• Drukuj
• Komentarze

Propedeutyka zarządzania w ochronie zdrowia w Polsce - stan na rok 2011 (cz. 8). Przepustki podczas hospitalizacji.

• Sławomir Tubek
• 22-08-2011 08:23

Porządkowanie systemu ochrony zdrowia powinno dotyczyć każdego jego segmentu - w tym także segmentu płatnika, w naszym przypadku - Narodowego Funduszu Zdrowia. Poniżej kilka uwag dotyczących przepustek podczas hospitalizacji, m.in. w kontekście systemu JGP w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Istotnym elementem do uregulowania na styku świadczeniodawca-płatnik jest obsługa pacjentów wymagających szybkiej diagnostyki, diagnostyki związanej z pomiarami całodobowymi określonych parametrów czy pacjentów wymagających wysokospecjalistycznych, powtarzanych procedur dostępnych w podmiotach prowadzących działalność leczniczą w zakresie stacjonarnej opieki medycznej. Mówiąc szerzej - pacjentów z pogranicza opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej.

Kilka definicji
Na początek, aby dalsza część była zrozumiała - kilka obowiązujących definicji z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 roku, stanowiących podstawę kontraktowania świadczeń przez NFZ:
1. Hospitalizacja – całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu lub zgonu;
2. Hospitalizacja planowa – całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym;
3. Leczenie jednego dnia – udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nie przekraczającym 24 godzin.

Należy wspomnieć również dwa kolejne, istotne zasady kontraktowania ww. świadczeń:
• Dany świadczeniodawca (podmiot prowadzący działalność medyczną) nie może jednocześnie kontraktować więcej niż jednego w ww. zakresów usług medycznych
• To, co może być osiągnięte w warunkach ambulatoryjnych, nie powinno być przedmiotem hospitalizacji.

I jeszcze o praktyce przepustek w ramach hospitalizacji: po pierwsze ich udzielanie jest sprawą wewnętrzną danej jednostki prowadzącej działalność medyczną; po drugie sformułowanie to nie jest definiowane dokumentach regulujących zasady kontraktowania hospitalizacji przez NFZ.

Teoretycznie pacjenci z takiego właśnie pogranicza mogą być przyjmowani w ramach:
• Hospitalizacji całodobowej (m.in. w tym z przepustkami)
• Hospitalizacji planowej (m.in. w tym z przepustkami)
• Leczenia jednego dnia
• Ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Płynna granica
Ponieważ, jak widać, definicje hospitalizacji nie są zbyt precyzyjne, a granica pomiędzy tym co ambulatoryjne, a tym stacjonarne – płynna – wykładnią podczas kontroli przeprowadzanych przez NFZ staje się arbitralna interpretacja tegoż NFZ – co prowadzi do sytuacji nie dość, że paradoksalnych, to jeszcze takich, które można podciągnąć pod tzw. nierówne traktowanie podmiotów, a tym samym sprzyjające nieuczciwej konkurencji (co w medycynie też istnieje!).

I teraz dwa przykłady:
1. Wykonanie kolonoskopii
2. Hospitalizacja z przepustkami obejmująca szereg badań diagnostycznych.

Ad. 1 Możliwości wykonania kolonoskopii:
a. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjne na skierowanie od lekarza rodzinnego – czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych.
b. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjne na skierowanie od lekarza AOS – czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych
c. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych – „leczenie jednego dnia” - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 – 32 pkt (x 51 zł).
d. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych – hospitalizacja planowa – czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 – 34 pkt (x 51 zł)
e. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych – hospitalizacja – czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 – 36 pkt (x 51 zł).
f. Aby urozmaicić problem punkty d i e można jeszcze skomplikować przepustką.

Najlepiej na kolonoskopii wychodzą ośrodki (szpitale) mające zakontraktowane leczenie jednego dnia – gdyż za to samo, co punktach a i b, otrzymują nieporównywanie większą refundację z NFZ (32 pkt x 51 zł) niż za badania wykonywane ambulatoryjnie.

Natomiast wykonanie tej samej procedury w ten sam sposób jak w punkcie c – przez ośrodki (szpitale) mające kontrakt z NFZ na hospitalizacje planowe i hospitalizacje –jest negowane przez NFZ (w sumie odpowiednio w wycenie tylko 2 i 4 punkty różnicy), bo według płatnika chory miał przebywać w szpitalu ponad 24 godziny. A jeśli nawet był ponad 24 godziny, ale w międzyczasie był na przepustce, to również jest to kwestionowane przez NFZ.

W praktyce, chory, który naprawdę wymaga wykonania badania w warunkach stacjonarnych (czyli musi leżeć ze wskazań medycznych) – przekracza limit czasowy do 3 dni i wtedy, w zależności od wyniku badania może być rozliczony – wg F36 za 48 pkt, F46 za 31 pkt lub F56 za 80 pkt.

Chyba więc najwyższy czas zrezygnować z formy wymienionej w punkcie c oraz – po przesunięciu środków do punktów a i b – zrefundować więcej badań za te same pieniądze.

Ad. 2 – możliwości wykonania szeregu badań diagnostycznych:
a. Ambulatoryjnie (POZ, AOS)
b. W ramach hospitalizacji.

W ramach punktu a – diagnostyka planowa obejmująca szereg badań diagnostycznych w naszych warunkach przeciąga się w czasie nawet do co najmniej kilku miesięcy. W przypadku punktu b – ta sama diagnostyka może być wykonana np. w ciągu tygodnia, szczególnie, jeśli pacjent jest jeszcze w dobrej kondycji ogólnej.

Uniknąć tułaczki
Co zrobić, aby pacjent, który jeszcze nie wymaga ciągłego leżenia w łóżku szpitalnym, ale już nie powinien miesiącami diagnostycznie tułać się ambulatoryjnie został szybko zdiagnozowany, a równocześnie nie blokował łóżka obłożnie chorym? Obecnie idealnym, z punktu widzenia szpitala, jest hospitalizacja z przepustkami.

Z punktu widzenia NFZ to rozwiązanie jest pisakiem w oku – no bo jak można płacić za kogoś, kto fizycznie nie leży stale na łóżku szpitalnym. Płatnik próbuje więc różnych metod obcięcia przysługującej refundacji za wykonane świadczenie hospitalizacji. No i karać za niewłaściwe rozliczanie. O ile szukanie drogi do mniejszej refundacji jest uzasadnione w tych przypadkach, to karanie już niekoniecznie. Tym bardziej, że szybka diagnostyka to szansa na wyleczenie i globalnie niższe koszty opieki zdrowotnej.

Może więc zaakceptować takie hospitalizacje, odliczając jedynie część osobodni lub spróbować znowu przenieść tę szybką diagnostykę do AOS (jak pokazano na przykładzie kolonoskopii)? Niektóre specjalności – jak endokrynologia czy dermatologia – z zasady potrzebowałby takich uregulowań w ramach swoich procedur diagnostycznych czy leczniczych, aby robiąc swoje nie być narażonym na posądzenia przez płatnika o nienależne wykazywanie świadczeń do rozliczeń.

Sławomir Tubek
kierownik Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Wojewódzkiego w Opolu

Czytaj więcej:    JGP |  rozliczanie świadczeń |  hospitalizacja