Trudności wynikają z budowy anatomicznej, z dużej ruchomości stawu, stosunkowo słabej stabilizacji mięśniowej oraz częstej konieczności rekonstrukcji mięśni rotatorów i torebki stawowej.

Najczęstsze zmiany patologiczne stawu, będące wskazaniem do wszczepienia endoprotezy, to: zmiany zwyrodnieniowe z ograniczeniem funkcji, reumatoidalne zapalenie stawów, zmiany pourazowe, artro-patie w przebiegu uszkodzenia pierścienia rotatorów, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w przebiegu niestabilności, stawy rzekome szyjki chirurgicznej, jałowa martwica głowy kości ramiennej oraz nowotwory. Ból będący konsekwencją zmian w stawie jest często ostatecznym wskazaniem do podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym. Autorzy niemieccy przestrzegają przed rozszerzaniem wskazań, ponieważ ich zdaniem operacji tych nie powinno się na obecnym etapie możliwości techniki operacyjnej i rodzajów wszczepów wykonywać często [2]. Okres pooperacyjny nie jest pozbawiony wielu różnych powikłań, a częstotliwość ich występowania jest wysoka. Wśród powikłań najczęściej wymienia się powikłania związane z samą endoprotezą, zakażenie mięśniowo-szkieletowe, uszkodzenia nerwów, złamania, niestabilności, nieprawidłowy zrost, przykurcz torebki stawowej [3,4]. Częstym powikłaniem późnym są skostnienia pozastawowe [5].

Warunkiem uzyskania dobrego wyniku operacji jest utrzymanie w dobrej kondycji mięśni i niedopuszczenie do przykurczów w obrębie tkanek miękkich [6].

Postawione cele często są trudne do osiągnięcia z powodu późno podjętej decyzji o leczeniu operacyjnym, zaawansowanych zmian strukturalnych i funkcjonalnych aparatu mięśniowo-więzadłowego oraz z powodu późno rozpoczętej i źle prowadzonej rehabilitacji. Wykonywanie ćwiczeń biernych, czynnych - samowspomaganych i przy współistniejącym czynniku bólowym jest błędem. Należy rozważyć zastosowanie ćwiczeń wielopłaszczyznowych, ćwiczeń w niepełnym zakresie ruchu, w wykorzystaniem elementów neurofizjologicznej metody PNF, a głównie wzorców ruchowych łopatki.

Celem pracy jest przedstawienie problemów w rehabilitacji po endoprotezoplastyce stawu ramiennego oraz zmodyfikowanego programu rehabilitacji, czyli zastąpienie ćwiczeń wpływających na uzyskanie fizjologicznych zakresów ruchu w stawie barkowym, ćwiczeniami w niepełnym zakresie ruchu, wpływających na zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawiających kontrolę nerwowo-mięśniową łopatki i funkcję stawu umożliwiającą wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka G. St. lat 69, gospodyni domowa z wykształceniem średnim, rok po zabiegu endoprotezo-plastyki połowiczej stawu ramiennego została przyjęta na Oddział Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie celem poprawy ruchomości i siły mięśniowej stawu barkowego.

Pięć lat wcześniej pacjentka uległa wypadkowi komunikacyjnemu i bezpośrednio po urazie była leczona operacyjnie z ustabilizowaniem odłamów drutami Kirschnera.

W okresie pooperacyjnym pacjentka systematycznie ćwiczyła, a występujące dolegliwości bólowe uznała za naturalny stan powysiłkowy. Program rehabilitacji składał się z ćwiczeń czynnych w odciążeniu stawu barkowego oraz ćwiczeń biernych stawu barkowego wykonywane przez fizjoterapeutę. W tym okresie pacjentka zażywała niesterydowe leki przeciwzapalne.

Pomimo prowadzonej rehabilitacji dolegliwości bólowe nasilały się, a zakres ruchu i siła mięśni obręczy barkowej nie pozwalały pacjentce na wykonywanie czynności życia codziennego i ruchu dowolnego. Ramię było ustawione w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej (F 10-0-0, S 0-0-0, R 10-0-0).

Po konsultacji z lekarzem ortopedą pacjentka podjęła decyzję o leczeniu operacyjnym (endoprotezo-plastyce), który był paliatywnym rozwiązaniem w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy biernej funkcji stawu i jakości życia chorej.

Radiologicznie i śródoperacyjnie stwierdzono duże zniekształcenie nasady bliższej kości ramiennej, osteolizę resztek kostnych głowy kości ramiennej. Stwierdzono też bliznę torebkowo-mięśniową oraz uszkodzone i będące w znacznym zaniku mięśnie stawu barkowego mające swój przyczep w obrębie nasady bliższej kości ramiennej. Panewka stawu ramiennego była bez cech uszkodzenia chrząstki stawowej.

