Porozumienia podziału ryzyka - dlaczego nie działają

Autor: LJ/Rynek Zdrowia • • 29 lipca 2014 18:06

Ustawa refundacyjna na papierze wprowadziła możliwości stosowania różnych porozumień podziału ryzyka (RSS), ale nadal jest problemem jak właściwie je konsumować. W obecnym stanie prawnym nie jest na przykład możliwe realizowanie RSS w postaci płacenia za efekt kliniczny - uważa Barbara Wójcik-Klikiewicz, niezależny ekspert, b. dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ*.

Po pierwsze, należałoby przeprowadzić zmianę legislacyjną, która umożliwi bardziej elastyczne rozliczanie świadczeń z NFZ. Po drugie stworzyć oddzielną, celowaną pozycję w budżetowaniu dla tej grupy świadczeń.

Najłatwiejszą do przeprowadzenia zmianą wydaje się być próba połączenia systemu monitorowania z systemami rozliczeniowymi pamiętając, że to utrudni sprawozdawczość świadczeniodawcy i będzie związane z protestami z ich strony.

Funkcjonujące w Europie RSS są dostosowane do istniejącego w danym kraju systemu. Nie ma takiego państwa, gdzie może zadziałać każdy RSS. Tymczasem w Polsce o tym zapomniano, wpisując do ustawy wszystkie możliwe mechanizmy, jakie istnieją na świecie. Z punktu widzenia podmiotów odpowiedzialnych, skoro w ustawie jest zapisane, że każdy RSS może być zastosowany, zadają pytanie, dlaczego nie można skorzystać.

Aby NFZ mógł realizować, rozliczać i monitorować porozumienia podziału ryzyka, musi mieć do tego podstawy prawne. Ustawą, która reguluje funkcjonowanie rozliczeń nie jest ustawa refundacyjna, ale ustawa o świadczeniach. Jej przepisy zaś stoją w sprzeczności z regulacją dopuszczającą zastosowanie każdego mechanizmu podziału ryzyka.

Trzeba pamiętać, że informatyczny system sprawozdawczy NFZ nie "śledzi" pacjenta po numerze PESEL, a jedynie po kodzie świadczenia. Na dodatek dzieli ten system między poszczególne umowy z różnych zakresów, które nie są ze sobą połączone. Obecnie włączenie świadczeń do umów dzielenia ryzyka wymaga "ręcznego" łączenia danych przez pracownika Funduszu. Przy rozliczeniu RSS przy chorobach rzadkich jest to jeszcze możliwe, ale gdy mowa o bardziej globalnej refundacji, staje się to niewykonalne.

Wielokrotnie w dyskusjach rozwiązania tego problemu pojawiał się pomysł połączenia systemu monitorowania programów lekowych (bowiem w nich są zgrupowane innowacyjne, najdroższe technologie i ich dotyczą najczęściej RSS) z systemem rozliczeniowym. Tyle że system rozliczeniowy już dzisiaj jest na tyle skomplikowany, że narzucenie świadczeniodawcom obowiązku wprowadzanie kolejnych danych do rozliczeń raczej nie spotka się z ich aprobatą.

Inną proponowaną zmianą legislacyjną jest możliwość prowadzenia rozliczeń NFZ z podmiotami, które nie są świadczeniodawcami. Obecnie ustawowo NFZ jest zobowiązany jedynie do rozliczeń z podmiotami, które świadczą usługi. Nie może zaś podpisać umowy z MZ czy z firmą farmaceutyczną.

W dodatku pieniądze które pochodzą z już RSS funkcjonujących trafiają do ogólnego budżetu. W systemie nie istnieje zatem "znakowanie" pieniędzy. Nawet gdyby był zamysł dedykowania na konkretne cele pieniędzy pochodzących z porozumień podziału ryzyka, za każdym razem trzeba byłoby zmieniać plan finansowy. Rozwiązaniem mogłoby być stworzenie oddzielnych przepisów dla tej grupy świadczeń, co poprawiłoby przepływ pieniędzy.

Musimy też odejść od fikcji polegającej na przeświadczeniu, że rozliczanie jakichkolwiek dodatkowych czynności czy nakładanie dodatkowych obowiązków "zrobi się samo". Przy procedowaniu ustawy refundacyjnej zostały przewidziane dodatkowe etaty, ale żaden z nich nie został skierowany do programów w zakresie rozliczania umów RSS.

Na poziomie każdego oddziału wojewódzkiego NFZ powinna być osoba zajmująca się tymi rozliczeniami. Tam następuje pierwsza korekta. Dopiero potem dane spływają do Centrali Funduszu. Zasoby kadrowe są nieadekwatne do wysiłków i pracy, która powinna być wykonana.

*Wypowiedź zarejestrowana podczas konferencji "Ustawa refundacyjna - teraźniejszość i przyszłość. Dyskusja środowisk" zorganizowanej przez kancelarię DZP (Warszawa, 12 czerwca 2013r.).

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum