• Dzieci z ciężkim złożonym niedoborem odporności (SCID), spowodowanym deficytem enzymu deaminazy adenozyny mogą być zupełnie wyleczone dzięki przeszczepieniu szpiku
  
• Brak enzymatycznej terapii zastępczej do czasu przeszczepu spowoduje, że mimo ogromnych nakładów finansowych poniesionych przez Państwo dzieci nie osiągną pełnego zdrowia - zaznacza prof. Sylwia Kołtan
  
• Kolejna kwestia, która wymaga rozważenia, zdaniem profesor, to brak w pewnych uzasadnionych, szczególnych sytuacjach możliwości dostępu do zarejestrowanego w Europie leku nawet w procedurze RDTL
• Sądzę, że w zakresie zakupów immunoglobulin potrzebna jest korekta resortowej polityki - mówi prof. Sylwia Kołtan
• Jak podkreśla, zdarzają się sytuacje, gdy pacjenci otrzymują inny lek lub mniejsze dawki, po to, żeby zaoszczędzić immunoglobuliny dla tych pacjentów, dla których ich podanie jest warunkiem przeżycia

Z prof. Sylwią Kołtan, konsultantem krajowym w dz. immunologii klinicznej, rozmawiamy o utrudnieniach w dostępie do leczenia immunoglobulinami w ramach programów lekowych oraz o leczeniu pacjentów z niektórymi chorobami ultrarzadkimi.

Dzieci mogą nie osiągnąć pełnego zdrowia

Piotr Wróbel, Rynek Zdrowia: Jak ocenia Pani Profesor, jako konsultant krajowa w dz. immunologii klinicznej, stopień zabezpieczenia farmakologicznego pacjentów?

Prof. Sylwia Kołtan, konsultant krajowa w dz. immunologii klinicznej:
Zabezpieczenie farmakologiczne jest niestabilne i to w zakresie najprostszych leków, jak również leków stosowanych w leczeniu chorób rzadkich.
Na przykład w okresie jesienno-zimowym brakowało antybiotyków, czyli leków podstawowych, co związane było z bardzo dużym sezonowym zapotrzebowaniem. To są na szczęście problemy relatywnie łatwe do rozwiązania i czasowe.

Dla mnie, jako konsultanta krajowego w dz. immunologii klinicznej, istotną kwestią jest brak możliwości refundacji leków ratujących życie, mających zastosowanie w chorobach ultrarzadkich ze względu na obowiązujące w Polsce prawo.

Mam tu na myśli m.in. lek stosowany w immunologii klinicznej w ciężkim złożonym niedoborze odporności (SCID), spowodowanym deficytem enzymu deaminazy adenozyny. Częstość występowania schorzenia, to 1 na 50 000 żywych urodzeń. W terapii tej choroby w Polsce dzieci mają pełen dostęp do przeszczepienia szpiku. Pierwsze polskie dziecko jest już po terapii genowej opłaconej przez NFZ we Włoszech, gdyż w naszym kraju jeszcze taka procedura nie jest dostępna.

Dzięki tym terapiom dzieci mogą być zupełnie wyleczone. Problem w tym, że do czasu wdrożenia przeszczepienia szpiku albo terapii genowej i uzyskania odnowy immunologicznej dziecko powinno otrzymywać wspomniany enzym. Jeśli nie jest podawany, dochodzi m.in. do nieodwracalnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.

Enzym jest produkowany i dostępny na świecie. To pegylowana deaminaza adenozyny. Jednak w Polsce nie można go zrefundować, gdyż lek jest zarejestrowany wyłącznie w USA, nie uzyskał jeszcze rejestracji w Unii Europejskiej i najpewniej nie uzyska w najbliższej przyszłości. Próbujemy zdobywać lek poprzez fundacje, albo koszt ponosi szpital zadłużając się po przysłowiowe uszy.

To niezwykle kosztowna terapia, ale uważamy, że powinny być stworzone mechanizmy refundacji terapii enzymatycznej przez Państwo, mimo braku rejestracji w Unii Europejskiej. Tym bardziej, że dzieci zostają poddane bardzo kosztownej terapii genowej (ok. milion złotych) lub tylko nieco tańszej procedurze przeszczepienia komórek krwiotwórczych, finansowanych przez NFZ. Brak enzymatycznej terapii zastępczej spowoduje, że mimo ogromnych nakładów finansowych poniesionych przez Państwo dzieci nie osiągną pełnego zdrowia.

Kolejna kwestia, która wymaga rozważenia, to brak w pewnych sytuacjach możliwości dostępu do zarejestrowanego w Europie leku nawet w procedurze RDTL (ratunkowy dostęp do technologii lekowych). Lek nie może być sfinansowany w procedurze RDTL, gdy Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji biorąc pod uwagę wskaźnik QALY (Quality-Adjusted Life Years) wyrażający długość życia skorygowaną o jego jakość oraz biorąc pod uwagę cenę leku uzna, iż korzyści dla pacjenta vs wysoka cena leku nie dają uzasadnienia dla jego refundacji w Polsce.

Rozumiem, że niektóre terapie są tak drogie, że nawet w zestawieniu z ewentualnymi potencjalnymi korzyściami dla pacjenta nie stać państwa na ich refundację. Mam jednak na myśli pewne wyjątkowe sytuacje.

Takie, gdy pacjent nie może być leczony dostępnym lekiem, bo go nie toleruje, gdyż ma np. silne odczyny niepożądane. Nawet wtedy w żaden sposób, w tym poprzez RDTL, nie ma możliwości zrefundowania pacjentowi podania innego leku, jeśli ten uzyskał negatywną ocenę AOTMiT.

Nie mamy systemowych rozwiązań dotyczących pozyskiwania i przetwarzania osocza

Podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia 27 lipca Pan wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski ocenił, że zdecydowanie powiększa się dostępność (ekonomiczna) do leków innowacyjnych. Coraz więcej z nich jest dostępnych dla pacjentów całkowicie bezpłatnie, np. poprzez stworzenie programów lekowych. Podziela Pani taką opinię?

Tak, poszerza się dostępność do nowoczesnych terapii w programach lekowych, część terapii jest finansowana w ramach badań klinicznych, co też powoduje, że pacjenci uzyskują nieodpłatny dostęp do nowoczesnego leczenia. Dostęp ekonomiczny nie jest jednak równoznaczny z dostępem realnym, np. z powodu czasowych braków leków. Brak ciągłości w dostępie do leków zaburza proces optymalnego leczenia.

Dla jakich grup pacjentów zapewnienie ciągłej dostępności do leku jest szczególnie istotne z punktu widzenia konsultanta krajowego w dz. immunologii klinicznej?

Od wielu lat funkcjonują programy lekowe leczenia ludzkimi immunoglobulinami, zarówno dzieci, jak i dorosłych, we wrodzonych błędach odporności czy wg starszej nomenklatury - pierwotnych niedoborach odporności. Pacjenci, którzy tego wymagają uzyskali dostęp do refundowanego leczenia. Nie zawsze jednak ten dostęp jest w pełni zapewniony.

Ludzkie immunoglobuliny są wytwarzane z osocza, czyli płynnej części krwi, pozyskiwanego od wielu dawców. Nie mamy niestety wypracowanych systemowych rozwiązań dotyczących pozyskiwania i przetwarzania osocza. Poza tym występuje globalny niedobór tych preparatów i żyjemy w rzeczywistości, w której popyt zdecydowanie przewyższa podaż.

W kraju niewielka część osocza jest pozyskiwana z krwi pełnej pobieranej od krwiodawców. Zdecydowanie efektywniejsze jest pozyskiwanie osocza odbywa się drogą odrębnej procedury, metodą tzw. aferezy. Rozwinięcie tej metody w stacjach krwiodawstwa pozwoliłoby na pozyskanie większej ilości osocza, co mogłoby oznaczać finalnie lepsze zabezpieczenie kraju w otrzymywane z osocza immunoglobuliny.

Przy czym centra krwiodawstwa w Polsce są dobrze przygotowane do poboru osocza drogą aferezy. Mają sprzęt i wyszkolonych ludzi. Brak jednak systemu rekrutacji dawców osocza (a powinny to być inne osoby, aniżeli dawcy krwi) oraz jego zagospodarowania, np. przez narodowego frakcjonatora.

Takiej fabryki nie mamy i jeszcze przez wiele lat mieć nie będziemy, stąd nadwyżki osocza sprzedajemy za granicę. Według mojej wiedzy, nie odbywa się to jednak np. na zasadzie umów barterowych, które gwarantowałyby dostawy immunoglobulin z części przerobionego osocza. Firma, która kupiła osocze w ramach umowy z Ministerstwem Zdrowia została zobowiązana do przystępowania do przetargów, nie ma tu więc mowy o zobowiązaniu do odsprzedania części przetworzonego osocza w postaci leków osoczopochodnych, w tym immunoglobulin, po wynegocjowanej umową cenie.

Brak stabilizacji w zapewnieniu dostaw immunoglobulin

Czy do Pani Profesor docierają sygnały, z których wynikałoby, że ciągła dostępność do niektórych produktów leczniczych dla polskich pacjentów jest zagrożona?

Pacjenci z wrodzonymi błędami odporności mają teoretycznie dostęp do terapii ludzkimi immunoglobulinami dożylnymi i podskórnymi, ale faktycznie różnie z tym bywa. A to zmusza lekarzy do stosowania nieoptymalnych terapii u tych pacjentów, którzy mają jakąkolwiek alternatywę. Otrzymują inny lek lub mniejsze dawki, po to, żeby zaoszczędzić immunoglobuliny dla tych pacjentów, dla których ich podanie jest warunkiem przeżycia.

Brak stabilizacji w zapewnieniu dostaw immunoglobulin nie jest sytuacją nową. Od czasu, gdy w 2019 r. zostałam konsultantem krajowym wielokrotnie interweniowałam w Ministerstwie Zdrowia prosząc o zabezpieczenie potrzeb pacjentów w tym zakresie.

W 2021 roku MZ podjęło kroki polegające na zwiększeniu wyceny immunoglobulin, które ustabilizowały nam sytuację na nieco ponad rok. Jednak w związku z inflacją i coraz droższym osoczem problem powrócił. Brak porozumienia cenowego pomiędzy wytwórcami a MZ prowadzi do wycofywania się niektórych firm produkujących immunoglobuliny z polskiego rynku. Jako konsultant otrzymałam pismo od dyrektora jednej z firm, w którym informuje, iż centrala firmy zadecydowała, że nie będzie przeprowadzała alokacji leku na Polskę. Preparat z polskiego rynku wypada – firma realizuje wcześniejsze zobowiązania, ale nie przystępuje do kolejnych przetargów.

Istnieje zatem duże ryzyko, że na polskim rynku pozostanie tylko jeden dostawca preparatów podskórnych. Moim zdaniem zapotrzebowanie na immunoglobuliny jest tak duże, że jeden gracz na rynku polskim nie zabezpieczy pacjentów w wystarczającą ilość immunoglobulin podskórnych. Poza tym monopol rodzi zawsze zagrożenie dostaw - choćby w sytuacji perturbacji w ciągłości produkcji z powodu awarii na linii produkcyjnej. Rynek immunoglobulin dożylnych jest nieco szerszy, jednak stosowane są one w wielu innych chorobach, nie tylko we wrodzonych błędach odporności. Również na tym rynku odczuwane są duże niedobory.

Sądzę, że w zakresie zakupów immunoglobulin potrzebna jest korekta resortowej polityki. Jako lekarze oczekujemy, by za dostępem do leczenia i pełnym finansowaniem zapisanym w programach lekowych stał realny dostęp do leków. Mamy powody do niepokoju co do zapewnienia ciągłości najlepszej możliwej terapii naszym pacjentom. A są pacjenci, którzy tolerują wyłącznie jeden lek i jeśli wypadnie on z rynku nie mamy nic w zamian.

Jakie rozwiązania zdaniem Pani Profesor należałoby przyjąć, aby poprawić sytuację w zakresie dostępności do leczenia immunoglobulinami?

W ramach polityki Ministerstwa Zdrowia środki uzyskane ze sprzedaży nadwyżek osocza w 2022 r. zostały przeznaczone na poprawę infrastruktury w stacjach krwiodawstwa. To oczywiście niezwykle ważne, ale sądzę, że w takiej sytuacji na rynku osocza jaką mamy, te pieniądze powinny w pierwszej kolejności stanowić zabezpieczenie dla zakupów leków osoczopochodnych.

Nadwyżki osocza powinny służyć przede wszystkim zabezpieczeniu potrzeb polskich pacjentów. Skoro sami nie przerabiamy osocza, to zróbmy wszystko, żeby osocze było przerabiane przez innych producentów leków, ale by te leki w części do naszych pacjentów wracały i zabezpieczyły ich potrzeby.

Zapotrzebowanie na immunoglobuliny będzie rosło. Ze względu na coraz lepszą diagnostykę chorzy z wrodzonymi błędami odporności są częściej i wcześniej diagnozowani. Wg danych szacunkowych w Polsce powinno być od ok. 20 do nawet 50 tysięcy takich osób. Nie wszyscy z nich wymagać będą terapii zastępczej ludzkimi immunoglobulinami, ale spora część tak.

Okresowego podawania immunoglobulin wymagają również pacjenci z wtórnymi niedoborami odporności, których jest znacznie więcej niż z pierwotnymi. Rosnąca liczba tych pacjentów, to m.in. wynik zastosowania coraz bardziej zaawansowanych terapii. Przykładowo długotrwałej terapii immunoglobulinami wymagają pacjenci poddawani terapii CAR-T. Dodatkowo u większej niż dotąd liczby pacjentów są rozpoznawane inne choroby, w których wskazane jest zastosowanie leczenia immunoglobulinami. Dobrym przykładem z okresu pandemii może być wieloukładowy zespół zapalny związany z zakażeniem SARS CoV2 (PIMS-TS lub MIS-C)

Podsumowując. W Polsce potrzebne są zmiany prawne, które umożliwią refundację terapii w chorobach ultrarzadkich z zastosowaniem leków, które nie mają rejestracji w Unii Europejskiej.

W związku z rosnącym z roku na rok zapotrzebowaniem na immunoglobuliny MZ powinno podjąć wielowątkowe działania, które zabezpieczą potrzeby zdrowotne pacjentów w tym zakresie. Najważniejsze wydaje się stworzenia polityki poboru osocza oraz jego zagospodarowania, które zapewni stały dostęp do leków osoczopochodnych, w tym immunoglobulin dożylnych i podskórnych.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• NIEDOBORY ODPORNOŚCI
• CHOROBY ULTRARZADKIE
• IMMUNOGLOBULINY
• DOSTĘP DO LECZENIA