Po zabiegu operacyjnym pacjentka została wypisana do domu z zaleceniem rehabilitacji. Program rehabilitacji był ustalony w miejscu zamieszkania przez lekarza Poradni Rehabilitacyjnej. Z fizjoterapeutycznych kart zabiegowych i z relacji pacjentki wynikało, że program ćwiczeń ukierunkowany był na zwiększenie zakresu ruchu w stawie poprzez ćwiczenia czynne w odciążeniu i ćwiczenia samowspomagane w systemie bloczkowym.

Po roku od operacji pacjentka została przyjęta na Oddział Rehabilitacji celem reedukacji funkcji operowanego stawu.

W badaniu klinicznym i fizjoterapeutycznym stwierdzono duże zaniki mięśniowe, ograniczenie ruchomości stawu barkowego, brak czynnego ruchu w stawie ramiennym i ból występujący zarówno podczas aktywności, jak również podczas spoczynku, który w skali VAS wynosił 80%. Indeks ADL Barthel wynosił 13 pkt.

W oparciu o badanie fizjoterapeutyczne, za główne cele terapii uznano: poprawę kontroli nerwowo-mięśniowej łopatki, zmniejszenie dolegliwości bólowych, próbę odtworzenia funkcji mięśni stawu ramiennego oraz poprawę zakresu ruchu w stawie.

Odległym celem rehabilitacji była poprawa stanu funkcjonalnego pacjentki, niezbędnego do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego. W programie rehabilitacji podstawową metodą była kinezyterapia. Z zabiegów fizykalnych stosowano masaż ręczny mięśni kończyny górnej i obręczy barkowej.

Podczas terapii wielokrotnie dokonywaliśmy analizy całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Wielokrotnie weryfikowano program rehabilitacji, oceniano postępy terapii, poziom aktywności i motywacji pacjentki do współuczestnictwa w terapii. Uwzględniano stan funkcjonalny i stopień bólu podawany przez pacjentkę.

Ćwiczenia w stawie ramiennym były wykonywane w płaszczyźnie łopatki, a staw poprzez aproksymację był zabezpieczony przed zwichnięciem. Ruchy w tej płaszczyźnie są ruchami bardziej zbliżonymi do ruchów wykonywanych w życiu codziennym.

Ćwiczenia miały charakter ćwiczeń wzmacniających z kontrolą położenia endoprotezy w panewce stawu z wykorzystaniem piłki Bobath i taśm Thera--Band. Pacjentka wykonywała ćwiczenia z pomocą fizjoterapeuty, a niektóre sekwencje ruchów powtarzała samodzielnie. Przez cały okres pobytu pacjentki w oddziale ćwiczenia wykonywali ci sami fizjoterapeuci 3-4 razy dziennie bez wywoływania doznań bólowych. Wykonywano:

• ruchy odwodzenia ramienia w płaszczyźnie łopatki z kciukiem zwróconym w dół


• ruchy zgięcia ramienia w niepełnym zakresie


• ruchy zgięcia i wyprostu w płaszczyźnie poprzecznej w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, w pozycjach izolowanych z użyciem piłki Bobath


• ruchy łopatki według wzorców ruchowych (PNF)


• ćwiczenia z oporem kończyny górnej przeciwnej. Wykorzystano wzorce ruchowe łopatki:
  • elewację przednią - depresję tylną
  
  
  • elewację tylną - depresją przednią. Najczęściej stosowano techniki:

1. trzymanie-rozluźnienie (hold-relax) w celu zniesienia ograniczenia ruchomości łopatki i zmniejszenia bólu
2. rytmiczne zapoczątkowanie ruchu (rhytmic ini-tiation) w celu ułatwienia rozpoczęcia ruchu, nauki prawidłowego ruchu i poprawy koordynacji i kontroli ruchu
3. kombinacje skurczów izotonicznych w celu poprawy intra i intermięśniowej koordynacji, czyli tzw. funkcjonalny trening ekscentrycznej kontroli ruchu
4. dynamiczna zwrotność ciągła w celu wyćwiczenia zmiany kierunku ruchu, zwiększenia zakresu ruchu oraz normalizacji napięcia mięśniowego. Wszystkie wzorce były wykonywane w pozycji leżenia na boku zdrowym.

Przy bardzo zniszczonych, zbliznowaciałych mięśniach, zrekonstruowana torebka stawowa zapewniała stabilizację stawu. Dążenie do zwiększania zakresu ruchów zbliżonych do fizjologicznych wartości było nieuzasadnione. Poprawa stanu funkcjonalnego pacjentki mogła nastąpić tylko dzięki ruchom i sile mięśni łopatki, z udziałem wszystkich stawów anatomicznych oraz połączeń czynnościowych.

Zwracano uwagę na pracę mięśni:

1. obniżających bark (m. podgrzebieniowy, m. pod-łopatkowy i m. obły mniejszy)

2. stabilizujących łopatkę (m. czworoboczny, m. zębaty przedni i mm. równoległoboczne: mniejszy i większy

3. synergistycznych dla ruchów w stawie barkowym (m. naramienny, m. piersiowy większy i m. najszerszy grzbietu).

Pacjentka po 28 dniach została wypisana do domu i zaleceniami wykonywania ćwiczeń według udzielonego instruktażu, w tym w środowisku wodnym. Dzięki właściwościom wody, głównie dzięki wyporowi wody, ćwiczenia wymagają mniejszej aktywacji w porównaniu z tymi samymi ćwiczeniami wykonywanymi pod działaniem siły ciężkości i są często stosowane w leczeniu zachowawczym i po leczeniu operacyjnym stawu barkowego. W dniu wypisu pacjentki z oddziału ruchy zgięcia i odwodzenia wynosiły po 30 stopni każdy. Był to ruch odbywający się z udziałem łopatki, lecz umożliwiający wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego.

W skali ADL Barthel uzyskano 16 pkt, a w skali VAS uzyskano ocenę 50%. Po sześciu miesiącach pacjentka została ponownie przyjęta na oddział celem kontynuacji i weryfikacji wcześniej rozpoczętej rehabilitacji. Wartości ką-towe i indeks ADL Barthel były takie same jak sześć miesięcy wcześniej. Natomiast w skali bólu VAS wynik wynosił 40%. Był to wynik dobry.

Kolejny okres ćwiczeń wg wcześniej założonych celów przyniósł poprawę ruchomości stawu barkowego (F 45-0-0, S 20-0-45) oraz poprawę w skali ADL Barthel o 3 pkt. Dalsza rehabilitacja wpłynęła na uzyskanie przez pacjentkę pełnej niezależność od otoczenia. Ból pozostał w granicy 40% w skali VAS.

Pacjentka kontynuuje ćwiczenia systematycznie w gabinecie/zakładzie fizjoterapii/rehabilitacji w miejscu zamieszkania oraz w warunkach domowych według otrzymanego instruktażu.

DYSKUSJA

Operacja endoprotezoplasyki stawu ramiennego jest operacją trudną, a wyniki często niesatysfakcjo-nują chorego. Uzyskanie zmniejszenia dolegliwości bólowych i poprawy sprawności funkcjonalnej koń-czyny jest dobrym pooperacyjnym wynikiem. Powikłania dotyczące samej endoprotezy, zakażenie mię-śniowo-szkieletowe, uszkodzenia nerwów, złamania, niestabilności, nieprawidłowy zrost, przykurcz torebki stawowej to częste powikłania po zabiegu całkowitej lub częściowej endoprotezoplastyki stawu ramiennego. Zadowalający wynik endoprotezoplastyki zależy od doświadczenia lekarza operującego oraz od dobrze dobranego programu rehabilitacji [3].

Chen i wsp. badali czynniki determinujące zadowolenie pacjentów z wyników operacji. Z badań wynika, że na zadowolenie wpływa wiek pacjenta, istniejące objawy i funkcja stawu [7].

Nasze badanie potwierdziły konieczność wyeliminowania bólu podczas ćwiczeń oraz wyeliminowanie ruchów zginania w płaszczyźnie strzałkowej podczas tzw. ćwiczeń samowspomaganych prowadzonych w jednej płaszczyźnie bez użycia "orczyka". "Orczyk" zapewnia ruch wielopłaszczyznowy uaktywniając mięsień naramienny bez konfliktu w przestrzeni podbarkowej.

Każda jednostka motoryczna wymaga indywidualnego doboru pozycji i sposobu wykonywania ćwiczeń. Badania elektromiograficzne wykonane przez Learego i Grossa wykazały, że podczas ćwiczeń stabilizujących łopatkę, w zamkniętym łańcuchu kinematycznym tzw. "pompek", silnie pracuje górna część mięśnia czworobocznego oraz mięsień zębaty przedni [8]. Hintermeister analizując w badaniu elektro-miograficznym ćwiczenie "wzruszanie ramionami" i "cios do przodu" wykazał, że ćwiczenia te aktywizują najliczniejszą grupę mięśni. Podczas ćwiczenia "wzruszanie ramionami" pracują mięśnie: podłopat-kowy, czworoboczny i najszerszy grzbietu, a także mniejszą pracę wykonują mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i zębaty przedni. Natomiast ćwiczenie "cios w przód" wysoko aktywizuje mięśnie: zębaty przedni, nadgrzebieniowy i naramienny, a także w mniejszym stopniu mięśnie: piersiowy większy i podgrzebieniowy [9,10].

Nasze obserwacje potwierdzają doniesienia innych autorów o ćwiczeniach prowadzonych w bez-bolesnym zakresie [11]. Ćwiczenia prowadzone pozabiegu operacyjnym z ustabilizowaniem odłamów drutami Kirschnera przy współistniejącym czynniku bólowym nie dały pozytywnego rezultatu i ramię pozostało ustawione w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej. Badania Stokdijaka i współ., potwierdzają istotny wpływ ruchu rotacji zewnętrznej na możliwość odtworzenia ruchu unoszenia ramienia w płaszczyź-nie czołowej [12]. Prawidłowa ocena wskazań do en-doprotezoplastyki, wnikliwa ocena aparatu mięśnio-wo-więzadłowego i postawienie realnego, możliwego do osiągnięcia celu terapii i indywidualnie dobrany program rehabilitacji są niezbędne dla osiągnięcia poprawy funkcji operowanego stawu [1,13]. W postawionych końcowych celach poprawa funkcjonalna stawu powinna być ważniejsza niż siła mięśni i fizjologiczny zakres ruchu w stawie [14,15].

WNIOSEK

Ćwiczenia po operacji częściowej endoprotezopla-styki stawu ramiennego powinny być ukierunkowane na odtworzenie układu stabilizującego, poprawę funkcjonalną kończyny górnej, a nie tylko na poprawę zakresów ruchu w stawie ramiennym.

PIŚMIENNICTWO

1. Romanowski L. Choroby Barków. [W:] W Dega: Ortopedia i rehabilitacja, PZWL: Warszawa, 2004.

2. Boehm TD, Wallace WA, Neumann L. Heterotopic ossification after primary shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Sug 2005; 14: 6-10.

3. Muldoon MP, Cofield RH. Complications of humeral head replacement for proximal humeral fractures. Instr Course Lect1 997; 46: 15-24.

4. Brown TD, Bigliani LU.: Complications with humeral head replacement. Orthop Clin North Am 2000; 31: 77-90.

5. Schmidt-Wiethoff R, Wolf P, Lehmann M, Habermeyer P. Physical activity after shoulder arthroplasty. Sportverletz Sportscha-den 2002; 16: 26-30.

6. Chen AL, Bain EB, Horan MP, Hawkins RJ. Determinants of patient satisfaction with outcome after shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Sug 2007; 16: 625-30.

7. Krepler P, Wanivenhaus AH, Wurnig C. Outcome assessment of hemiarthroplasty of the shoulder: a 5-year follow-up with 4 evaluation tools. Acta Orthop 2006; 77: 778-84.

9. Lear LJ, Gross MT. An electromyography analysis o the scapular stabilizing synergisis during a push-up progression. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 25: 245-252.

9. Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS. Fixation of proximal humeral fractures with the Polarus nail. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 7-10.

10. Kujawa J, Borzyński J, Fabiś J, Janiszewski M. Jak zapewnić choremu sukces po alloplastyce stawu ramienno-łopatkowego. Fizjoterapia Polska 2004; 4: 176-182.

11. Brown DD, Friedman RJ. Postoperative rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Orthop. Clin North Am 1998; 29: 537-47.

12. Stokdijk M, Eilers PH, Nagels J. External rotation in the glenohumeral joint during elevation of the arm. Clin Biomech 2003; 18: 296-302.

13. Gregory T, Hansen U, Emery RJ, Augereau B, Amis AA. Developments in shoulder arthroplasty. Proc Inst Mech Eng 2007; 221: 87-96.

14. Hintermeister RA, Lange GW, Schultheis JM, Bey MJ, Hawkins RJ. Electromyography activity and applied load during shoulder rehabilitation exercises using elastic resistance. Am J Sports Med 1998; 26: 210-220.

15. Krepler P, Wanivenhaus AH, Wurnig C. Outcome assessment of hemiarthroplasty of the shoulder a 5-year follow-up with 4 evaluation tools. Acta Orthop 2006; 77: 778-84.