Tabletka i dymek, czyli o interakcjach leku z papierosem

Autor: Kamil Broszko/Poradnik Aptekarski, nr 5/2009 • • 15 czerwca 2009 07:25

O interakcjach słyszymy najczęściej przy okazji jednoczesnego przyjmowania leków. Tymczasem wzrastająca liczba publikacji potwierdza, jak istotne są również związki zażywania leków z używkami - nie tylko alkoholem, ale także dymem papierosowym.

Tabletka i dymek, czyli o interakcjach leku z papierosem

Według obecnego stanu wiedzy, dym tytoniowy - oprócz alkaloidów pirydynowych (nikotyny, nornikotyny, kotyniny, anabazyny i anatabiny) - zawiera około 4800 innych związków chemicznych, z których około 69 kancerogennych. Są wśród nich policykliczne węglowodory aromatyczne (PAHs - polycyclic aromatic hydrocarbons), zawierające od 3-7 skondensowanych pierścieni, których źródłem są cykliczne izoprenoidy i fitosterole, a także N-nitrozoaminy, aminy aromatyczne, reaktywne rodniki CH- oraz niektóre z 19 metali ciężkich.

Najważniejszy cytochrom P450

- Badania pokazują, że głównym składnikiem odpowiedzialnym za interakcje z lekami w sposób pośredni są policykliczne węglowodory aromatyczne (PAHs), będące potencjalnymi induktorami cytochromu P450, głównie jego izoenzymów CYP1A1, CYP1A2 i prawdopodobnie CYP2E1 – mówi prof. Andrzej Stańczak z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. - CYP1A2 intensywnie uczestniczy w przemianach ustrojowych leków. W skutek nasilenia i przyspieszenia biotransformacji leków będących substratami dla CYP1A2 policykliczne węglowodory aromatyczne (PAHs) mogą więc u palaczy obniżać, bądź niwelować ich działanie farmakologiczne – dodaje naukowiec.

Interakcje farmakokinetyczne

Występują, kiedy substancja wpływa na lek, na etapach wchłaniania, transportu, dystrybucji, biotransformacji i wydalania. Zacznijmy zatem od substancji wyjątkowo popularnych, kofeiny i teofiliny. U palaczy klirens kofeiny wzrasta nawet o 56%, a stężenie jest średnio 2 do 3 razy niższe, niż u osób niepalących. W przypadku teofiliny, występującej zarówno w używkach jak i w lekach (Afonilum, Dilatane, Euphylin, Solosin, Teocard, TheoCaps, Theodor, Tyheospirex, Theovent, Unidur) metabolizowanej także przez CYP1A2, wykazano u palaczy wzrost klirensu (58 - 100%), przy jednoczesnym obniżeniu do 63% okresu półtrwania teofiliny.

Klozapina (Alemoxan, Clocinol, Klozapol, Leponex), czyli atypowy lek antypsychotyczny, metabolizowany przez CYP1A2. - U palących mężczyzn średni poziom w surowicy stanowi jedynie 67.9% (populacja – 82 %) i może być przyczyna braku skuteczności terapii – wyjaśnia prof. Stańczak. Olanzapina (Olzapin, Zalasta, Zolafren, Zolaxa, Zyprexa) jest kolejnym lekiem z grupy atypowych neuroleptyków metabolizowanych przez bezpośrednią N-glukuronidację, przy udziale izoenzymów CYP1A2 i CYP2D6. Stężenie leku w stanie stacjonarnym w surowicy palaczy jest pięciokrotnie niższe, niż w grupie osób niepalących tytoniu.

Fluvoxamine (Fluvox, Fevarin) jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), również metabolizowanym przy współudziale izoenzym CYP1A2 oraz polimorficzny CYP2D6. Jest potencjalnym inhibitorem CYP1A2. U palaczy, w porównaniu z niepalącymi pacjentami, obserwuje się znaczące obniżenie maksymalnego stężenia leku w surowicy (32%). Pochodne benzodiazepiny takie jak: alprazolam, lorazepam, oxazepam czy diazepam zaobserwowano wzrost wartości klirensu, a zatem obniżenie okresu biologicznego półtrwania. W obu przypadkach objawia się to brakiem lub zmniejszoną skutecznością działania biologicznego.

Takryna, lek stosowany w chorobie Alzheimera znacząco wchodzi w interakcje ze składnikami dymu tytoniowego. U palaczy obserwuje się bowiem obniżenie do 50% biologicznego okresu półtrwania leku i trzykrotne obniżenie stężenia w surowicy. Jeśli chodzi o Insulinę podawana wziewnie jest przeciwwskazana zarówno u osób palących, jak i tych pacjentów, którzy zaprzestali palenia przed upływem 6 miesięcy. Wystąpienie w takim przypadku hipoglikemii spowodowane jest 2-5 razy wyższym stężeniem leku we krwi osób palących. Irinotekan (Irinitecan, Marne, Campto) jest lekiem przeciwnowotworowym, analogiem kamptotecyny. U palaczy pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia od czasu (AUC) może być nawet do 40% mniejsze.

Interakcje farmakodynamiczne

Jeśli chodzi o skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnych w kontekście interakcji z dymem tytoniowym nie ulega ona obniżeniu, ale palenie tytoniu znacząco podnosi stopień ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu krążenia. Ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych wzrasta z wiekiem, szczególnie u kobiet palących przez wiele lat. Dlatego stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jest przeciwwskazane u kobiet powyżej 35. roku życia, które wypalają więcej niż 15 papierosów dziennie.

U palaczy ulega obniżeniu skuteczność kortykosterydów stosowanych inhalacyjnie w leczeniu astmy. A mianowicie obserwowano, że u pacjentów niepalących z łagodną astmą, przyjmujących wziewnie przez okres trzech miesięcy dawkę 1000mg fluticasone (Avamys, Saltikan, Seretide, Cutivate, Flixonase, Flixotide) dziennie następuje znaczący wzrost maksymalnego przepływu na szczycie wdechu (27 l/min), w porównaniu do palaczy (5 l/min) leczonych analogiczną dawka leku.

Interakcje a nikotyna

Nikotyna jest substancja kluczową w papierosach i głównym alkaloidem pirydynowym obecnym w liściach tytoniu. Jest substancją silnie toksyczną, działającą głównie na układ nerwowy, zarówno ośrodkowo, jak i obwodowo. Wchłania się drogą oddechową, pokarmową oraz przez skórę, wykazując błyskawiczne działanie, gdyż do pokonania drogi - jama ustna, płuca, krew krążenia małego, serce, aorta, tętnice mózgu – potrzebuje zaledwie 7 sekund. W dużych dawkach (LD50 to ok. 50 mg/kg masy ciała) ma działanie gangliplegiczne - porażające receptory cholinergiczne N w zwojach autonomicznych. Ze względu na własną aktywność farmakologiczną należałoby uznać, że nikotyna powinna głównie wchodzić w interakcje farmakodynamiczne.

Klozapina stosowana łącznie z nikotyną indukuje izoenzymy cytochromu P450, powodując obniżenie poziomu leku w surowicy, a przez to zmniejszając efektywność zwykle stosowanej dawki. Memantine (Akatinol, Axura, Ebixa) – równocześnie podawana z nikotyną może zmieniać w surowicy zarówno poziomy nikotyny jak i memantyny. Cimetidine (Altramet, Apo-Cimetidine, Belomet, Cimegast, Cimetidine, Cinamet, Histodil, Tagamet) łączne podawnie nikotyny z cymetydyną i innymi antagonistami receptora H2 - ranitydyną, famotydyną (Famotydyne – Apo-Famo, Fagastin, Famidyna, Famogast, Novo-Famotidine, Quanatel, Ulfamid) obniża o około 30 % klirens nikotyny, co może przyczyniać się do wystąpienia efektów toksycznych związanych z przedawkowaniem nikotyny takich jak: nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha czy zawroty głowy. Prawdopodobny mechanizm tej interakcji polega na obniżeniu metabolizmu nikotyny.

W grupie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe dawkowanie powinno być uzależnione od zastosowania konkretnego leku. Dla atracurium dawki leku powinny być u osób palących o 25% niższe, natomiast vecuronium – wyższe. W przypadku zastosowania rokuronium nie zaobserwowano istotnych różnic w dawkowaniu leku u osób niepalących i palaczy, wypalających ponad 10 papierosów dziennie.

Podsumowanie

W ramach podsumowania trzeba jeszcze wspomnieć, że diagnozowanie i sygnalizowanie niebezpieczeństw należące do lekarzy, często przez ich zaniechanie, spada na farmaceutów. – Warto w tym kontekście pamiętać, że zagrożeniem związanym z interakcjami jest zarówno palenie, ale także okres po rzuceniu palenia a także palenie bierne, te sytuacje wymagają korekty dawek leków wchodzących w interakcje ze składnikami dymu tytoniowego – kończy prof. Stańczak.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum