Farmakoterapia jatrogenna, czyli gdy leki szkodzą zamiast pomagać. "Leczyliśmy pacjentkę, która przyjmowała 54 leki"

Autor: Piotr Wróbel • Źródło: Rynek Zdrowia19 czerwca 2022 21:00

Od 25 lat Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Działań Niepożądanych Leków w Krakowie pomaga w ratowaniu pacjentów z chorobami polekowymi. - Leczyliśmy pacjentkę, która przyjmowała 54 różne leki. To praktyczna ilustracja problemu jakim jest dzisiaj farmakoterapia jatrogenna, czyli taka, która bardziej szkodzi niż pomaga - mówi nam dr hab. Jarosław Woroń.

Farmakoterapia jatrogenna, czyli gdy leki szkodzą zamiast pomagać. "Leczyliśmy pacjentkę, która przyjmowała 54 leki"
Farmakoterapia jatrogenna jest niebezpieczna. Fot. AdobeStock
  • W medycynie używane jest określenie farmakoterapia jatrogenna. To taka terapia lekowa, która bardziej szkodzi niż pomaga
  • Dr hab. Jarosław Woroń: - Aż w 19,8 proc. przypadków jednoczasowo stosowane są leki, które pomiędzy sobą indukują interakcje o istotnym znaczeniu klinicznym
  • Coraz częściej zdarza się, że pacjenci funkcjonują w większym stopniu w rzeczywistości bardziej jatrogenii farmakologicznej niż rzeczywistych chorób - stwierdza dr hab. Jarosław Woroń
  • O niebezpieczne interakcje szczególnie łatwo przy przyjmowaniu leków psychotropowych
  • Kolejna grupa leków wymagająca dużej ostrożności w stosowaniu to leki przeciwkrzepliwe - też są możliwe liczne interakcje

Czy leczenie może szkodzić? Farmakotearpia jatrogenna

Z dr hab. n.med. Jarosławem Woroniem z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego CM UJ rozmawiamy o niebezpiecznych działaniach niepożądanych leków, do których dochodzi w wyniku polipragmazji, czyli jednoczesnego stosowania wielu leków. Nasz rozmówca wyjaśnia jakie leki przyjmowane jednocześnie mogą okazać się szczególnie niebezpieczne dla zdrowia.

Rynek Zdrowia, Piotr Wróbel: - Komentując zamieszczony w portalu Rynku Zdrowia tekst dotyczący polipragmazji, w którym podawaliśmy przykład pacjentki stosującej 36 leków, napisał pan, że w praktyce klinicznej zetknął się z pacjentką przyjmującą nawet 54 leki. To dowodzi jak wielkim problemem staje się polipragmazja...

Dr hab. Jarosław Woroń: - Od 25 lat w Uniwersyteckim Ośrodku Monitorowania i Badania Działań Niepożądanych Leków obserwujemy problem chorób polekowych. Pacjentka, której przykład przywołujemy, przyjmowała 54 różne leki - podkreślam - leki, nie tabletki, bo tych mogło być więcej. To praktyczna ilustracja problemu jakim jest dzisiaj polifarmakoterapia.

U pacjentki lekarze wykrywali wiele chorób. Nikt jednak nie zauważył w porę, że nagromadzenie różnych chorób powoduje mnożenie standardów leczenia u jednego pacjenta. W takiej sytuacji stosowane leki nie okażą się skuteczne, efektywne na tyle, na ile można byłoby oczekiwać biorąc pod uwagę możliwości leczenia każdej z chorób z osobna. Poza tym pojawia się problem tzw. farmakoterapii jatrogennej, czyli takiej, która zaczyna bardziej szkodzić niż pomagać.

- Jaki był los pacjentki?

- Pacjentka została hospitalizowana, gdyż praktycznie rzecz biorąc była chora z powodu przyjmowania nadmiernej ilości leków. Wystąpiła u niej choroba polekowa.

Początkowo udało się odstawić 14 leków, nie więcej; czyli nadal przyjmowała 40 leków. W takim przypadku nie można działać za szybko, gdyż obawiamy się zawsze tzw. zespołu z odstawienia. Te zespoły z odstawienia dotyczą przede wszystkim leków psychotropowych, kardiologicznych, hormonalnych. (W przypadku leków psychotropowych objawem tego stanu są m.in. zaburzenia emocjonalne, ruchowe i snu - red.)

- Jak częste są przypadki interakcji lekowych?

- Jak wynika z badań prowadzonych w Uniwersyteckim Ośrodku Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków w Krakowie, analiza 5000 preskrypcji pod kątem niekorzystnych interakcji leków wskazuje, że aż w 19,8 proc. przypadków jednoczasowo stosowane są leki, które pomiędzy sobą indukują interakcje o istotnym znaczeniu klinicznym.

Dzisiaj coraz częściej zdarza się, że pacjenci funkcjonują w większym stopniu w rzeczywistości bardziej jatrogenii farmakologicznej niż rzeczywistych chorób. Inaczej mówiąc, jest coraz więcej takich pacjentów, którzy dlatego są chorzy, że są leczeni. Dochodzi u nich bowiem do działań niepożądanych leków, które przybierają różne formy i różne postacie kliniczne.

W konsekwencji doprowadzają do poważnego problemu, bo zastanawiamy się czy pacjent był tak chory, że musiał być leczony z powodu wielu chorób, czy jest chory dlatego, że był leczony. Niestety część chorób polekowych kończy się zgonem i o tym musimy pamiętać.

Do nasilenia jatrogenii polekowej przyczynia się też powszechne stosowanie leków. Np. mamy ogromną liczbę osób starszych przyjmujących neuroleptyki (neuroleptyki to grupa leków, które mają m.in. działanie uspokajające poprzez oddziaływanie na układ nerwowy - red.) z grupy fenotiazyn. Są to leki, które działają wprost neurotoksycznie. Działają na różne układy przekaźnikowe w organizmie i mogą powodować taką zmianę równowagi w tych układach, że to kończy się z praktycznego punktu widzenia dla tego pacjenta gorzej niż gdyby nie był leczony. (Jednymi z często występujących objawów niepożądanych jest nadpobudliwość ruchowa, trudności ze skupieniem się, zapamiętywaniem, problem z hamowaniem zachowania impulsywnego - red.)

Pamiętajmy, że mamy ogromną liczbę pacjentów przewlekle leczonych benzodiazepinami (Grupa leków o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, nasennym, przeciwdrgawkowym, miorelaksacyjnym - red.). Benzodiazepiny, ponad wszelką wątpliwość, stosowane w sposób przewlekły zwiększają ryzyko wystąpienia upadków czy zespołów otępiennych co wzmaga np. ryzyko nagłego wtargnięcia pod pojazd.

- Jakie zatem kwestie należy brać pod uwagę podczas preskrypcji leku. Jakie są podstawowe zasady?

  • Jeżeli pacjent ma brać kolejny, nowy lek, trzeba rozważyć jaką to przyniesie korzyść, ale też w czym może zaszkodzić, słowem co można zyskać a co można stracić.
  • Pamiętajmy, że interakcje pomiędzy lekami, to nie tylko reakcje, które można przewidzieć teoretycznie, ale i takie interakcje jak sumowanie działań niepożądanych. A to znaczy dokładnie tyle, że stosowane jednoczasowo leki zaczynają „dodawać” swoje działania niepożądane
.
  • Farmakoterapia musi być odpowiednio dobrana dla pacjenta. Pacjent wnosi pewne cechy, takie jak wiek, choroby - np. otyłość, cukrzyca, zaburzenia funkcji tarczycy, które wpływają na farmakokinetykę leku.
  • Zawsze należy określić czy u pacjenta nie występuje ryzyko powikłań wynikających z profilu działania konkretnego leku, gdy w grupie różnych leków nie ma tzw. efektu klasy. Oznacza to, że leki z danej grupy różnią się pomiędzy sobą.
  • Co jest również niezwykle ważne - należy unikać stosowania tzw. leków zbędnych, czyli takich, dla których nie ma w danym momencie wskazań lub ryzyko powikłań przekracza korzyść z zastosowania konkretnego leku.


- Które grupy leków wymagają szczególnie uważnego stosowania z racji możliwości wchodzenia w reakcje z innymi?

Dotyczy to przede wszystkim szeroko rozumianych leków psychotropowych - u pacjentów w leczeniu depresji, jak również leków neuroleptycznych. Druga grupa, z którą musimy uważać to leki przeciwkrzepliwe - tutaj też są możliwe liczne interakcje, działanie przeciwpłytkowe.

Duża ilość powikłań powodują inhibitory pompy protonowej. (To grupa leków za pomocą, których leczy się dolegliwości górnego odcinka przewodu pokarmowego np. takie jak zgaga, choroba wrzodowa żołądka - red.) Nadużywane wywołują bardzo wiele różnych powikłań. Mogą działać na metabolizm innych leków, jak i wywołują zaburzenia, np. zmniejszenie stężenia magnezu czy potasu, co z kolei „nakręca” mechanizmy wystąpienia powikłań i jatrogenii polekowej.

Ostrożność jest wskazana przy stosowaniu suplementów diety. Interakcje 
leków przeciwkrzepliwych czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych z miłorząbem japońskim mogą zakończyć się zgonem, bo miłorząb wpływa między innymi na parametry krzepnięcia krwi. Coraz modniejsze są wyciągi zawierające żeń szeń, różeniec górski, dają ryzyko interakcji z bardzo wieloma grupami leków, wynikające z stosowania kurkuminy czy olejków zawierających kannabidiole.

- Obecnie najczęstsze niebezpieczne interakcje polekowe leczone w klinice obserwowane są po jakich lekach?

Dużo jest przypadków niepożądanych skutków działania po paracetamolu. Paracetamol nie może być stosowany w leczeniu bólu, który jest zlokalizowany w jamie brzusznej, dlatego że w bólu trzewnym może powodować występowanie powikłania - hiperalgezji, która zwiększa nasilenie bólu.

Również częste powikłana to szeroko rozumiane krwawienia - występujące nie tylko po lekach przeciwzakrzepowych, ale także po lekach przeciwpłytkowych. Szczególnie częste po przyjęciu aspiryny dostępnej bez recepty, stosowanej w dawkach przeciwpłytkowych u pacjentów, którzy przyjmują równocześnie inne leki wpływające na funkcje płytek krwi - np. leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) i wiele innych grup leków.

Coraz częstsze jest też występowanie tzw. „poronnych” postaci zespołów serotoninowych. Najczęściej jest to zwiększona potliwość, zwiększona temperatura ciała, często zaburzenia neurologiczne, które wynikają najczęściej z łączenia leków przeciwdepresyjnych, ale również tramadolu z suplementami diety.

Notujemy rosnącą liczbę niekorzystnych zdarzeń wynikających z uszkodzenia wątroby, co jest konsekwencją łączenia leków. Tutaj charakterystycznym przykładem jest łączenie leków w grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Nigdy nie stosujemy więcej niż jednego NLPZ. W wypadku łączenia tych leków ryzyko uszkodzenia wątroby rośnie ponad 6-krotnie.

Warto też dostrzec przypadki mniejszej skuteczności terapii przy polipragmazji. Przykładem jest jednoczasowe przyjmowanie diuretyku, co powoduje, że inne leki, jeżeli są wydalane przez nerki, zamiast działać, są kierowane na drogę eliminacji.

W praktyce preskrypcji lekarza POZ najczęstsze interakcje w polifarmakoterapii dotyczą następujących leków:

  • warfaryna
  • statyny
  • doustne antykoagulanty nie będące antagonistami witaminy K
  • klarytromycyna
  • antagoniści wapnia , głównie pochodne 1,4 -dihydropirydyny
  • paracetamol
  • metoprolol
  • spironolakton
  • inhibitory pompy protonowej (PPI)
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • leki antycholinergiczne
  • tramadol.




Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum