W sieci ubezpieczyciela, czyli rehabilitacja według zachodnich standardów

Towarzystwa ubezpieczeniowe chcą zyskać pewność, że płacą za faktyczny, a nie zawyżony koszt leczenia ofiar wypadków. Chcą też mieć wpływ na jakość rehabilitacji, tak, by ograniczyć konieczność wypłacania dożywotnich rent. W tym celu podejmują pierwsze próby otwierania własnych ośrodków i bezgotówkowego leczenia w ramach ofert ubezpieczenia OC.

Osoba poszkodowana w wypadku komunikacyjnym ma prawo do zwrotu kosztów leczenia lub rehabilitacji. Źródłem takiego rozliczenia jest polisa OC sprawcy wypadku.

Teoretycznie, poszkodowany może korzystać ze świadczeń udzielanych w ramach NFZ. Jednak w większości przypadków powypadkową rehabilitację trzeba podjąć możliwie jak najszybciej, co utrudniają odległe terminy wizyt i zabiegów, stąd większość pacjentów decyduje się na leczenie prywatne.

Coraz częściej ubezpieczyciele chcą mieć jednak pewność, że wydane przez poszkodowanego pieniądze oddają rzeczywisty, a nie zawyżony koszt leczenia. Ważny jest też nadzór nad jakością samej rehabilitacji, ponieważ zbyt niski poziom usług (np. niewystarczająco zaawansowany sprzęt) może powodować, że ubezpieczyciel będzie musiał pokryć nie tylko koszty leczenia, ale też dożywotnią rentę.

Ośrodki PZU
Dlatego te rozliczenia towarzystwa zaczynają brać w swoje ręce. W Polsce pierwszy program rehabilitacji bezgotówkowej wprowadziło w życie PZU SA.

Od dwóch lat, w ramach procesu likwidacji szkód osobowych z ubezpieczeń OC prowadzonego przez PZU, osoby poszkodowane mogą skorzystać z programu Bezpłatnej Rehabilitacji.

- Zainteresowanie oferowanymi w tym systemie usługami rehabilitacyjnymi stale wzrasta. Z tej przyczyny PZU koncentruje się na pozyskiwaniu nowych usługodawców w całym kraju - mówi portalowi rynekzdrowia.pl Julita Zielińska, dyr. ds. likwidacji szkód osobowych w PZU SA.  

Po fazie pilotażowej programu, w ub. roku lider krajowego rynku ubezpieczeń rozpisał przetarg na wybór kilkudziesięciu ośrodków rehabilitacyjnych, które w ramach stałej współpracy miały podjąć się rehabilitacji poszkodowanych w systemie bezgotówkowym, tj. rozliczając się bezpośrednio z ubezpieczycielem.

Zorganizowana w ten sposób przez PZU sieć liczy obecnie już ponad 20 placówek.  

- W każdym przypadku zawarcie umowy na usługi rehabilitacyjne było poprzedzone procesem sprawdzającym ich jakość. Tym samym ośrodki, z którymi prowadzona jest współpraca gwarantują realizację usług na odpowiednio wysokim poziomie - zapewnia Julita Zielińska.

Dodaje, że dzięki takiemu rozwiązaniu proces likwidacji szkód jest nowoczesny, "ponieważ odpowiada standardom świadczonym przez ubezpieczycieli funkcjonujących na rynku zachodnioeuropejskim".

Sprawdzone wzorce
Jak przekazuje w rozmowie z nami Witold Paweł Kalbarczyk, ekspert rynku ubezpieczeń i ochrony zdrowia, w wielu krajach towarzystwa ubezpieczeniowe podpisują umowy z ośrodkami organizującymi lub świadczącymi usługi rehabilitacyjne. W Europie po raz pierwszy działania tego rodzaju podjęto we Francji i Niemczech.

Za granicą inicjatywy tego rodzaju zyskują niekiedy wsparcie ze strony instytucji publicznych analogicznych do polskiego ZUS. Działalność ta realizowana jest przez wyspecjalizowane firmy.

- Te firmy już na bardzo wczesnym etapie leczenia powypadkowego zajmują się oceną potrzeb rehabilitacyjnych poszkodowanego i organizacją wszystkich usług. A te nie zawsze ograniczają się do samej tylko rehabilitacji. Mogą obejmować też np. opiekę nad dziećmi poszkodowanego, realizowaną w czasie trwania zabiegu rehabilitacyjnego, dowóz sprzętu rehabilitacyjnego i leków do domu oraz inne usługi assistance medycznego - wymienia Witold Paweł Kalbarczyk.  

Zwraca też uwagę, że taka forma współpracy jest korzystna dla firm medycznych, bowiem gwarantowany dopływ pacjentów wpływa na stabilizację finansową tych podmiotów. Jednym z nich jest NZOZ Centrum Rehabilitacyjne Serenity z Gdańska, który współpracuje z trzema towarzystwami ubezpieczeniowymi, m.in. z PZU.  

- Ze względu na sytuację ekonomiczną, w której ceny usług utrzymują się na stałym poziomie, ośrodki rehabilitacyjne są w stanie zarabiać raczej tylko na dużej liczbie klientów - potwierdza w wypowiedzi dla naszego portalu prezes zarządu spółki Serenity, Piotr Nalepa.

