Eksperci o insulinach analogowych długodziałających: stosować, ale pod ścisłą kontrolą

Autor: Luiza Jakubiak/Rynek Zdrowia • • 24 lipca 2009 06:38

Ostatnio opublikowana została seria badań dotyczących możliwego związku pomiędzy insuliną glargine (Lantus) i rakiem. Według tych badań, insuliny analogowe długodziałające (zmodyfikowane cząsteczki insuliny ludzkiej otrzymywane na drodze rekombinacji DNA) zwiększają ryzyko wystąpienia raka piersi. W Polsce insuliny miały wejść na najbliższą listę leków refundowanych.

Eksperci o insulinach analogowych długodziałających: stosować, ale pod ścisłą kontrolą
Wojciech Matusewicz, dyrektor AOTM:

 Z przesłanego do nas stanowiska wynika, że resort nie widzi podstaw do zmiany decyzji o umieszczeniu na liście analogów: „Ministerstwo Zdrowia posiada w tej sprawie opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie diabetologii, prof. Krzysztofa Strojka, który stwierdził, iż cytowane badania miały charakter prospektywny i stanowią zbyt watłą, niejednoznaczną sugestię, która nie może być podstawą do zmiany postrzegania insuliny glargine".

26 czerwca na stronie internetowej pisma „Diabetologia“ opublikowane zostały cztery badania omawiające potencjalny związek między stosowaniem leku Lantus a chorobą nowotworową.

Po pierwsze, bez paniki
– Tych danych nie należy bagatelizować, ale też nie należy wpadać w panikę – mówi Wojciech Matusewicz, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych, odnosząc się do stanowisk innych międzynarodowych federacji, jak amerykańska agencja FDA, europejska EMEA czy brytyjska NICE, które zalecają ścisłe monitorowanie podawania analogów, ale też doradzają pacjentom leczonym glarginą kontynuowanie terapii. – Gdyby były jednoznaczne dowody na działania niepożądane, to natychmiast zostałyby wydane komunikaty zalecające nie tylko ostrożność i obserwację, ale wprost wycofanie leku. Dotąd w żadnym z państw tego nie zrobiono.

„Pacjenci zaniepokojeni wynikami tych badań lub leczeniem insuliną powinni porozmawiać ze swoim lekarzem i nie powinni zaprzestawać leczenia insuliną opierając się na wynikach tych badań” – czytamy w stanowisku Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które uznało te obserwacyjne badania za „sprzeczne i nieprzekonywujące”.

Wyniki są, ale..
Badania charakteryzują się ograniczeniami związanymi z alokacją, bo lekarze mogli przepisywać insulinę glarginę częściej niż inne insuliny u pacjentów ciężej chorych, z powodu większej wygody jej stosowania. Nie zidentyfikowano w sposób właściwy grup ekspozycji, ignorując możliwość przejścia ze stosowania jednego rodzaju insuliny na inny.

Innym z wytkniętych błędów jest brak kontroli w stosunku do czynników zachorowania na nowotwór.

 – U kobiet z cukrzycą typu 2 jest wiele innych czynników ryzyka raka piersi. Nie wiadomo, czy badania były korelowane z otyłością czy z ewentualną hormonoterapią – wymienia doktor Matusewicz. – W badaniach mówi się, że na 1000 chorych na cukrzycę, występują 1-2 przypadki nowotworu po insulinie analogowej. Nie ma jednak danych, ile występuje nowotworów po insulinie ludzkiej. Nikt nie odpowie na pytanie, czy tyle przypadków zachorowania, to jest dużo czy mało.

Insuliny działają i tak
Trzeba pamiętać, że samo przyjmowanie insuliny przez wiele lat powoduje immunizację organizmu i częstsze występowanie działań mitogenno-kancerotwórczych.

– Badania kliniczne wykazały, że u chorych na cukrzycę przyjmujących insulinę, w porównaniu do populacji ogólnej, częstość występowania raka wzrasta, np.: trzustki, jelita grubego o ponad 18 proc., sutka o ponad 15 procent – mówi prof. Piotr Fiedor, transplantolog z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM.
 
Prof. Piotr Fiedor jest autorem pisma do prezesa Naczelnej Izby Lekarskiej, Konstantego Radziwiłła. Zwraca w nim uwagę, że w przypadku pacjentów z cukrzycą i po transplantacji narządowej, samo podanie leków immunosupresyjnych jest jednym z czynników ryzyka onkogennego.

 – Wprowadzenie analogów to dodatkowy czynnik zagrożenia mogący zwiększyć zachorowalność na nowotwory w tej grupie chorych z cukrzycą insulinozależną – uważa.

Konieczne badania porejestracyjne?
Prof. Piotr Fiedor, opierając się na literaturze z ostatnich lat stoi na stanowisku, że opublikowane badania obserwacyjne są dowodem na większe ryzyko wystąpienia nowotworu: – Z badań klinicznych na reprezentatywnych grupach chorych z cukrzycą wynika, że nowo wprowadzane insuliny analogowe długodziałajace zwiększają ryzyko nowotworów znamiennie częściej niż klasyczne insuliny ludzkie stosowane dotychczas.

