• Skala zastosowania telemonitoringu chorych z niewydolnością serca na razie ogranicza się w Polsce do pilotaży z udziałem po kilkudziesięciu pacjentów
• To przerażające, że mając tak skuteczne i sprawdzone narzędzie, tak rzadko po nie sięgamy - zaznacza Jerzy Szewczyk, prezes firmy Pro-PLUS
• Jego zdaniem Ministerstwo Zdrowia i NFZ mają jeszcze wiele do zrobienia w kwestii wdrażania, stosowania i finansowania nowych technologii medycznych
• Brytyjski NHS, czyli odpowiednik naszego NFZ, posiada specjalną komórkę zajmującą się nowymi technologiami w ochronie zdrowia, tym, m.in. rozwiązaniami z obszaru telemedycyny - podkreśla Jerzy Szewczyk

"Telemedycyna wymaga innego podejścia ze strony MZ i NFZ"

Wojciech Kuta, Rynek Zdrowia: - Czy pandemia zburzyła ostatnie mury nieufności wobec rozwiązań telemedycznych w Polsce, czy zbudowała nowe?

Jerzy Szewczyk, prezes firmy Pro-PLUS: - Myślę, że pandemia bardzo przyczyniła się do pokonania barier utrudniających rozwój telemedycyny w Polsce. Mam na myśli przede wszystkim przeszkody mentalne i przyzwyczajenia, m.in. lekarzy, zarządzających placówkami i pacjentów, a nie wynikające z braku odpowiednich regulacji prawnych. Jak się bowiem okazało, narzędzia telemedyczne można stosować skutecznie i naprawdę bardzo szeroko z korzyścią systemu ochrony zdrowia.

W mojej ocenie znacznie więcej korzyści dla pacjentów mogłaby przynieść zmiana podejścia, głównie organizacyjna ze strony Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. Te instytucje mają jeszcze wiele do zrobienia w kwestii wdrażania, stosowania i finansowania nowych technologii medycznych mimo wprowadzania telemedycyny do systemu prawnego, a także wpisania jej przez MZ i NFZ na listę priorytetów i celów strategicznych.

WK: - Te cele pozostają jedynie w sferze deklaracji?

JS: - Niestety, wciąż bardziej mamy do czynienia z deklaracjami niż z rzeczywistym tworzeniem warunków dla implementacji nowych technologii, w tym rozwoju telemedycyny.

Zapytałem kiedyś ministra zdrowia Adama Niedzielskiego, jak rozumie i definiuje telemedycynę? Nie usłyszałem konkretnej odpowiedzi, poza stwierdzeniem, że „jeśli coś ciekawego pojawi się na rynku, wówczas będziemy to implementować”.

Z jednej strony to rozumiem, ale to przede wszystkim płatnik powinien być „kreatorem” postępu i wyznaczać kierunki rozwoju rynku, bo ma najlepszą wiedzę na temat problemów w ochronie zdrowia. To NFZ doskonale wie gdzie, np. jest największy brak specjalistów, kolejki, „górka” w świadczeniach i w tych obszarach powinien ogłaszać konkursy na technologie rozwiązujące problemy.

Na przykład brytyjski NHS, czyli odpowiednik naszego NFZ, posiada specjalną komórkę zajmującą się nowymi technologiami w ochronie zdrowia, tym, m.in. rozwiązaniami z obszaru telemedycyny, ich testowaniem, oceną i wdrażaniem. Jeśli eksperci tej instytucji uznają daną technologię za ważną, korzystną dla pacjentów i systemu, jest ona implementowana do systemu.

Takie podejście państwa do nowych technologie okazało się szczególnie ważne w czasie pandemii COVID-19, kiedy informatyzacja i narzędzia telemedyczne stały się wręcz ratunkiem dla pacjentów i systemów ochrony zdrowia.

WK: - Jak u nas e-recepta, a także e-zwolnienie.

JS: - Oczywiście. Jednak przez całe lata tylko mówiliśmy o tych narzędziach, aż wreszcie - na całe szczęście - udało się je wdrożyć przez wybuchem pandemii koronawirusa.

WK: - Nie zmienia to faktu, że nadal mamy w Polsce problem ze sprawnym wdrażaniem do praktyki technologii o dawno już dowiedzionej skuteczności. Przykładem jest telemonitoring urządzeń wszczepialnych u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Jest pozytywna opinia AOTMiT, jest projekt rozporządzenia MZ, ale nadal nie ma refundacji.

JS: - Te problemy wynikają w znacznej mierze ze wspomnianej wcześniej ograniczonej wiedzy na temat telemedycyny po stronie decydentów, ale też braku „mapy drogowej”, czyli strategii rozwoju i racjonalnego wprowadzania nowych technologii, w tym telemedycznych, do codziennej praktyki w naszych placówkach ochrony zdrowia.

Z drugiej strony, nawiązując do podanego przykładu telemonitoringu urządzeń wszczepialnych, trzeba odpowiedzieć na pytanie: czy ta technologia jest nam teraz naprawdę niezbędna? Ja uważam, że na razie nie, między innymi dlatego, że dotyczy stosunkowo wąskiej grupy pacjentów. Natomiast znacznie bardziej istotny z punktu widzenia potrzeb zdrowotnych i całego systemu opieki zdrowotnej jest telemonitoring osób zmagających się z niewydolnością serca. Ten problem zdrowotny dotyka obecnie około 1,3 mln Polaków.

Wracając do telemonitoringu urządzeń wszczepialnych - obecnie jest to rozwiązanie zamknięte technologicznie. Refundując je, musimy jednocześnie mieć na uwadze, że nie umożliwia ono rozszerzenia go o bieżące monitorowanie innych parametrów, jak chociażby glikemii, ciśnienia czy saturacji, co - w przypadku pacjentów sercowo-naczyniowych - jest bardzo istotne ze względu na występowanie u tych osób szeregu chorób współistniejących.

Tak więc finansując ten zamknięty - nieinteroperacyjny dziś model telemonitoringu - ze środków publicznych, ryzykujemy, że za jakiś czas trzeba będzie refundować koleje rozwiązania na potrzeby monitoringu innych parametrów u tych samych pacjentów, co będzie nieefektywne kosztowo. Ważnym aspektem, na który zwracam uwagę jest również to, że dane źródłowe z urządzeń wszczepialnych trafiają na serwery amerykańskie, a nie do polskiego systemu np. P1.

RZ: - Wróćmy do niewydolności serca (NS). Ten problem zdrowotny nadal w Polsce narasta. Stał się już jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w naszym kraju. Jakie mamy rozwiązania telemedyczne mogące efektywnie wspierać pacjentów z NS?

JS: - W tym obszarze telemedycyna ma naprawdę duże możliwości. Między innymi, właśnie dlatego, że u osób z niewydolnością serca bardzo istotne jest bieżące monitorowanie różnych parametrów - zależnych od stanu danego pacjenta i zaawansowania choroby - telemedycyna ze swoją elastycznością umożliwia realizację kompleksowego podejścia do terapii, niezbędnego w niewydolności serca.

W tym kontekście uważam, że należy wreszcie wdrożyć najważniejsze, bardzo dobre założenia Kompleksowej Opieki nad Pacjentami z Niewydolnością Serca (KONS - pierwszy projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia ws. wdrożenia tego programu był gotowy już w 2018, jednak KONS do dziś nie został wprowadzony - przyp. red.).

Nadal martwa jest też inna ważna dla pacjentów sercowo-naczyniowych - w tym dotkniętych niewydolnością serca - procedura, czyli telekonsylium kardiologiczne.

RZ: - Jednak telekonsylium kardiologiczne jest rozwiązaniem refundowanym.

JS: - Owszem, jest, ale w rzeczywistości pozostaje świetnym pomysłem, z którego polscy pacjenci w zasadzie nie korzystają. Powód jest prozaiczny i związany z ustalonymi zasadami finansowania i podziałem pieniędzy. Lekarze rodzinni, który wykonują w tej procedurze całą pracę, nie są jego beneficjentami. Zarabiają kardiolodzy, do których dostęp z racji wielu innych obowiązków, jest ograniczony. Stąd telekonsylium - choć teoretycznie jest obowiązkowe u pacjentów z niewydolnością serca - praktycznie nie działa.

Dlatego w programie KONS, jeśli wejdzie w końcu w życie, więcej zadań, także za zakresie telekonsylium oraz bieżącego prowadzenia, monitorowania stanu pacjenta i jego najważniejszych parametrów, należy powierzyć nie tylko lekarzom POZ, ale też pielęgniarkom i przede wszystkim odpowiednio wyszkolonym opiekunom medycznym.

To najtańsza i najbardziej efektywna metoda niedopuszczania do zaostrzeń niewydolności serca i ponownych hospitalizacji. Kardiolog powinien wkraczać dopiero wtedy, gdy wymaga tego stan pacjenta.

Mamy więc gotowe rozwiązanie telemedyczne do efektywnego monitorowania pacjenta z niewydolnością serca w warunkach domowych, obejmującego, m.in. pomiary ciśnienia tętniczego, wagi, moduły do mierzenia poziomu saturacji oraz badania EKG. Wszystkie te dane online trafiają na platformę telemedyczną i są analizowane przez personel medyczny, a jeśli jest taka potrzeba, prowadzona jest telekonsultacja. Proces leczenia, w tym farmakoterapii w warunkach domowych, jest więc monitorowany na bieżąco i zdalnie.

WK: - Ilu pacjentów w Polsce korzysta z Państwa rozwiązań w tym zakresie?

JS: - Możemy się pochwalić wykonaniem pond 1,5 mln badań EKG dzięki naszej technologii, ale cały czas, ze wspomnianych wcześniej przyczyn systemowych oraz finansowych skala zastosowania telemonitoringu chorych z niewydolnością serca na razie ogranicza się w naszym kraju do pilotaży z udziałem po kilkudziesięciu pacjentów. To przerażające, że mając tak skuteczne i sprawdzone narzędzie, tak rzadko po nie sięgamy.

Zasadniczym warunkiem istotnego poszerzenia skali tego rozwiązania jest wprowadzenie programu KONS wraz z odpowiednimi zasadami finansowania telemonitoringu. To szczególnie ważne z perspektywy pacjentów z początkami niewydolności serca, kiedy jeszcze możemy powstrzymywać jej postępy i uniknąć zaostrzeń. Dlatego to rozwiązanie powinno stać się wręcz standardem na poziomie POZ i AOS. Analizy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) jednoznacznie wskazują, że taki model nie tylko jest korzystny dla pacjentów, ale też przynosi ogromne oszczędności systemowi.

Nie można jednak skutecznie wdrażać nowych technologii zza biurka. Jesteśmy firmą technologiczną, dostarczamy konkretne rozwiązania. Natomiast rolą państwa, w tym płatnika świadczeń, jest wnikliwe konsultowanie tych rozwiązań ze środowiskiem medycznym i decydowanie o finansowaniu najbardziej efektywnych narzędzi.

WK: - A może najpierw potrzebne są standardy stosowania telemedycyny w poszczególnych dziedzinach, chorobach, wskazaniach? Telemedyczna Grupa Robocza opracowała takie standardy w odniesieniu do teleporady. Są też standardy organizacyjne teleporady w ramach w POZ, zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Co dalej? Telemedycyna to znacznie więcej niż teleporada.

JS: - Mam tu trochę inne podejście. Przede wszystkim Ministerstwo Zdrowia oraz NFZ powinny inaczej spojrzeć na kwestię wycen. Każde świadczenie powinno mieć określony sposób postępowania i jasne zdefiniowane ramy udzielania, na przykład - w jakich procedurach, schorzeniach czy wskazaniach można sięgać po teleporadę, a w jakich nie. Lekarz nie może zastanawiać się czy może udzielić świadczenia, czy nie.

Tak samo ze standardem. Mamy ich tak wiele, że lekarz zamiast leczyć ciągle się zastanawia czy nie grozi mu odpowiedzialność prawna lub zawodowa. Wzorujmy się na dobrych praktykach z innych rynków, takich jak Stany Zjednoczone czy Wielka Brytania.

Kluczem nie są same standardy telemedyczne, ale możliwie precyzyjne opisanie na poziomie zarządzenia prezesa NFZ zasad postępowania lekarza w danej jednostce chorobowej i konkretnych procedurach. Nie będzie wówczas problemu z dowolnością interpretacji przez lekarza sytuacji kiedy ma, np. sięgnąć po teleporadę, a także problemu jej ewentualnego nadużywania.

Jasne będą wtedy także zasady finansowania ze środków publicznych procedur, w tym z zastosowaniem określonych rozwiązań telemedycznych. Natomiast sam standard telemedyczny, na przykład teleporady, ma jedynie określać, jak ona powinna wyglądać, co zawierać, jakie parametry techniczne musi spełniać itd.

WK: - Kolejnym ważnym obszarem w telekardiologii jest telerehabilitacja, w tym hybrydowa rehabilitacja kardiologiczna. Mimo że to rozwiązanie jest refundowane przez NFZ, zalecane i chwalone przez kardiologów, także nie może w Polsce rozwinąć skrzydeł. Dlaczego?

JS: - Oczywiście, zgodnie z zaleceniami i wytycznymi PTK, dobrze prowadzona rehabilitacja kardiologiczna, w tym telerehabilitacja, przynosi znakomite rezultaty, przedłuża życie, zmniejsza liczbę hospitalizacji z powodu ponownego wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Niestety, dostęp do skądinąd świetnego programu kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego KOS-zawał, jest bardzo zróżnicowany regionalnie. Są województwa, gdzie szpitale w ogóle nie prowadzą tego programu, w tym rehabilitacji kardiologicznej, ponieważ KOS-zawał jest finansowany wyłącznie w ośrodkach objętych tzw. siecią szpitali.

Nasz model telerehabilitacji kardiologicznej obejmuje te same elementy, co rehabilitacja stacjonarna, tyle że jest prowadzony w warunkach domowych. Pacjent wykonuje wszelkie zestawy ćwiczeń zgodnie z jego profilem wydolnościowym. Od strony technologicznej współtworzyliśmy to rozwiązanie już 20 lat temu wspólnie z prof. Ryszardem Piotrowiczem.

Po latach szczegółowych, skrupulatnych badań powstała w pełni bezpieczna dla pacjenta i efektywna klinicznie technologia. Skala wdrożenia tego rozwiązania rzeczywiście nie jest jeszcze w Polsce zbyt imponująca. Myślę, że jedna z ważniejszych przyczyn tkwi w sferze świadomości personelu medycznego, organizacji oraz mechanizmach finansowania świadczeń.

Jaką dziś medycy mają motywację do tego, by znacznie zwiększyć w tym samym czasie, np. z 10 do 100 (dzięki zastosowaniu telerehabilitacji) liczbę pacjentów poddawanych tak potrzebnej rehabilitacji kardiologicznej? Personel ma stałe pensje, za które będzie musiał zajmować się rehabilitacją większej grupy pacjentów. Nie pozostaje to bez wpływu na poziom „obsługi”. To więcej pracy za te same pieniądze. Między innymi dlatego liczba pacjentów kierowanych na telerehabilitację kardiologiczną - mimo jej refundowania - nie rośnie w zadowalający sposób.

Wracając do KOS-zawał - pamiętajmy, że mamy wielu pacjentów, którzy mogą i powinni być rehabilitowani kardiologicznie również poza tym programem.

RZ: - Często są kierowani na rehabilitację poza KOS-em?

JS: - Niestety, nie. Kiedyś lekarz POZ mógł skierować pacjenta na rehabilitację kardiologiczną. Obecnie lekarze rodzinni nie mają już takich uprawnień, dlatego trafia na nią mało osób. Natomiast w ramach programu KOS-zawał na włączenie pacjenta do rehabilitacji zostaje kilka dni. Jeśli to okienko czasowe minie, pacjenci takiego skierowania nie mogą już otrzymać.

Jednak z pewnym opóźnieniem i tak trafiają do poradni, także w POZ, skąd, w myśl obowiązujących przepisów, nie mogą być kierowani na rehabilitację kardiologiczną. Zresztą powinni nią być objęci w jak najszerszym stopniu nie tylko chorzy po zawale, ale także - prewencyjnie - pacjenci z niewydolnością serca, aby uniknąć wspomnianych zaostrzeń i hospitalizacji.

Ograniczanie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej to kolejny przykład barier o charakterze administracyjnym i organizacyjnym, utrudniających także rozwój oraz szersze wdrażanie efektywnych kosztowo i klinicznie rozwiązań w zakresie telerehabilitacji pacjentów sercowo-naczyniowych w Polsce.

* * *

Między innymi o telemedycynie będziemy także rozmawiali podczas VII Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (Health Challenges Congress - HCC), który odbędzie się 3-4 marca 2022 r. w Międzynarodowym Centrum Kongresowym w Katowicach.

4 marca 2022 r., godz. 11.30-13.00
Telemedycyna w Polsce

• Standardy świadczeń z zastosowaniem rozwiązań telemedycznych – aktywność regulatora i organizacji pozarządowych
• Rozwój telemedycyny w Polsce – więcej zachęt czy barier?
• Telemedycyna w POZ, AOS i szpitalach – przykłady i możliwości, m.in. na przykładzie telekardiologii:
  - Miejsce telekardiologii w systemie Krajowej Sieci Kardiologicznej
  - Telerehabilitacja kardiologiczna po zawale serca – jak jest ważna, a jak dostępna?
  - Telemonitoring urządzeń wszczepialnych
• Telemedycyna w systemie opieki nad osobami starszymi i niesamodzielnymi

Udział w sesji wezmą (kolejność alfabetyczna):

• dr hab. Oskar Kowalski, prof. SUM, prorektor ds. kształcenia podyplomowego i promocji uczelni, Śląskiego Uniwersytet Medyczneg, kierownik Katedry Dietetyki, Wydział Nauk o Zdrowiu w Bytomiu SUM
• dr hab. Ewa Piotrowicz, kierownik, Centrum Telekardiologii, Narodowy Instytut Kardiologii 
• Marcin Romanowski, prezes Comarch Healthcare SA
• dr Piotr Soszyński, dyrektor ds. strategicznego doradztwa medycznego Medicover Polska
• Jerzy Szewczyk, prezes Pro-PLUS
• dr hab. Krzysztof Szydło, I Katedra i Klinika Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, przewodniczący Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne
• Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, wiceprezes Polskiej Izby Informatyki Medycznej

Więcej o Kongresie i rejestracja: hccongress.pl

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• TELEMEDYCYNA
• E-ZDROWIE
• NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
• NOWE TECHNOLOGIE
• MEDTECH
• TELEMONITORING