Codziennie ćwiczenia
Zauważa też, że obecnie ubezpieczyciele skłaniają się do współpracy z dużymi ośrodkami.

- Jednoosobowe gabinety oczywiście zawsze będą potrzebne, ponieważ oferują nieco inną, bliższą formę kontaktu z pacjentem. Ale czy jedna wizyta w tygodniu daje równie dobry rezultat co kilka? - pyta Piotr Nalepa. 

Przekonuje, iż sytuacja, w której poszkodowanego rehabilituje się intensywnie i w możliwie najnowocześniejszy sposób jest dla niego dużo bardziej korzystna niż np. dwuletnie poddawanie się ćwiczeniom, jeśli wziąć pod uwagę, że chory powinien jak najszybciej odzyskać zdrowie i wrócić do pracy.

I przytacza przypadek pacjenta, który po wielomiesięcznej, nieskutecznej rehabilitacji trafił do Serenity i już po tygodniu był zaskoczony osiągniętymi rezultatami. - Ale my rehabilitowaliśmy go każdego dnia, przez kilka godzin dziennie - zaznacza.

Jego zdaniem, jednym z powodów wdrażania nowej formy działalności przez coraz większą liczbę towarzystw jest również chęć zabezpieczenia się przed próbami wyłudzeń. W Polsce nadal jeszcze obowiązuje „domniemanie winy” poszkodowanego.

- Na zachodzie ten problem jest unormowany klarownymi przepisami i rozwiązaniami, do których dochodzono przez dziesiątki lat. Polskie firmy w tej chwili jeszcze się tego uczą, stąd pojawienie się u nas schematu, który od wielu lat funkcjonuje w innych krajach. Są to nadal pilotażowe programy, wdrażane raczej małymi krokami - dodaje Piotr Nalepa.

Prawnicy tego nie chcą?
Zdaniem Julity Zielińskiej, dla poszkodowanego skorzystanie z programu Bezpłatnej Rehabilitacji oznacza dostęp do wysokiej klasy usług rehabilitacyjnych w krótkim czasie od daty zgłoszenia szkody. W rezultacie powrót do zdrowia, przywrócenie sprawności oraz odzyskanie utraconej zdolności do pracy zawodowej jest możliwe szybciej.

Dodatkowym elementem, jak zapewnia PZU niosącym wygodę, a nie komplikacje,  jest brak konieczności rozliczenia kosztów, które następuje tu wyłącznie pomiędzy ubezpieczycielem, a ośrodkiem rehabilitacyjnym.

Piotr Nalepa wskazuje jednak, że nie zawsze wszystko idzie zgodnie z planem ubezpieczyciela. Poszkodowanego kieruje się do danego ośrodka, ale o tym czy tu pozostanie, czy też może będzie chciał leczyć się gdzie indziej, decyduje w znacznej mierze jego pełnomocnik.

- To problem sygnalizowany przez ubezpieczycieli: prawnicy namawiają poszkodowanych do realizowania rehabilitacji we własnym zakresie, ponieważ swoją prowizję naliczają od całości wypłaconych z polisy środków. Jeśli rehabilitacja jest bezgotówkowa, zysk pełnomocnika będzie niższy - zauważa prezes Serenity SA.

Przypomina zarazem, że w Polsce poszkodowany ma prawo wyboru lekarza czy rehabilitanta, zatem dość trudno go „zmusić”, by leczył się w danym ośrodku.

Dlatego ubezpieczyciele chcą naciskać na rozważenie zmian w prawie.

- Może warto pomyśleć tu na przykład o takiej zmianie prawa: jeśli po skierowaniu do danego ośrodka poszkodowany odmówiłby leczenia, otrzymałby tylko połowę kwoty wynikającej z polisy. Wówczas ośrodki rehabilitacyjne szybciej przywracałyby do zdrowia i do pracy większą liczbę poszkodowanych - proponuje Piotr Nalepa.

Koszty społeczne w dół
Aktywność kancelarii prawnych nie hamuje jednak wzrostu zainteresowania usługami rehabilitacji bezgotówkowej.

- W naszym kraju formuła tego typu działalności nadal się rodzi, jednak skala jest na pewno rosnąca. Z takiej formy rehabilitacji korzystają już co najmniej setki, o ile nie kilka tysięcy poszkodowanych rocznie - uważa Witold Paweł Kalbarczyk.

Dodaje, że podjęcie takiej współpracy to również kwesta sprawności decyzyjnej i biznesowej towarzystwa ubezpieczeniowego. Nie zawsze potrzebna jest ogólnokrajowa sieć ośrodków, niekiedy wystarczy jeden lub kilka, ale renomowanych i sprawnych organizacyjnie.

- Ważne przede wszystkim, że tego rodzaju działalność pozwala poszkodowanemu wrócić do pracy lub zmniejszyć stopień niepełnosprawności szybciej, dzięki czemu koszty społeczne skutków wypadków są zdecydowanie mniejsze. Jeśli towarzystwa zdecydują się dalej inwestować w taką działalność, będzie to jak najbardziej właściwy kierunek - podsumowuje Witold Paweł Kalbarczyk.

Podobał się artykuł? Podziel się!

IX EUROPEJSKI KONGRES GOSPODARCZY

10-12 maja 2017 • Katowice • Międzynarodowe Centrum Kongresowe i Spodek

comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH