Program lekowy w WZW B: jaką terapię stosować w pierwszej linii leczenia - dyskusja trwa

Wiele jest programów lekowych, ale chyba żaden nie wzbudza tak szerokiej i ożywionej dyskusji na temat skuteczności i efektywności terapii jak ten, dotyczący leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Specjaliści z Polskiej Grupy Ekspertów HBV podkreślają, że lamiwudyna, podawana większości chorych w ramach tego programu w pierwszej linii leczenia, po roku stosowania u około 30% pacjentów, a po 5 latach - w około 70% przypadków przestaje być skuteczna z powodu oporności HBV na ten lek. Co bardzo istotne, oporność będąca wynikiem powstawania mutacji wirusa B doprowadza do mniejszej skuteczności dalszego leczenia innymi analogami nukleoz(t)ydowymi np. entekawirem.

Według zapisów programu istotnym kryterium, które rozstrzyga o wyborze leczenia w pierwszej linii jest ujemny/dodatni wynik badania na obecność u pacjenta antygenu HBeAg. Jeżeli nie  można zastosować pegylowanego interferonu (iniekcje raz w tygodniu przez 48 tygodni), lub w razie jego nieskuteczności, u pacjentów HBeAg-ujemnych należy podać lamiwudynę (z grupy analogów, stosowanie doustnie). Natomiast do leczenia osób HBeAg-dodatnich, o ile nie można  podać interferonu, program wymienia analogi: adefowir, entekawir i tenofowir.

Opinia ekspertów
Takie zapisy programu wywołują kontrowersje wśród lekarzy specjalistów chorób zakaźnych. "Zgodnie z naszą opinią, popartą wiarygodnymi wynikami europejskich i amerykańskich badań  klinicznych, brak jest podstaw do rozdzielnego traktowania pacjentów w zależności od obecności  HBeAg. Nie ma podstaw do wskazywania lamiwudyny jako leku z wyboru, u pacjentów, u  których nie stosuje się interferonu. Skuteczność lamiwudyny jest mniejsza tak u chorych z obecnym, jak i z nieobecnym antygenem HBe w porównaniu  z entekawirem i tenofowirem" - informowali w lutym tego roku przypominając swoje zalecenia znani specjaliści z Polskiej Grupy Ekspertów HBV.

Powody pozostawienia wspomnianych standardów leczenia w modyfikowanym już zresztą programie - jak można sądzić - są ekonomiczne. Pytana o to rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia Agnieszka Gołąbek odpowiada nam, że warunki i zakres terapeutycznego programu zdrowotnego/lekowego zostały określone przez konsultanta krajowego, a leczenie lamiwudyną uzyskało pozytywną rekomendację prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych. Zapewnia też, że minister zdrowia dołożył wszelkich starań celem zapewnienia skuteczności i efektywności kosztowej leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B. Tyle rzecznik...

Jednak to właśnie ten program stała się powodem złożenia w listopadzie 2011 roku przez Fundację "Gwiazda Nadziei" doniesienia do prokuratury na minister zdrowia Ewę Kopacz. Podnoszony zarzut: wskazywanie do refundacji lamiwudyny, w sytuacji, gdy powoduje ona nieodwracalny proces mutacji wirusa B i czyni go opornym na dalsze leczenie.

Kryterium skuteczności
Dr hab. n. med. Andrzej Horban, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych tłumaczy, że uzasadnieniem pozostawienia lamiwudyny u pacjentów z ujemnym antygenem w pierwszej linii leczenia jest jej skuteczność oraz zmiana praktyki leczenia.

- Do niedawna - gdy nie znano innych leków - według wytycznych europejskich praktyka była taka, że za sukces terapeutyczny uznawano obniżenie wiremii o dwa logarytmy (stokrotnie). Pacjent mógł mieć nadal tysiące wirusów w mililitrze krwi. Zatem mówiliśmy o sukcesie terapeutycznym, choć utrzymywała się replikacja wirusa powodująca powstawanie oporności – mówi dr Andrzej Horban. Dodaje, że takie stosowanie lamiwudyny jest dzisiaj uznawane za nieprawidłowe. Należy dążyć do uzyskania supresji poniżej poziomu detekcji.

Jak podkreśla, nie jest już tak, że najpierw doprowadza się do oporności na lamiwudynę, a potem wdraża leczenie kolejnymi analogami. Ma temu zapobiegać dokładne monitorowanie poziomu wiremii pacjenta. Jeśli nie spada dostatecznie, szybko wprowadza się kolejny analog.

Według nowszych ustaleń, za pożądany poziom wiremii uznaje się liczbę poniżej 400 kopii HBV DNA w mililitrze surowicy krwi. Współczesne metody detekcji są już tak czułe, że wykrywają nawet 25 kopii wirusa. Problem polega na tym, że np. entekawir jest dużo mniej skuteczny, jeśli istnieje oporność na lamiwudynę. To akurat wiemy, ale nie wiemy, jak będą potem reagować na leczenie kolejnymi analogami pacjenci prowadzeni w oparciu o badania wykrywające replikacje wirusa na granicy detekcji.

- Trwają badania czy utrzymywanie na niskim poziomie wiremii jest wystarczające i co dalej zrobić z tym pacjentem, ponieważ liczba opcji terapeutycznych jest ograniczona - dodaje konsultant krajowy.

Dyskusja w toku
Zatem dyskusja, będąca wszak jednym ze sposobów porozumiewania się naukowców, pozostaje otwarta. Specjaliści z Polskiej Grupy Ekspertów HBV sugerują z kolei, że wobec dowodów naukowych jej dalsze rozwijanie nie jest celowe. – Mam pacjentów, u których prowadzona jest kilkuletnia terapia lamiwudyną i nie wygenerowali oni oporności, a lek u nich okazał się skuteczny. Dotyczy to jednakże nielicznych przypadków – maksymalnie 20-25% po 4 latach. Znając problem szybkiego rozwoju oporności na lamiwudynę europejska agencja oceny leków (EMA), jak i bogatsze kraje Europy zrezygnowały z lamiwudyny jako leku pierwszorzutowego - zauważa prof. Krzysztof Simon.

Tłumaczy: - Niezależnie od statusu w zakresie układu HBeAg/anty HBeAg należy włączać od początku leki nowoczesne o silnym działaniu przeciwwirusowym, bo w ten sposób zyskuje pacjent, a my nie naruszamy prawa farmaceutycznego.

Aktualne wskazania rejestracyjne nie przewidują podawania lamiwudyny w opisanych przypadkach jako leku w pierwszej linii leczenia.

Czy można spodziewać się, że program leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B będzie zmieniany w kierunku stopniowego ograniczania stosowania lamiwudyny?

- O to proszę pytać przede wszystkim w Ministerstwie Zdrowia - odpowiada nam dr Andrzej Horban. Zaznacza, że Polska nie jest krajem bogatym i koszty leczenia nowymi analogami w stosunku do lamiwudyny też z pewnością będą miały istotne znaczenia dla kolejnych decyzji podejmowanych w tej sprawie przez polityków zdrowotnych.

W minionym roku nastąpiła nieznaczna modyfikacja programu leczenia przewlekłego WZW B. - Nasza rekomendacja była zgodna z propozycją Ministerstwa Zdrowia do stopniowego ograniczania stosowania lamiwudyny - mówił wtedy portalowi rynekzdrowia.pl Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Ministerstwo rozważa negocjacje?
Jak się wydaje, ku kolejnym zmianom daleka droga. Agnieszka Gołąbek, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia informuje, że "w obecnie obowiązującym stanie prawnym jakiekolwiek zmiany w ww. programie lekowym muszą zostać poprzedzone procedurą złożenia wniosku przez podmiot odpowiedzialny, przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego, podmiot uprawniony do importu równoległego w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 200Ir.- Prawo farmaceutyczne, wytwórcę wyrobów medycznych, jego autoryzowanego przedstawiciela, dystrybutora albo importera, a także podmiot działający na rynku spożywczym w myśl art. 24 ust. 1 pktl ustawy z dnia 12 maja 2004 r o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz, 696, z późn, zm.)".

- Złożenie wniosku w powyższym zakresie pozwoli na przystąpienie do prac nad wnioskiem powołanej przez Ministra Zdrowia Komisji Ekonomicznej. W oparciu o kryteria zawarte w art. 19 ust. 2 ustawy Komisja będzie prowadzić negocjacje z podmiotem odpowiedzialnym, w wyniku których zostanie podjęta decyzja w trybie określonym ww. ustawą - konkluduje w odpowiedzi na nasze pytanie rzecznik ministerstwa.

O problemach związanych z leczeniem WZW B czytaj też w wrześniowym wydaniu magazynu Rynek Zdrowia oraz wkrótce szerzej w portalu rynekzdrowia.pl

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH