Kliniki Neurologii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego Motol w Pradze.

- W Czechach mamy dostęp do wszystkich trzech terapii przyczynowych dla SMA. Po pierwsze, terapia nusinersenem była refundowana od grudnia 2017 roku, a obecnie jest refundowana we wszystkich typach SMA bez ograniczeń wiekowych. Drugi to onasemnogen. Refundacja obowiązuje od czerwca 2020 roku, ale ma określone kryteria wskazania: wiek poniżej 3 lat w dniu poprzedzającym trzecie urodziny oraz limit wagi poniżej 13,5 kg. Jest dostępny tylko dla pacjentów z trzema lub mniej kopiami genu SMN2. Trzecią dostępną terapią jest risdiplam; jest dostępny od września 2020 roku, najpierw poprzez program wczesnego dostępu tylko dla typów SMA 1 i 2. Po rejestracji w UE stał się dostępny dla wszystkich typów SMA (1,2 i 3), ale po indywidualnych umowach z płatnikami - wymienia ekspert.

W Czechach jest nieco inna organizacja systemu zdrowotnego. Przede wszystkim jest kilku ubezpieczycieli prywatnych, a decyzję o leczeniu podejmuje się indywidualnie dla pacjenta w ramach Named Patient Program.

- U nas trwa dyskusja między Towarzystwem Neurologii Dziecięcej, Czeskim Towarzystwem Neurologicznym i płatnikami składek. Zasady są ustalane po ustaleniach między tymi trzema stronami, a efektem jest wydanie memorandum. Spotkania odbywają się nieregularnie, zawsze wtedy, gdy zachodzi potrzeba modyfikacji. Muszę przyznać, że mamy ogromne szczęście, ponieważ wszystkie nasze rekomendacje ekspertów zostały zaakceptowane. Terapia skojarzona nie jest zalecana ze względu na brak danych. Zmiana jest możliwa, ale oczywiście nie po terapii genowej - opisuje prof. Haberlova.

Decyzję, czy pacjent kwalifikuje się do terapii, podejmuje się lokalnie w centrum zajmującym się zaburzeniami neuromięśniowymi. Terapia genowa podawana jest obecnie w trzech z czterech takich ośrodków. Pacjent musi spełnić kryteria (wiek i waga) i być w dobrej kondycji. Decyzję podejmuje konsylium ekspertów. Ogólnie istnieje kryterium wykluczenia pacjentów ze wspomaganą wentylacją przez ponad 16 godzin dziennie w ciągu ostatnich 2 tygodni. W przypadku jakichkolwiek niejasności eksperci z innych ośrodków lub Towarzystwa Neurologii Dziecięcej mogą wydać opinię.

- Do tej pory w Czechach leczyliśmy około 28 pacjentów, w naszym Centrum 15. Od stycznia 2022 rozpoczęliśmy pilotażowy projekt przesiewowy, który obejmie całą Republikę Czeską - dodaje ekspert.

Oświadczenie Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej w sprawie terapii genowej

 

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• TERAPIA GENOWA
• NUSINERSEN
• ZOLGENSMA
• RISDIPLAM
• KACPER RUCIŃSKI
• KATARZYNA KOTULSKA-JÓŹWIAK
• JANA HABERLOVA