• Rak płuca nie daje objawów na wczesnym etapie choroby 
• U chorych z rozpoznaniem raka płuca, jedynie u około 20 procent można wykonać radykalny zabieg operacyjny, u kolejnych około 20-30 procent chorych można zastosować radiochemioterapię - bardzo skuteczne leczenie, porównywalne z zabiegiem chirurgicznym
• U większości chorym w bardziej zaawansowanym stadium choroby pozostaje farmakoterapia

Mniej zaawansowany rak płuca nie daje objawów

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce, i to zarówno wśród mężczyzn, jak i od kilku lat również u kobiet. 

Corocznie mamy w Polsce ponad 20 tysięcy nowych przypadków zachorowań na raka płuca. O ile wśród mężczyzn sytuacja jest ustabilizowana, to pod względem zachorowań u kobiet cały czas jest istotna tendencja wzrostowa związana ze zwiększającą się liczbą palących. 

W 90 procentach przyczyną choroby jest czynne palenie tytoniu.

Ale zdarzają się też niepalący pacjenci.

- Do naszej Fundacji zgłasza się coraz więcej młodych ludzi. Mamy pacjentkę w wieku 25 lat w czwartym stadium zaawansowania raka płuca. Na szczęście dzięki profilowaniu genomowemu (badania molekularne) wykryto u niej mutację jeszcze przed rozpoczęciem leczenia - dzięki temu ma ona szansę na skuteczną terapię  celowaną,  która  zdecydowanie poprawi jej  rokowania - mówi Aleksandra Wilk, koordynator Sekcji Raka Płuca Fundacja To się Leczy.

Mamy też trzydziesto- i czterdziestolatków. Rak płuca to już nie jest tylko choroba dotykająca ludzi  starszych, palących od 20-30 lat. Jest coraz więcej młodych osób, które nigdy nie paliły lub paliły bardzo sporadycznie. Okazuje się, że w rodzinach u części z nich były przypadki zachorowań na raka płuca. Na przykład dziadek wspomnianej 25. letniej kobiety zmarł na raka płuca.

Dziedziczność raka płuca nie jest udowodniona, ale z moich obserwacji i na podstawie wywiadów rodzinnych wynika, że czasami ten typ nowotworu gdzieś w rodzinie już krążył. Należy także zwrócić uwagę, iż choroba ta dotyka nie  tylko  osoby aktywnie palące, ale również tzw. biernych palaczy  narażonych na  ekspozycję  dymu tytoniowego.

Spośród wspomnianych 20 tys. rozpoznawanych przypadków raka płuca rocznie, większość, bo aż 60-70 proc. to chorzy w nieoperacyjnym stadium choroby.

Niestety rak płuca nie daje objawów na wczesnym etapie choroby.

- Osoby palące często mają różne inne tytoniozależne choroby płuc, w tym POChP i astmę, które objawiają się kaszlem. Kiedy pojawia się rak płuca, może nastąpić zmiana charakteru tego kaszlu. Jednak chorzy, którzy przez wiele lat z powodu palenia mają różne objawy ze strony układu oddechowego, nie zwracają uwagi na „dyskretną” zmianę objawów. W przeciwieństwie na przykład do krwioplucia - mówi dr Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuc i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Z drugiej strony mniej zaawansowany rak płuca nie daje objawów. Dopiero w bardziej zaawansowanym stadium choroby mogą pojawić się np. dolegliwości bólowe. Dlatego tak duża grupa chorych rozpoznawana jest w stadium nieoperacyjnym – wyjaśnia onkolog kliniczny.

- Generalnie u chorych z rozpoznaniem raka płuca, jedynie u około 20 procent można wykonać radykalny zabieg operacyjny, u kolejnych około 20-30 procent chorych można zastosować radiochemioterapię - bardzo skuteczne leczenie, porównywalne z zabiegiem chirurgicznym. U większości chorym w bardziej zaawansowanym stadium choroby pozostaje farmakoterapia– dodaje.

Diagnostyka molekularna i cele terapeutyczne

Jeszcze około 10 lat temu możliwości terapeutyczne leczenia raka płuca były bardzo ograniczone. To bardzo się zmieniło, głównie za sprawą diagnostyki molekularnej i badań genetycznych komórek nowotworowych u chorych na  niepłaskonabłonkowego raka płuca. 

- Rak płuca to nie jedna choroba. Wyróżnia się drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego raka płuca, o zupełnie innych przebiegu i podejściu terapeutycznym Jeśli chodzi o niedrobnokomórkowego raka płuca, to wyróżnia się w nim określone podtypy, m.in. raka płaskonabłonkowego i niepłaskonabłonkowego – opisuje dr Płużański i wyjaśnia zasadnicze różnice:

- U chorych na raka płaskonabłonkowego w komórkach nowotworowych nie występują zaburzenia molekularne, które mają znaczenie kliniczne. Jeśli zaś chodzi o chorych na raka niepłaskonabłonkowego, w komórkach tego nowotworu stwierdza się poszczególne aberracje genów. Mamy już rozpoznanych kilka zaburzeń molekularnych, które potrafimy leczyć. Te najczęstsze mutacje są w genach EGFR, ALK, ROS1, BRAF czy KRAS występują od 4 do 20 procent chorych.

- Ale jest też grupa zmian molekularnych występujących rzadziej. Przykładem takich zaburzeń są mutacje w genie RET, MET czy NTRK. Zmiany molekularne w tych genach występują jedynie u około 1 procenta chorych na niepłaskonabłonkowego raka płuca.

Biorąc pod uwagę, że rocznie na raka płuca zachorowuje ok. 20 tys. pacjentów, to szacunkowo chorych z mutacjami o teoretycznie niewielkiej częstości występowania jest ok 100 a 200 rocznie.

Nadal jednak nie u wszystkich pacjentów wykonuje się badania molekularne.

- Postęp w biologii molekularnej jest ogromny i od wielu lat współpracujemy z biologami molekularnymi. Są to przede wszystkim badania sekwencjonowania nowej generacji (NGS), PCR czy badania FISH. Dla powodzenia diagnostyki muszą zaistnieć dwa warunki: potrzebny jest odpowiedni materiał do wykonania tego badania. Po drugie, musi być dostęp do odpowiedniej metody diagnostycznej – wyjaśnia dr Płużański.

A z tym bywa różnie. Są laboratoria, które wykonują badania. Te badania są refundowane. Nadal jednak dostęp do nich jest ograniczony, z uwagi na wyzwania organizacyjne i finansowe systemu.

O ograniczeniach w diagnostyce mówi też Aleksandra Wilk:

- Sytuacja - trzeba to sobie powiedzieć jasno - nie wygląda najlepiej, a nawet powiedziałabym, że bardzo źle. Średni czas oczekiwania w Polsce na termin badania tomografem komputerowym wynosi około miesiąca, a niektórzy nasi pacjenci mieli terminy nawet 2. miesięczne. Następnie, aby mieć postawione rozpoznanie musimy zostać dobrze pobrany materiał na oddziale     pulmonologicznym czy torakochirurgicznym - tutaj znowu czekamy do miesiąca na termin. Potem kolejne kilka tygodni czekania na opis tego badania.

Bowiem zanim zrobimy profilowanie genomowe, musimy znać rozpoznanie nowotworu oraz  jego  podtyp. Zatem na sam wynik rozpoznania raka czekamy od ok. 1,5 do 2, a nawet  3  miesięcy.

Gdy już je mamy, prawidłowość dalszego postępowania nie jest wcale taka oczywista. Jeżeli placówka ma podpisaną umowę z certyfikowanym laboratorium, które wykonuje badania genetyczne, to postępowanie idzie dość sprawnie. Ale jeżeli placówka nie ma takiej umowy, to zazwyczaj nie   wykonuje badań predykcyjnych i poprzestaje na zaoferowaniu chemioterapii.

Po drugie, na tę chwilę tych laboratoriów w Polsce jest mało.

Zatem w praktyce dostęp do diagnostyki jest ograniczony i długotrwały. Jeśli na ok. 23 tysiące nowych zachorowań rocznie mamy kilka ośrodków na całą Polskę wykonujących badania molekularne NGS, to zdecydowanie jest ich za mało. W efekcie, jak wynika z naszego raportu „Opinie pacjentów na temat opieki i leczenia raka płuca w Polsce” diagnostyka w raku płuca trwa od 3 do 6 miesięcy, przez co niektórzy pacjenci mogą nie dożyć rozpoznania.

Zastosowanie leków celowanych molekularnie jest optymalnym wyborem

- Dzięki badaniom diagnostycznym mamy rozpoznane mutacje genów, na które mamy w tej chwili znakomite leki ukierunkowane molekularnie, które przede wszystkim poprawiają długość życia i zwiększają komfort życia w tej grupie pacjentów. Tych leków jest coraz więcej, dotyczy to już nawet 30 proc. chorych na niepłaskonabłonkowego raka płuca. W Polsce refundowane są terapie na większość najczęstszych zaburzeń i nie odbiegamy pod tym względem od europejskich standardów. Problemem pozostaje brak leczenia ukierunkowanego molekularnie u pacjentów z rzadkimi zaburzeniami molekularnymi jak RET, MET, czy BRAF – ocenia onkolog kliniczny, dr Płużański.

W tej chwili, mimo rejestracji inhibitorów RET (pralsetynib, selperkatynib), MET (kapmatynib) czy BRAF (dabrafenib/trametynib), leki nie są rutynowo dostępne w ramach programu lekowego czy innych sposobów finansowania u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Pacjenci mają do nich dostęp jedynie w ramach badań klinicznych, albo poprzez tak zwane programy otwartego dostępu w niektórych wskazaniach, o ile aktualnie są dostępne. 

- W przypadku wymienionych powyżej rzadkich zaburzeń molekularnych, u chorych z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca obecnie można zastosować jedynie chemioterapię, która nie ma takiej skuteczności, jak leki ukierunkowane molekularnie. Wszystkie leki z tej grupy są korzystniejsze niż chemioterapia, ponieważ nie mają charakterystycznych dla chemioterapii działań niepożądanych, tolerancja leczenia jest lepsza, podobnie jak skuteczność. Leki zmniejszają masę nowotworu w większym stopniu niż chemioterapia. Lepsza jest też jakość życia chorych. Z pewnością w grupie chorych z obecnym zaburzeniem molekularnym, na które mamy zarejestrowane leki, ich zastosowanie jest optymalnym wyborem – podkreśla ekspert.

Zaś szefowa Fundacji To się Leczy podkreśla, że leczenie celowane jest niezwykle skuteczne: - Jak zaczniemy robić badania genetyczne, to odsetek pacjentów wzrośnie i będziemy w stanie ich skutecznie leczyć. Przy raku gruczołowym, NOS czy neuroendokrynnym podstawą jest wykonanie badań genetycznych - to szansa pacjenta na życie.

Przypomina, że w 2021 roku Komisja Europejska przyznała warunkowe pozwolenie na dopuszczenie do obrotu leku pralsetynib.

- Pralsetynib jest pierwszym i jedynym precyzyjnym lekiem zatwierdzonym w Unii Europejskiej do leczenia pierwszego rzutu osób z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca z dodatnim wynikiem fuzji RET. Zatem leki dla tych pacjentów z  rzadkimi mutacjami już są, ale nie są jeszcze refundowane w Polsce. 26 lutego 2022 roku AOTMiT opublikowała wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności (TLI), na którym pojawiły się oba leki (pralsetynib  i  selperkatynib). Mogą one stanowić szansę dla skutecznego i bezpiecznego leczenia tej grupy chorych. Mamy ogromną  nadzieję, że wejdą do refundacji - mówi Aleksandra Wilk.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• ONKOLOGIA
• RAK PŁUCA
• ALEKSANDRA WILK