Jego zdaniem, w przypadku takich zarzutów, przemysł powinien przeprowadzić badania porejestracyjne swoich produktów i udowodnić, że analogi są bezpieczne. Przypomina, że analog nie jest lekiem ratującym życie. Na rynku dostępna jest insulina klasyczna.

 – Analog jest alternatywą do stosowania u takich pacjentów, którzy nie reagują albo są immunizowani w stosunku do insulin istniejących. Analogi znajdują zastosowanie dla niewielkiej grupy pacjentów. Powinny być produktem niszowym dla grupy chorych, która nie odpowiada na normalne leczenie insulinami – twierdzi profesor Fiedor.

Co pokaże czas
O podobną ostrożność w ocenie apeluje prof. Jacek Spławiński, ekspert w dziedzinie farmakologii.
Jak tłumaczy, insulina jest czynnikiem wzrostowym (przez pobudzanie różnych receptorów) i chociaż może pobudzać do wzrostu istniejące komórki nowotworowe, to trzeba pamiętać, że jest nadzwyczaj cennym lekiem ratującym życie milionom chorych pozbawionych własnej insuliny.

– Dotyczy to insuliny ludzkiej. Insuliny analogowe nie mają ani tak dobrze udowodnionego bezpieczeństwa ani skuteczności, ponieważ brak odpowiednich długoterminowych badań. Wydaje mi się, że do czasu wyjaśnienia wszystkich wątpliwości związanych z bezpieczeństwem stosowania analogów ich finansowanie powinno być zawieszone – zaznacza profesor.

Rachunek korzyści
W grudniu 2008 roku AOTM wydała pozytywną, ale warunkową rekomendację. Analogi będą finansowane przez dwa lata, a w tym czasie firmy przedstawią dodatkowe dowody na efektywność kliniczną w odniesieniu do twardych punktów końcowych. Odbyły się też negocjacje cenowe resortu z producentami analogów.

Dyrektor Wojciech Matusewicz nie spodziewa się, by firmy były w stanie udowodnić większą skuteczność analogów.

 – Insuliny są na rynku od 10 lat, przyjmuje je duża populacja pacjentów, można było do tej pory pokusić się o zbadanie ich efektów – mówi dyrektor, przypominając, że w latach 90-tych, kiedy pojawił się pierwszy preparat z tej grupy - AspB10, w badaniach toksykologicznych wykazano znaczną ilość zachorowań na raka piersi u szczurów. Potem jednak – gdy pojawiły się nowe cząsteczki i były rejestrowane kolejne preparaty, nikt już nie podjął się obserwacji w badaniach przedrejestracyjnych występowania działań niepożądanych.
 
Nie brakuje tych, którzy sądzą, że wraz z wejściem na listę refundacyjną droższych insulin nowej generacji, lekarze pod wpływem marketingu będą je przepisywać i tym pacjentom, którzy wielkiej korzyści zdrowotnej z tego powodu nie uzyskają.

Pacjenci, protesty i ostre słowa
W wielu krajach analogi były akceptowane pod naciskiem środowisk osób chorych na cukrzycę, zachęcanych informacjami producentów nt. korzyści możliwych do odniesienia przez stosujących je pacjentów.

– W pewnym momencie w Niemczech zaprzestano w ogóle refundacji insuliny długodziałającej, ale pod wpływem protestów chorych na cukrzycę, powrócono do finansowania analogów – przypomina dr Wojciech Matusewicz.

Również w Polsce lobby pacjenckie mocno opowiada się za wpisaniem analogów na listy refundacyjne. Wystarczy przypomnieć żądania stowarzyszenia zrzeszającego diabetyków, które brak finansowania analogów nazwało „eutanazją cukrzyków“.

Z konieczności ograniczeń w jej stosowaniu zdaje sobie sprawę resort zdrowia.

„Konsultant krajowy zwrócił uwagę, iż szersze udostępnienie analogów długodziałających poprzez refundację ma uzasadnienie w przypadku stosowania leku w sytuacji, gdy leczenie tymi produktami przynosi dodatkowe korzyści, niedostępne dla konwencjonalnych insulin, czyli mniejsze ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza nocnej, zapewnienie bardziej stabilnego przebiegu glikemii, przy stwierdzeniu wcześniejszej chwiejności i nowocześniejsze leczenie cukrzycy” – czytamy w przesłanym do nas stanowisku resortu.

A może program?
Najbardziej optymalnym rozwiązaniem byłoby stworzenie ściśle monitorowanego programu terapeutycznego. Tylko jak stworzyć precyzyjny program dla 3 mln cukrzyków?

Takiego wyzwania nie obawia się prof. Piotr Fiedor i postuluje o stworzenie programu narodowego nadzorowanego przez Ministerstwo Zdrowia, na wzór programów w kardiologii czy zdrowia psychicznego.

 

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum